Transcript Aordiklapi krooniline puudulikkus.

AORDIKLAPI KROONILINE
PUUDULIKKUS. NÄIDUSTUSED JA
KRITEERIUMID KIRURGILISELE
RAVILE SUUNAMISEKS
SIRJE SULLING PERH
EHHOKARDIOGRAAFIA TÖÖGRUPI JA
EESTI KARDIOLOOGIDE SELTSI
ÜHISKOOSOLEK.
PÄRNU 21.MAI 2010
AORDIREGURGITATSIOON

AR võib olla põhjustatud primaarsest klappide haigusest
või/ja aordijuure seina haigusest

Puhta AR tõttu aordiklapi proteseerimise läbi teinud
haigete hulgas on aordijuure haiguse osakaal paari viimase
aastakümne jooksul pidevalt kasvanud

On tänapäeval kõige levinum etioloogia isoleeritud AR
haigetel
ETIOLOOGIA

AR tavalised põhjused
Idiopaatiline aordi dilatatsioon, kaasasündinud aordiklapi
anomaaliad (sagedasim bikuspiidne aordiklapp), kaltsinootiline
degeneratsioon, reuma, infektsioosne endokardiit,
hüpertooniatõbi, müksomatoosne degeneratsioon,
astsendeeruva aordi dissektsioon, Marfani sündroom.

Harvem esinevad põhjused
Aordiklapi traumaatiline kahjustus, anküloseeriv spondülartriit,
süfiliitiline aortiit, reumatoidartriit, osteogenesis imperfecta,
hiidrakuline aortiit, Ehlers-Danlos sündroom, Reiteri
sündroom, diskreetne subaortaalne stenoos, vatsakeste
vaheseina defekt aordiklapi ühe hõlma prolapsiga, anorektiliste
ravimite kasutamine.
AORDIJUURE DILATATSIOONI KORRAL

Võib kirurgilise ravi otsuse tegemisel klapipuudulikkus
olla vähem tähtis kui primaarne aordihaigus (Marfani s.,
hüpertooniast põhjustatud aordijuure krooniline
dilatatsioon, bikuspiidne aordiklapp)

Neil haigetel on oht aordi dissektsiooniks, mis sõltub
dilatatsiooni raskusest
AORDIJUURE HAIGUSEGA PATSIENDI
LOOMULIKKU KULGU...

On põhiliselt uuritud Marfani s. haigetel

Kõige tugevamad komplikatsioonide ennustajad on aordi
läbimõõt Valsalva siinuste tasandil ja perekondlik anamnees
(aordi dissektsioon, kardiaalne äkksurm)

Aordi aneurüsmi suuruse tõusuga suureneb dissektsiooni ja
ruptuuri oht (läbimõõdu juures >6cm on surma, ruptuuri ja
dissektsiooni sagedus 15,6% aastas)¹
Davies et al YEARLY RUPTURE OR DISSECTION RATES Ann Thorac Surg 2002;73:17-28

Väike osa põhjustest (infektsioosne endokardiit, aordi
dissektsioon, trauma) → äge raske AR → järsk katastrofaalne v.v.
täitumisrõhu tõus ja järsk südame väljutuse langus

Enamus kahjustustest põhjustab kroonilise AR → aeglane, hiiliva
kuluga v.v. dilatatsioon, pikk asümptomaatiline faas

Kroonilise kompenseeritud AR haige ega ka ta perekond sageli ei
oska aeglaselt süvenevat füüsilise koormustaluvuse langust
patoloogiliseks pidada

AR diagnoositakse muul põhjusel arsti poole pöördunud pt-l
kuuldud diastoolse kahina või röntgenpildil nähtud suurenenud
südamesiluetiga seoses
HAIGE KLIINILINE HINNANG

AR diagnoositakse tavaliselt diastoolse kahina, nihkunud
tiputõuke, laienenud pulsirõhu ja iseloomulike, laia
pulsirõhku peegeldavate perifeersete leidude alusel

Sageli kuuldav 3. südametoon, mis ei pruugi olla
südamepuudulikkuse, vaid mahuülekoormuse väljenduseks

Spetsiifiliseks leiuks raskele AR on Austin-Flinti kahin

Rö-thorax ja EKG (südame suurus, rütm, v.v. hüpertroofia
ja juhtehäired)
VÕTMETÄHTSUSEGA UURINGUKS AR
DIAGNOOSIMISEL JA HINDAMISEL ON
EHHOKARDIOGRAAFIA
On näidustatud:
 AR diagnoosimiseks ja raskusastme hindamiseks

AR põhjuse ja klapi morfoloogia hindamiseks, klapiplastika
teostamise võimalikkuse määramiseks

Aordi hindamiseks

Vasaku vatsakese mõõtmete, massi ja süstoolse funktsiooni
hindamiseks.
RASKE AR KVANTIFITSEERIMISEKS
SOOVITATAKSE KASUTADA

Värvi-Dopplerit (regurgitatsioonijoa ulatus või laius –
eelistatum)

Pidevlaine Dopplerit (AR voolu languskiirus, holodiastoolne
voolu reversioon alanevas aordis)
Need näitajad on mõjutatud üleneva aordi ja v.v.
täitumistingimustest ja venitatavusest

Kvantitatiivset Doppler-EHHOKG (jäävuse valem, PISA)
On vähem tundlikud täitumistingimustele
RASKE AR EHHOKG KRITEERIUMID
Raske regurgitatsiooni
spetsiifilised tunnused
• Tsentraalse regurgitatsioonijoa laius
≥65% LVOT laiusest
• Vena contracta >0.6 cm
Toetavad tunnused
• PHT <200 ms
• Holodiastoolne verevoolu reversioon
alanevas aordis
• Keskmine või raskem v.v. dilatatsioon
Kvantitatiivsed
parameetrid
Regurgitatsioonimaht
≥60 ml/löök
Regurgitatsioonifraktsioon
≥50%
Efektiivne regurgitatsioonisuudme pindala
≥0.30 cm²
AR HINDAMINE

Südame kateteriseerimist kasutatakse ainult piiratud juhtudel,
kui mitteinvasiivsete uuringute tulemused on mitteveenvad ja
vastuolulised

Klapi ja üleneva rinnaaordi anatoomia paremaks selgitamiseks
võib kasutada TÖE-d, eriti kui kaalutakse klappi säästvat
operatsiooni

Halva kvaliteediga EHHO uuringute korral võib AR raskuse ja
v.v. funktsiooni hindamiseks kasutada MRI

EHHO’l leitud laienenud aordi korral, eriti kui on bikuspiidne
klapp või Marfani sündroomiga pt, soovitatakse võimalusel
kasutada täiendavalt MRI või CT
AR LOOMULIK KULG
• Asümptomaatiline normaalse v.v. süstoolse funktsiooniga pt.
Sümptoomid ja/või v.v. düsfunktsioon
Asümptomaatiline v.v. düsfunktsioon
Äkksurm
<6% aastas
<3,5% aastas
<0,2% aastas
• Asümptomaatiline v.v. düsfunktsiooniga pt.
Sümtoomide teke
>25% aastas
• Sümptomaatiline patsient
Surevus
¹ Bonow et al ACC/AHA VHD Guidelines... Circulation. 2008;118:e523-e661
>10% aastas

V.v. düsfunktsioon on üheks kõige tähtsamaks AVR järgse
surevuse määrajaks, eriti kui on irreversiibelne ja ei parane
operatsiooniga.

V.v. düsfunktsioon on suurema tõenäosusega reversiibelne, kui
see avastatakse enne, kui v.v. muutub oluliselt dilateerunuks ja
enne oluliste sümptoomide arengut

Sümptomaatiliste v.v. düsfunktsiooniga haigete surevus on
>20%aastas

Oluline on kirurgilise ravi rakendamine enne, kui on tekkinud
irreversiibelsed muutused
V.V. SÜSTOOLNE DÜSFUNKTSIOON TEKIB
VÄIKSEMA DILATATSIOONI JUURES

Kauakestnud hüpertensiooni korral – rõhuga ülekoormatud
vatsakesel on vähenenud venitatavus ja limiteeritud potentsiaal
kambri mahu suurendamiseks

SIT haigetel – müokardi seinapinge tõus → müokardi isheemia
→ düsfunktsioon

Kaasuva mitraalstenoosi korral – v.v. ei dilateeru sama ulatuseni
kui puhta AR pt-l

Naistel kalduvad v.v. düsfunktsiooni sümptomid tekkima
väiksemate v.v. mõõtude juures kui meestel, kuid erinevus kaob,
kui korrigeerida mõõte keha pindala suhtes

Sümptoomide teke on näidustus kirurgiliseks raviks

Kui pt muutub sümptomaatiliseks, algab haiguskulu
kiire halvenemine

Võib tekkida äkksurm (tavaliselt olulise v.v.
dilatatsiooniga pt.-del)

Kirurgilise ravita pt. tavaliselt surevad 4a sees peale
stenokardia teket ja 2a sees peale südamepuudulikkuse
algust
EAKAD PATSIENDID

Eakatel pt-l on tavaliselt aordiklapi haiguse korral kombineeritud
stenoos ja puudulikkus

>75a pt-del arenevad v.v. düsfunktsiooni sümptomid väiksema v.v.
dilatatsiooni staadiumis, postop perioodis on neil v.v.
düsfunktsioon ja südamepuudulikkuse sümptoomid kestvamad,
elulemusnäitajad halvemad noorematega võrreldes

Paljudel kaasnab SIT

Kuna ravi eesmärk on parandada pigem elukvaliteeti kui
pikaealisust, on sümptomite väljendumus kõige tähtsamaks
kirurgilise ravi rakendamise otsustamisel

V.v. düsfunktsiooni tekke korral tuleks ka asümptomaatilistel
või kergelt sümptomaatilistel pt-l, kes on muidu terved, ja kelle
kirurgilise ravi risk on tasakaalus eeldatava seisundi
pikemaajalise paranemisega, kaaluda AVR
¹ Bonow et al ACC/AHA VHD Guidelines... Circulation. 2008;118:e523-e661
NORMAALSE V.V. VÄLJUTUSEGA KROONILISE
ASÜMPTOMAATILISE AR HAIGE LOOMULIK KULG
Kahe uurijategrupi andmed: Bonow ja kolleegid (sinine joon), Borer ja kolleegid (lilla joon). 25-30%
haigetel tekkisid asümptomaatiline v.v. düsfunktsioon ja surm enne sümptoomide teket
Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/[edited by] Douglas P. Zipes ...[et al.].-7th ed. 2005
KROONILISE AR HAIGETE ELULEMUS KIRURGILISE
RAVITA – SÜMPTOOMIDE OLULISUS PROGNOOSILE
NYHA I fn.kl. haigetel sama elulemus normaalse populatsiooni eakaaslastega
Dujardin KS, Enriques-Sarano M, Schaff HV, et al: Mortality and morbidity of aortic regurgitation in
clinical practice: A long term follow-up study. Circulation 99:1851, 1999.
AR HAIGETE JÄLGIMINE

Kerge kuni keskmise raskusega AR haige: regulaarne kliiniline
läbivaatus 1 kord aastas, EHHO üle 2 aasta

Raske AR ja normaalne v.v. funktsioon: uus kliiniline
läbivaatus 6 kuud peale esmast. Kui näitajad stabiilsed, edasi
kord aastas

Laienenud aordijuurega haigete, eriti Marfani sündroomiga või
bikuspiidse aordiklapiga haigete aordi uuring kord aastas. Kui
avastatakse dilatatsioon, siis tihedamini
KÕIGE TUGEVAMAD PREOPERATIIVSED
SÜDAMEPUUDULIKKUSE JA OP-I JÄRGSE
SURMA PREDIKTORID

Iga

Preoperatiivne funktsionaalne klass

Rahuoleku EF<50% või FS<25%

LVED >55 mm
KIRURGILISE RAVI NÄIDUSTUSED RASKE AR
KORRAL
Klass
Sümptomaatilised patsiendid (NYHA II, III, IV IB
klassi düspnoe või stenokardia)
Asümptomaatilised pt. (rahuoleku EF ≤50%)
IB
AKŠ, üleneva aordi või teise südameklapi kirurgia
korral
IC
Asümptomaatilised pt. (rahuoleku EF>50%,
raske vasaku vatsakese dilatatsioon):
EDD >70 mm
ESD >50 mm (või >25mm/m² BSA)*
IIaC
IIaC
*Tuleks arvestada ka pt. pikkust, järjestikuste mõõtmiste vahelist
muutust.
KIRURGILINE RAVI ON NÄIDUSTATUD ÜKSKÕIK
MIS RASKUSEGA AR KORRAL
kui esineb aordi algusosa haigus maksimaalse aordi
diameetriga:*
Klass
≥45 mm (Marfani sündroomiga pt)
IC
≥50 mm (bikuspiidse aordiklapiga pt)
IIaC
≥55 mm (muud pt.)
IIaC
*Otsuse tegemisel võtta arvesse üleneva aordi jt. aordi osade kuju ja
laiust. Aordiklapi kirurgilise ravi näidustuse korral võib läbimõõt olla
väiksem.

Kirjanduses on soovitatud AVR ja aordijuure
rekonstruktsiooni väiksema dilatatsiooni astme juures 4,5cm või kui dilatatsiooni kiirus on ≥0.5cm/aastas (seda
ainult suure kogemusega keskustes)¹

ACC/AHA juhised peavad bikuspiidse aordiklapi korral
näidustatuks aordijuure kirurgilise korrigeerimise või AA
asendamise kui nende Ø>5.0cm või dilatatsiooni kiirus
≥0.5cm/aastas

Kirurgilise ravi indikatsiooniks on soovitatud ka dilatatsiooni
suurust ≥2,5cm/m² ³
¹Ergin MA et al “Surgical treatment...” Ann Thorac Surg 1999;67:1834-9
² Bonow et al ACC/AHA VHD Guidelines... Circulation. 2008;118:e523-e661
³McDonald ML et al Reduced survival... J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1205-12

Väikesekasvulistel haigetel ja naistel soovitatakse aordi
läbimõõdu indekseerimist kehapinna suhtes

Aordi normi ülemine piir siinuste piirkonnas on 2,1cm/m²

Aort on patoloogiliselt dilateerunud, kui ületab seda piiri

Aneurüsmi diagnoositakse kui dilatatsioon on 50% üle
normi diameetri



Marfani sündroomiga haigetel soovitatakse kasutada
kohastatud nomogramme
Ennustatavat läbimõõtu siinuste tasemel saab arvutada
Romani ja kolleegide poolt antud regressioonivalemi abil:
Näiteks 18-40a keskmine siinuse läbimõõt (cm) =0,97 +
(1.12 x BSA [m²])
Samasugused valemid on ka laste ja >40a täiskasvanute jaoks
AORDIREGURGITATSIOONI KÄSITLUS. EUROOPA
KARDIOLOOGIAÜHINGU JUHENDID 2008
KIRURGILISE RAVI SUREMUS

Kirurgilise ravi surevus on madal – 1-3%
asümptomaatilistel isoleeritud AVR haigetel

Kombineeritud aordiklapi ja aordijuure operatsiooni
korral ning kaasuva AKŠ korral sümptomaatilistel
haigetel on surevus 3-7%
POSTOPERATIIVNE AR HAIGETE ELULEMUS
SÕLTUVALT PREOPERATIIVSETE SÜMPTOOMIDE
RASKUSEST JA LVEF-st
Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/[edited by] Douglas P. Zipes ...[et al.].-7th ed. 2005
Tänan tähelepanu eest!