Transcript Nội soi cầm máu

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ
TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Đ¹i c¬ng
C¸c th«ng tin kinh ®iÓn:
• Mü : 250-300 ngh×n ca nhËp viÖn mçi n¨m do
XHTH trªn cÊp tÝnh
• TÇn suÊt gÆp: 102/100.000 d©n, tØ lÖ t¨ng
gÊp 20-30 lÇn trong ®é tuæi >30 so víi díi 30
tuæi.
• XHTH trªn tù cÇm ë 70-85% BN
Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal
hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206
Đ¹i c¬ng
Tiªn lîng chung
• TØ lÖ tö vong chung: 2-15% (10%)
• 2-10% cÇn can thiÖp ngo¹i khoa cÊp cøu
• T/g n»m viÖn trung b×nh 4-7 ngµy
• PhÇn lín c¸c trêng hîp cã chØ ®Þnh cÇn
truyÒn m¸u
Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
Chẩn đoán
Loét tiêu hóa
Loét dạ dày tá tràng thủng
Viêm thực quản
Vỡ giãn tĩnh mạch
Rách Mallory Weiss
Dị dạng mạch máu
Các nguyên nhân hiếm
Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên
Tỉ lệ %
35–50
8–15
5–15
5–10
15
5
5
1
Dù kiÕn nguy c¬ bÞ XHTH t¸i ph¸t cÊp
Sau néi soi cÊp cøu ( Ph©n lo¹i cña Forrest)
1. æ loÐt ®ang ch¶y m¸u tiÕn triÓn
1a. M¸u phun thµnh tia
1b. RØ m¸u
2. æ loÐt kh«ng trong thêi gian ch¶y m¸u tiÕn triÓn
2a. Nh×n thÊy ®éng m¹ch ë ®¸y æ loÐt
2b. æ loÐt víi côc m¸u ®«ng trªn bÒ mÆt vÉn cßn mÇu ®á
2c. æ loÐt víi c¸c ®èm mÇu ®á hay xanh xÉm hay côc m¸u ®«ng
®en
3. æ loÐt víi nÒn s¹ch
H×nh ¶nh néi soi theo Forrest
Forrest Ia
Forrest Ib
Forrest IIa
Forrest IIb
Forrest IIc
Forrest III
Các yếu tố tiên lượng: Nội soi
% bệnh nhân tái xuất huyết
Xuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi
Ia = phun / phụt
Ib = rỉ
Forrest
80%
IIb
60%
IIa
55%
43%
40%
22%
20%
5%
10%
0%
đáy sạch
chấm phẳng
cục máu
bám dính
mạch máu
không
xuất huyết
Laine, Peterson, N Engl J Med 1994,
đang
xuất huyết
KhuyÕn c¸o xö trÝ XHTH trªn
Héi khoa häc tiªu hãa ViÖt Nam
Hồi sức trong điều trị XHTH
• Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và
tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động.
• Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở
bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh
mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay
đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được
đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
• Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN
(nhất là các BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch):
Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút
• Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.
Nội soi cầm máu
Mục đích của cầm máu qua nội soi
• Giúp cầm máu nhanh
• Giảm nhu cầu truyền máu
• Ngăn ngừa biến chứng do shock
Thời gian thực hiện cầm máu
qua nội soi
• Tốt nhất: trong 24h đầu vì
– Giúp giảm xuất huyết tái phát
– Giảm nhu cầu phẫu thuật
– Giảm thời gian nằm viện
2 loại nội soi cầm máu
• Nội soi khẩn cấp (< 2h)
– Từ phòng cấp cứu  phòng Nội soi
– Ưu tiên tiến hành trước khi nhập viện
• Nội soi sớm ( <24h)
–
–
–
–
–
Bệnh nhân đã được hồi sức tốt
Kinh nghiệm điều trị đã có
Rối loạn đông máu đã được điều chỉnh
Đã bù được máu
Các bệnh đi kèm đã được xác định (Nhồi máu
cơ tim, ..v.v.)
CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI
• “ Endoscopic therapy” bao gåm:
 CÇm m¸u b»ng ®Çu ®èt nhiÖt( Thermal
coagulation)
Heater Probe
Bicap Probe
Gold Probe
CÇm m¸u b»ng tiªm t¹i chç (Injection therapy): Cån
tuyÖt ®èi (98%); Adrenalin 1:10 000); chÊt g©y x¬ (vd
ethanolamine, polidocanol…); tiªm níc muèi u tr¬ng
(saline injection)
CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI
Fibrin Glue
Endoclips (hemoclips)
Argon plasma coagulation, Laser Therapy
 KÕt hîp c¸c ph¬ng ph¸p
ĐIỀU TRỊ NỘI SOI KẾT HỢP
+
Chích xơ
Sau đó dùng
Nhiệt
Kẹp một mạch máu nhìn thấy được / rỉ máu
C¶i thiÖn tiªn lîng cho BN XHTH
Vai trß cña néi soi cÇm m¸u cÊp cøu
Tuy nhiªn: cã tíi 10-20% bÖnh
nh©n ch¶y m¸u t¸i ph¸t sau néi
soi can thiÖp cÇm m¸u lÇn
®Çu thµnh c«ng
Khuyến nghị 16
Trong các trường hợp tái xuất
huyết, nói chung nên thử điều trị
nội soi lại lần 2, (I A)
A: 100%
Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI
Bleeding Consensus
Conference Group*
VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ
AXÍT TRONG CẦM MÁU
Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
– Nội soi cầm máu có thể làm giảm nhưng không loại trừ
được hoàn toàn nguy cơ chảy máu tái phát.67,68
– Người ta đã chứng minh được pH trong dạ dày có liên
quan chặt chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu
đông trong chảy máu do loét dạ dày tá tràng.
• HCl :
+ Làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm giảm
kết tập tiểu cầu tại các ổ loét đang chảy máu.
+ Làm tăng phân hủy cục máu đông do nó hoạt
hóa pepsinogen dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục
máu đông.
Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không
đáng kể do vậy khả năng tái xuất huyết giảm.
pH >6 vaø söï keát tập tieåu caàu
Keát tập tieåu caàu
(%)
ADP
• Acid ly giaûi tieâu caàu ñaõ keát tập
• pH> 6 giaûm ly giaûi tieåu caàu
0
pH=6.0
Ly giaûi tieåu caàu=77%
20
40
Đệm pH
60
pH=6.4
Ly giaûi tieåu caàu =16%
80
100
pH=7.3
Ly giaûi tieåu caàu =0%
0
1
2
Thôøi gian (phuùt)
3
4
5
22
Green FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.
Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axít
• Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl
nhằm nâng
pH > 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm
nguy cơ xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật và
giảm chi phí điều trị.
• Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI được coi là
có hiệu quả nhất đặc biệt là các PPI thế hệ mới.
Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch
• Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong
72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày
trong 28 ngày tiếp theo.
• Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có tại Việt nam:
– Esomeprazole
– Omeprazole
– Pantoprazole
• Ghi chú: Hiện nay chỉ mới có esomeprazole IV (Nexium IV) là
PPI dạng tiêm truyền được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho
chỉ định điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC.
Khuyến nghị
20
Tiêm bolus tĩnh mạch rồi sau đó truyền liên
tục tĩnh mạch PPI có hiệu quả làm giảm tái
xuất huyết ở bệnh nhân đã được điều trị
nội soi thành công (I A)
A: 100%
Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI
Bleeding Consensus
Conference Group*
Thuốc kháng thụ thể H2
Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng
thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính. Tuy
nhiên, trong trường hợp các bệnh viện tại Việt Nam không
có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2
vẫn có thể sử dụng:
- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.
- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày.
Hoặc 50mg tiêm TM sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong72 giờ.
Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa
Ngày nay với sự hiểu biết sâu rộng về loét dạ dày –tá tràng, chỉ
điều trị phẫu thuật trong XHTH do loét dạ dày tá tràng khi nội
soi cầm máu thất bại mà không có khả năng nút mạch. Mục tiêu
của phẫu thuật cấp cứu ngày nay không nhằm điều trị tiệt căn ổ
loét mà chỉ nhằm cầm máu.
Chỉ định mổ cấp cứu:
- Điều trị nội soi lần 1 thất bại.
- Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần 2 thất bại
- Nguy cơ thủng
- Những nơi không có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại.
Tóm tắt khuyến cáo điều trị XHTH trên
Nôn máu/ỉa phân đen
(XHTHcao)
Xuất huyết nhẹ
-Theo dõi thêm ở khoa phòng
-Nội soi chọn lọc
-Xuất viện sớm
Xuất huyết nặng
Hồi sức tích cực tại một đơn
vị chăm sóc đặc biệt
Nội soi
Có nguy cơ tái xuất huyết
cao (Forrest IA, IB & IIA IIB)
Điều trị nội soi cầm máu
Điều trị PPI tĩnh mạch liều cao
Cầm máu thành công
Ổn định
Cân nhắc diệt trừ H.pylori
Có nguy cơ tái xuất huyết
thấp (Forrest IIC & III)
Theo dõi thêm ở khoa phòng
Điều trị PPI đường uống
Cầm máu thất bại
Tái xuất huyết
Nút mạch hoặc Phẫu
thuật
Lặp lại nội soi cầm máu
Thành công
Thất bại
Cân nhắc
diệt trừ
H.pylori
Khuyến caùo xöû trí XHTH treân
Hoäi khoa hoïc tieâu hoùa Vieät Nam
Ghi chu’: Esomeprazole
(Nexium IV) laø PPI duy
nhaát ñöôïc bộ y tế chấp
thuận chaáp thuaän ñeå
ñieàu trò phoøng ngöøa taùi
xuaát huyeát hiện giờ
Điều trị bằng đường
tĩnh mach
Bolus 80mg trong
0.5h + 8mg/h trong
71.5h
Điều trị bằng
đường uống
40mg/ngày trong
28 ngày