XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Nguyễn Đăng Sảng, Bs. Cao cấp Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống nhất

NỘI DUNG 1.

2.

3.

4.

5.

Tóm tắt nội dung chính Dịch tễ học.

Xử trí cấp cứu XHTH.

Phòng ngừa xuất huyết tái phát.

Phòng ngừa khi chưa xuất huyết.

TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH (1)

•

BN xơ bị dãn TMTQ lớn

– Nguy cơ XHTH 25 -35%.

– Nguy cơ tử vong: 30 -50%.

– Tử vong phụ thuộc: •

Tình trạng bệnh, độ nặng XH.

Tóm tắt nội dung chính (2) Thuốc chẹn thụ thể bêta

Thuốc đầu tiên có tác dụng phòng ngừa.

Chống chỉ định: Dãn TMTQ lớn, Không dung nạp thuốc.

Nên thắt TMTQ ( ligason).

Tóm tắt nội dung chính (3)

• Xử trí XH cấp tính

: – Điều trị nội soi: chích xơ, thắt vòng cao su.

– Thuốc sotostatin, ocstreotide, vapreotide, telipressin, vasopressin – Kết hợp nitroglycerin.

– Kết hợp ĐT nội soi với thuốc tốt hơn 1 phương pháp.

Tóm tắt nội dung chính (4)

•

Điều trị phòng ngừa nội soi: – Thắt vòng cao su.

– Được chọn phòng ngừa tái phát XH.

Tóm tắt nội dung chính (5) • • • Thuốc điều trị duy trì – Chẹn thụ thể beta ( propanonol) – Có tác dụng phòng ngừa tái phát XH.

Kết hợp ĐT nội soi với thuốc chẹn thụ thể beta – Thuận lợi phòng ngừa tái phát XH ở BN nguy cơ cao.

Khi thất bại điều trị – Đặt stent hệ thống cửa (TIPS) – Phẫu thuật nối cửa chủ, ghép gan.

DỊCH TỄ HỌC

1.

XHTH ở BN xơ gan 50% xơ gan do rượu bị dãn TMTQ trong 2 năm.

70 80% bị dãn TMTQ trong 10 năm.

Dịch tễ học (2) • TM thực quản dãn to 25 30% bị XH.

• Khả năng cứu sống Ở lần đầu tùy thuộc thái độ xử trí.

Nguy cơ tái phát XHTH 65 -70% trong 6 tháng.

Dịch tễ học (3) • Tử vong Gần 1/3 bn tử vong do xơ gan.

Tử vong 30% -50% tùy thuộc lâm sàng.

• Phòng ngừa tái phát Xử trí ngay lần đấu bị XH cấp tính.

NGUY CƠ XHTH LẦN ĐẦU • • • • TM thực quản dãn to.

Dấu son, điểm chảy máu, dãn TM nhỏ trên TM lớn.

Xơ gan mất bù,cổ chướng.

Nghiện rượu nặng ở BN bệnh gan do rượu.

XỬ TRÍ CẤP CỨU XHTH (1)

•

XỬ TRÍ BAN ĐẦU (1)

1.

Cứu sống ngay

: – Duy trì đường truyền TM máu và dịch truyền.

– Đặt sond DD, theo dõi XH, – Rửa DD trước nội soi.

– Huyết tương tươi.

– Truyền máu, ổn định huyết động học.

Xử trí cấp cứu XHTH (2)

•

Cứu sống ngay

– Bảo vệ đường thở Với BN nặng hoặc hôn mê gan.

– Kháng sinh để giảm nguy cơ nhiễm trùng:

•

Cấy máu trước,

•

Chọc dò cổ chướng, xét nghiệm.

– Octreotid cho ngay trước nội soi.

Xử trí cấp cứu XHTH (3)

• •

Xử trí ban đầu (3)

2.Nội soi cấp cứu

– Chỉ tiến hành khi đủ máu truuyền.

– Tiến hành ngay khi dã cứu sống BN.

– Nội soi để xác định vị trí, mức độ dãn TMTQ.

Xử trí XHTH cấp cứu (4)

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

•

Chích xơ và thắt vòng cao su.

– Có lợi trong xứ trí XHTH cấp tính – Thắt vòng cao su thành công 80% - 90%, ít biến chứng.

Xử trí XHTH cấp cứu (5)

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI

• •

Chích xơ: – Thuốc sodiumtetradecyl sulfat, sodium morrhuate, ethanolarmine.

– Biến chứng 10 -20%, tử vong 2%.

– Biến chứng thường gặp nhất : loét nặng chảy máu.

– Biến chứng thủng TQ, viêm trung thất, biến chứng phổi.

– Biến chứng lâu dài: khó nuốt do hẹp TQ.

Kết hợp thuốc với ĐT nội soi – Cải thiện tốt ĐT nội soi

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC (1) 1.Thuận lợi dùng thuốc

– Ở phòng cấp cứu, trên đường đến BV.

– Giảm áp xuất tĩnh mạch cửa.

– Dùng thuốc trước nội soi để dễ quan sát vì ít XH cấp tính.

– Có lợi điều trị nguồn gốc tăng áp lực TM cửa.

2.Các thuốc gốm có:

vasopressin, nitroglycerin, somatostatin, octreotide,vapreotide, terlipressin.

*

Điều trỊ bằng thuốc (2 ) Vasopressin

Kiểm soát XH 50% bn.

Tác dụng phụ: NMCT, TMT.

Tái phát XH 45%bn.

Truyền TM 0,1-0,4 U/phút.

Điều trị bằng thuốc (3) • •

Kết hợp vasopressin (VASO) với nitroglycerin

– Kiểm soát XH tốt hơn chỉ dùng vasopressin.

– Nitroglycerin giảm tác dụng phụ vasopressin.

Somatostatin

– Truyền TM khởi đầu 250-500microg, – tiếp theo 250-500microg/g – Kiểm soát XH 60-80% bn – Ít tác dụng phụ.

Điều trị bằng thuốc (4) • •

Octreotide

– Thời gian bán hủy dài hơn somatostatin.

– Kiểm soát XH tốt hơn vaso,terlipressin.

– Khởi đầu truyền tm 25-50 microg.

– Tiếp tục truyền 25-50 microg/giờ, 5 ngày.

Terlipressin

– Thời gian bán hủy dài hơn VSO.

– Tác dụng hơn, ít tác dụng phụ hơn VASO.

Kết hợp ĐT nội soi với thuốc

•

Kết quả kết hợp nội soi với thuốc(octreotide

) – Tốt hơn 1 phương pháp – Ít tái phát XH cấp tính (5 ngày đầu).

– Giảm yêu cầu truyền máu.

– Nhưng không cải thiện tỉ lệ sống còn.

XỬ TRÍ BẰNG SOND BLACKER-MORE

• • • • • •

Dùng sond có giá trị tạm thời Khi dùng thuốc, ĐT nội soi thất bại.

Trước khi quyết định xử trí cấp cứu.

Cần bơm bóng DD trước để tránh biến chứng.

Biến chứng: hít dịch, bị ngạt thở.

Không nên giữ bóng >24 giờ – Vì nguy cơ hoại tử thực quản.

XỬ TRÍ KHI DÙNG THUỐC THẤT BẠI

1.

2.

3.

4.

Nối cửa chủ trong gan (TIPS) Thành công của TIPS 90 95% bn, giảm tỷ lệ tử vong ngay.

Biến chứng TIPS XH tái phát, hôn mê gan.

Phẫu thuật nối cửa chủ Tiến hành sớm (12 giờ chẩn đoán) Kết quả tốt nhưng không chấp nhận rộng rãi.

PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT

• • • • •

Nội soi điều trị Dùng thuốc.

Kết hợp nội soi và thuốc.

TIPS.

Xử trí khi dùng thuốc thất bại.

Nội soi điều trị (1)

1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL) Thay thế chích xơ.

Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng.

Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ.

2.Kết hợp thắt TM với chích xơ Không tốt hơn chích xơ riêng biệt.

Nội soi điều trị (2)

3.Thắt vòng cao su nhiều đợt Hàng tuần hoặc theo hẹn Cho đến khi diệt hết tĩnh mạch dãn.

Kết hợp ĐT nội soi với thuốc làm giảm nguy cơ tái phát dãn TMTQ.

ĐiỀU TRị BẰNG THUỐC (1)

•

1.Thụ thể beta không chọn lọc (1)

– Giảm nguy cơ tái phát XH,tử vong.

– Propanonol khởi đầu 40 mg, 3 lần – sau đó 40-400mg/ngày.

– Nadonol khởi đầu 40 mg, 4 lần, sau đó 40 160 mg/ ngày.

ĐiỀU TRị BẰNG THUỐC (2)

•

1.Thụ thể beta không chọn lọc

– Timonol khởi đầu 10 mg, 4 lần, sau đó 5 mg 4 lần -40 mg/ngày.

– Isosorbide 5- mononitrate 20 mg, 3 lần, sau đó 20 mg, 3 lần, -20mg, 4 lần ngày.

Chỉ định dùng thụ thể beta

• • • •

Chức năng gan còn tốt (Child A,B).

Có thể dùng thuốc.

Không có chống chỉ định – (suy tim,B. phổi mạn tính nặng).

Ngưng thụ thể beta – khi nhịp tim giảm 25% _Nhịp tim 55 l/ p hoặc có tác dụng phụ.

Chỉ định dùng thụ thể beta (2) • •

Giảm XH tái phát khi – –

Giảm áp xuất TM gan <12mmHg.

Giảm ít nhất 20% áp xuất TM gan.

Nếu thụ thể beta không kết quả –

Thêm nitrate tác dụng dài.

–

Nếu có chống cđ hoặc tác dụng phụ nặng :

• •

Điều trị bằng nitrate tác dụng dài Tuy nhiên ít tác dụng

Kết hợp nội soi ĐT với thuốc

• •

Chích xơ phối hợp thụ thể beta –

Tác dụng hơn 1 phương pháp

.

Thắt vòng cao su phối hợp thụ thể beta.

–

Tốt hơn chỉ thắt vòng cao su

– –

Được ưa dùng hơn Để phòng ngừa tái phát XH.

TIPS ( nối shunt của chủ trong gan) • • •

Mặc dù nhiều NC TIPS tốt hơn chích xơ TIPS gây hôn mê gan nhiều hơn.

TIPS nên áp dụng khi – Điều trị thuốc thất bại – Cần chọn lựa kỹ, vd đợi ghép gan.

Xử trí khi dùng thuốc thất bại (1)

• •

Tác dụng của TIPS.

– –

Giảm áp xuất TM cửa Thực hiện khi dùng thuốc thất bại

.

Với BN ít nguy cơ (Child A) –

Phẫu thuật nối cửa chủ còn áp dụng.

–

BN xơ gan không do rượu:

•

Nối TM lách thận với hệ thống cửa để giảm hôn mê gan.

Xử trí khi dùng thuốc thất bại (2) •

Chỉ định ghép gan – Xem xét BN xơ gan giai đoạn cuối.

– Chọn BN theo tình trạng lâm sàng, dịch tễ.

PHÒNG NGỪA XHTH DO VỠ TMTQ • 1.

2.

Thuốc điều trị (1)

Thực quản dãn to, chưa XH.

Nội soi trước ở BN xơ gan.

Thụ thể beta giảm nguycơ XH 40%.

Được chọn đầu tiên.

Thụ thể beta

- Propanonol, nadonol, timolol Dùng cho BN không chống chỉ định (COPD, SUY TIM )

Thuốc điều trị phòng ngừa (2)

1.

2.

Nếu không dung nạp thụ thể beta Không có thuốc đơn trị liệu Nên dừng thụ thể beta, nếu Giảm nhịp tim 25%, nhịp 55 lần/phút.

Tăng tác dụng phụ.

Nội soi điều trị

• • •

Thắt vòng cao su thành công – So với propanolol.

Chích xơ không thuận lợi – Vì tử vong cao.

Thắt vòng cao su + thuốc – Có thể thuận lợi.

Phẫu thuật

• •

Không chỉ định phẫu thuật phòng ngừa XH.

– Vì tăng hôn mê gan, suy gan.

Ghép gan – cần xác định tình trạng lâm sàng.

– với dãn TM thực quản không chỉ định ghép gan.

-------------------------------------------------------------