Transcript 護理部在職教育病歷完整性主講：林易螢時間

護理部在職教育
病歷完整性
主講：林易螢
時間：101年8月1日 0800
急診病歷
 主訴
 生命徵象
 急診紀錄：由照顧者代訴，病患為何種
原因至本院求治
 護士簽名欄
 Admitted to 何床？
 急診order處理
 急診檢驗報告單黏貼
長期及臨時醫囑
 處理醫囑：紅筆打全勾，註記時間並簽
名 (時間及簽名不要重疊)
 抗生素每次療程為七天，請用鉛筆註記
使用起迄日及時間
 若醫囑有開立天數，到期後則自動DC
 Tel order先用鉛筆寫上，蓋上醫師印章，
並盡快請醫師補醫囑
 夜班複核章請蓋在左側
抗生素處方簽
 第一線抗生素不需填寫：
Flagyl、SABS、Ketoconazole、Anti-TB、
Baktar、Ampicillin、Amoxil、Penicillin、
Oxacillin、U-save、Cleocin、Erythromycin
Minocin、Neomycin、GM、Negacide
 抗生素若有提前DC，需標示停用日期
體 溫 表
 Data、Hospital day 請用黑線標示
 40℃以上用紅筆註明： Admitted、
trans to、AAD、MBD、Expired
 40℃以上用藍筆註明：抗生素使用方式
及天數
 非常規記錄時間，病患生命徵象有異常
時，須特別紀錄
 請自行標示頁數
APACHE Ⅱ疾病嚴重程度計分表
 平均動脈壓：DBP+1/3（SBP-DBP）
 氧氣計分方式：
FiO2 ≧ 50％ 代入公式 713＊FiO-PaO2-PaCO2
試算：O2 10L/min ， PaO2：65，PaCO2：54
O2 1L＝FiO2 4％ ，大氣內含FiO2 21％
10＊4＝ 40＋21＝61％
713*0.61－65－54＝315.93
 GCS：15 - 病患GCS分數
 每7天複評ㄧ次
檢 驗 單Ⅰ
 血液檢驗報告單：黏貼項目包括 CBC/DC
data、血型
 生化檢驗報告：黏貼項目包括 BUN、Cr、
GOT、GPT、TP、Albumin、Na、K、
Cl、TG、Cholesterol
 尿液檢驗報告：黏貼Urinalysis、spgr.
data
檢 驗 單Ⅱ
 血液氣體分析報告：ABG data
 細菌檢驗報告：所有細菌培養
data、AFS
 牛皮紙：黏貼所有放射科報告
（首頁正面需黏貼加護病房通知書、背面需黏貼
住院許可證、轉床單、出院通知書）
 特殊檢驗報告：以上未歸類到之報
告單
成人身體評估表
 每班填寫ㄧ次，依照個人評估狀況
如實紀錄
 評估結果如無適合選項，請選擇其
他欄，並自行註明
護 理 記 錄
 護理交班卡
 護理計畫
 護理紀錄
 傷口紀錄表
 Vital sign ＆ I/O record
 給藥及治療紀錄單
護 理 病 歷
 主訴
 生命徵象
 過去病史
 急診及住院護士欄
 家族樹
 出院既要及護理指導
跌倒高危險群評估表
 病患GCS 小於8分則不列入評估對象
 每7天複評ㄧ次
 總分大於10則需下護理問題『跌倒
高危險群』
問 題 討 論
 醫囑間是否需要空格？
 臨時醫囑具時效性，超過24小時未
執行，醫囑是否要DC