Transcript 投影片 1 - 台灣社區醫院協會

健仁醫院 Jiannren hospital
Care for Companion, Customer and Community
關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
護理照護活動紀錄
主講者：謝美慧 主任
日 期：2006/04/19
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護理部
Comfort, Profession, Rationale (舒適、專業、理性) for 3C
健仁醫院 Jiannren hospital
Care for Companion, Customer and Community
關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
大綱
護理照護活動紀錄說明
護理照護活動紀錄書寫要點
如何開始寫 (How to start？)
護理表單書寫範本介紹
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Care for Companion, Customer and Community
關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
護理照護活動紀錄說明
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關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
護理照護活動紀錄說明
目的
落實護理過程（評估、計畫、措施及評值）執
行之完整性。
建立護理共同語言 (nursing language)。
持續及完整性照護。
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關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
護理照護活動紀錄說明（續）
紀錄方式
系統性紀錄法：護理病歷、生命徵象紀錄單、藥物與
治療紀錄單、手術護理紀錄單、手術前護理紀錄單、
手術後即刻護理紀錄單等。
敘述性紀錄法：根據要記載事項之發生時間，先後次
序來紀錄，至少每班紀錄一次，如護理紀錄單。
病人問題及主訴（含主、客觀資料）、用藥及治療
生命徵象、記要及護理措施（含計畫及評值內容）。
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護理照護活動紀錄說明（續）
紀錄要點及內容
依病人個別需要，制訂護理照護活動，並完整
紀錄護理過程（評估、計畫、措施及評值）。
訂定護理計畫，病人及家屬有知悉及陳述願望
與意見的權利。
執行護理過程應具安全性。
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如何開始寫 (How to start？)
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評估
關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
計畫及措施
內容包含，病人生理、
由評估中，確立問題
心理及社會等層面。
及護理診斷 (NANDA)，
能依病人需要適時調
含主觀及客觀資料。
整，具個別性。
評值
能由病人情況，實際
評值「護理措施」之
成效，護理措施至少
60﹪有評值成效 。
1、資料來源：病歷、
紀錄於護理紀錄單之
紀錄於護理紀錄單之
病人、家屬或主要照顧
「記要及護理措施」。
「記要及護理措施」。
者、其他醫療人員、檢
查報告、文獻查證等。
護理問題及衛生教
書寫參考
2、使用技巧：溝通及
育一覽表：病患或
1、疾病與護理診斷
會談、觀察及身體檢查。
主要照護者之評值
之參考。
3、護理評估表：護理
（當班執行、下一班
2、護理診斷與護理
病歷中之入院摘要、加
需完成評值）。
計畫及措施。
護病房身體評估表。
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護理紀錄書寫要點
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護理紀錄書寫要點
依護理活動
依病患主訴或問題
紀錄內容說明
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護理紀錄書寫要點
入院、出院
轉入轉出、轉至他院
送接侵入性檢查
特殊治療
臨時醫囑
特殊病況變化或急救
手術前後
留一口氣、死亡
每班例行紀錄
呼吸喘
疼痛：頭痛、腹痛、傷口痛
發燒
腹瀉或黑便
嘔吐、噁心
咳嗽
睡眠障礙
壓瘡
約束
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護理表單書寫範本
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護理表單書寫範本
護理病歷
護理交班卡
生命徵象紀錄單
護理問題及衛生教育
一覽表
約束指引、資料表、
探視表
手術前護理紀錄
術後即刻護理紀錄
藥物與治療紀錄單
護理紀錄單
跌倒
壓瘡評估單、翻身單
手術室病人辨識
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關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
急救車
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關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
急救車管理
護理用品管理。
急救儀器管理。
教育訓練。
查核作業。
範例
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關心我們的夥伴、照顧我們的病患、守護我們的社區
再次叮嚀
護理紀錄→護理語言。
完整的護理過程呈現〈評估、計畫、措施
及評值〉。
字跡工整及清楚。
時間點〈年、月、日、時間〉完整及詳實。
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謝謝聆聽
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