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Diagnostic biologique des
hépatites virales B et C au cours
des hémopathies malignes
Dr O. BAHRI
Institut Pasteur de Tunis
10èmes Journées Nationales d’Hématologie – Nov 2009
Introduction
• Hépatites virales B et C – hémopathie maligne
– Réactivations fréquentes (VHB+++)
– Contamination virale possible par autres modes de
transmission
• Fréquence+++ des formes sévères
• Evolution rapide de l’infection
 Importance du dépistage et diagnostic précoce
 Nécessité d’un traitement antiviral
• Piège diagnostique pour certaines formes
atypiques
Fréquence de l’infection par VHB et
VHC chez les cas d’hémopathies
malignes
• Fréquence élevée de l’infection par VHB et VHC
• Variabilité en fonction de l’endémicité virale
Chen et al. Ann. Hematol; 2007
Fréquence de l’infection par VHB et
VHC chez les cas d’hémopathies
malignes
Takai et al. Eur. J Hematol; 2005. 74: 158 – 165
Fréquence de l’infection par VHB et
VHC chez les cas
d’hémopathies malignes
Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009
Type de
pathologie
Nbre
Sexe
Age
(moyen)
AgHBs
(+)
N
AgHBs
(+)
%
AntiVHC
N
AntiVHC
%
Leucémie
aiguë
74
55/19
2 – 64
(11a4m)
6
-
5
-
Lymphome
17
12/5
13 – 64
(37ans)
0
-
1
-
91
67/24
2 – 64
(29ans)
6
6.5%
6
6.5%
Total
Fréquence de l’infection par VHB et
VHC chez les cas
d’hémopathies malignes
Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009
• Fréquence de l’infection à VHC plus
fréquente en cas d’hémopathie maligne
• Antécédents de transfusion chez 4 cas sur
6 positifs en anti-VHC
VHB et hémopathies
malignes
• Risque de réactivation du VHB = 20 à 60%
en cas d’AgHBs (+)
• Définition d’une réactivation du VHB:
– Apparition de l’ADN viral au niveau sérique
– Augmentation de la charge virale d’au moins
1log
– Augmentation des transaminases sur 2
prélèvements de suite (> 3 fois)
Liang R. Blood; 2009, 113: 3147 – 3153
VHB et hémopathies malignes
Lalazar et al. British J. Haematology; 2007, 136: 699 – 712
VHB et hémopathies
malignes
Facteurs de risque de la réactivation du VHB
1- Type d’hémopathie maligne
Réactivation du VHB
> 40% des cas
Lalazar et al. British J. Haematology; 2007, 136: 699 – 712
VHB et hémopathies malignes
Facteurs de risque de la réactivation du VHB
2- Type de traitement utilisé
Risque élevé en cas de traitement par:
- Corticostéroïdes
73% vs 38% (Cheng et al. Hepatology 2003)
- Anthracyclines
(Hsu et al. Antican Res 2004)
- Anti-CD20
39% (Aksoy et al. Leuk Lymphoma 2007)
- Anti- CD52
(Elter et al. Ann Hematol 2009)
Réactivation VHB possible 16sem après début CT [4-36sem]
VHB et hémopathies malignes
Facteurs de risque de la réactivation du VHB
3- Autres facteurs de risque
Risque élevé en cas de:
- Charge virale élevée avant chimiothérapie
(> 105copies/ml)
- Profil AgHBe (+)
- Sexe masculin
- Age jeune
VHC et hémopathies
malignes
Réactivation du VHC possible (< VHB)
de 4% à 20% selon les études
Dizdar et al. Eur J. Haematol; 2008, 80: 381 – 385
VHC et hémopathies malignes
Mécanisme de la réactivation du VHC
– 2 à 4 sem après arrêt de la chimiothérapie
– Mécanisme peu connu
• Réplication virale élevée sous chimiothérapie?
• Nombre élevé d’hépatocytes infectés?
VHC et hémopathies
malignes
Facteurs de risque de la réactivation du VHC
– Traitement à base d’anti-CD20
– Corticostéroïdes
– Co-infection VHC/VHB
– Hépatite active avant début du traitement
Didzar et al. Eur J. Haematol; 2008, 80: 381 – 385
Diagnostic de l’hépatite
virale B
Le virus de l’hépatite B (VHB)
AgHBs
AgHBc
AgHBe
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HBe
- AgHBs
- IgG anti-HBc
- IgM anti-HBc
- Anti-HBs
- AgHBe
- Anti-HBe
- ADN viral
 Infection en cours
 Contact avec le VHB
 Hépatite aiguë
(+ si réactivation virale)
 Guérison de l’infection
(vaccination)
 Réplication virale
(en cas de virus sauvage!!!)
 Arrêt de la réplication virale
 Réplication virale
Cinétique des marqueurs en cas
d’Hépatite B aigue avec guérison
Incubation
Infection aigue
précoce
(Guérison
4-12 sem.
2-12 sem.
Guérison 12-24
sem.)
24-48 sem.)
Symptômes
AgHBe
ADN VHB
anti-HBe
Total anti-HBc
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
AgHBs
8
12
16
20
24
28
32
36
Délai après contamination (semaines)
52
100
CDC
Cinétique des marqueurs en cas
d’Hépatite B chronique
Incubation
4-12 sem.
Aigue
(6 mois)
Chronique
(années)
AgHBe
anti-HBe
AND-VHB
AgHBs
Ac anti-HBc Totaux
IgM anti-HBc
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36
52
Délai après contamination ( Semaines )
Années
CDC
PORTAGE INACTIF
HEPATITE CHRONIQUE
A VIRUS SAUVAGE
- Transaminases normales
- Transaminases élevées
- AgHBs (+) > 6mois
- AgHBs (+) > 6mois
- AgHBe (-) – Anti-HBe (+)
- AgHBe (+) – Anti-HBe (-)
- ADN < 104 copies/ml
- ADN ≥ 105 copies/ml
HEPATITE CHRONIQUE
A MUTANT PRECORE
- Transaminases fluctuantes
- AgHBs (+) > 6mois
- AgHBe (-) – Anti-HBe (+)
- ADN ≥ 104 copies/ml
VHB et hémopathies malignes
Démarche Biologique à suivre
Dépistage d’une infection par le VHB avant toute
chimiothérapie
AgHBs, Anti-HBc, Anti-HBs
Objectifs:
- Vérifier le statut sérologique du patient vis-à-vis du VHB
- Dépister les cas AgHBs (+)
 Surveillance + traitement antiviral
- Dépister une Hépatite B occulte
VHB et hémopathies malignes
Dépistage de l’hépatite B occulte
• Infection chronique avec présence d’ADN viral
mais AgHBs non détectable
• Présence du VHB au niveau du:
– Foie (ADN viral intégré ou sous forme super-enroulée)
– Cellules mononuclées sanguines
Hépatite B occulte et hémopathies
malignes
• Fréquence de l’infection variable (6 – 18%)
• Risque de réactivation virale variable (3 – 7%)
Chen et al. Ann. Hematol; 2007
VHB et hémopathies malignes
Dépistage de l’hépatite B occulte
Profils sérologiques les plus fréquents
AgHBs (-)
AgHBs (-)
Anti-HBc (+)
Anti-HBc (+)
Anti-HBs (-)
Anti-HBs (+)
• Infect occulte avec profil séro-négatif possible
VHB et hémopathies malignes
Démarche Biologique à suivre
Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie
AgHBs (-)
Anti-HBc (+)
Anti-HBs (+)
 ADN viral par PCR
ADN (+)  Patient à surveiller
Hépatite B guérie
Hépatite B occulte
VHB et hémopathies malignes
Démarche Biologique à suivre
Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie
AgHBs (-)
Anti-HBc (+)
Anti-HBs (-)
- Fausse positivité ELISA?
- Hépatite B guérie avec anti-HBs non détectable?
- Hépatite B occulte?
VHB et hémopathies malignes
Démarche Biologique à suivre
Dépistage de l’infection par VHB avant toute chimiothérapie
- Fausse positivité ELISA
 Re-tester anti-HBc
AgHBs (-)
Anti-HBc (+)
Anti-HBs (-)
- Hépatite B occulte
 ADN viral par PCR
- Hépatite B guérie, antiHBs (-)

Une dose de vaccin + antiHBs (2-4sem)
Fréquence de l’infection par VHB
et VHC chez les cas
d’hémopathies malignes
Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009
4.5%
6.5%
33%
39.5%
16.5%
AgHBs (+)
AgHbs(-)/Anti-HBc (+)/Anti-Hbs(+)
AgHBs(-)/Anti-HBc(+)/Anti-HBs(-)
AgHBs(-)/Anti/Hbc(-)/Anti-HBs (+)
AgHBs(-)/Anti-HBc(-)/Anti-HBs(-)
Fréquence de l’infection par VHB et
VHC chez les cas
d’hémopathies malignes
Etude Tunisienne – de Février à Octobre 2009
• PCR nichées dans 2 régions du génome
viral (gène S et/ou gène C)
• Sur 49 prélèvements testés, 6 positifs par
PCR dans gène X (12%)
 A confirmer par PCR en temps réel
 Surveillance de ces patients
Diagnostic de l’hépatite
virale C
Le virus de l’hépatite C (VHC)
Enveloppe
Glycoprotéines
Marqueurs utilisés
pour le diagnostic
Capside
Protéine C
- Anti-VHC
- ARN viral
- Antigène de capside
Génome
ARN (+)
Profil sérologique d’une hépatite C
aiguë résolutive
antiHCV
Symptômes +/-
Titre
HCV RNA
HCV Core Ag
ALAT
Normal
0
1
2
3
Mois
4
5
6
Temps post-exposition
1
2
3
4
Années
Profil sérologique d’une hépatite C
progressant vers la chronicité
antiHCV
Symptômes +/-
Titre
HCV RNA
HCV Core Ag
ALAT
Normal
0
1
2
3
Mois
4
5
6
1
2
3
4
Années
Temps post-exposition
VHC et hémopathies malignes
Dépistage et suivi biologique de l’hépatite C
Recherche des Anti-VHC
Anti-VHC (+)
Anti-VHC (-)
PCR VHC pour
prise en charge
et traitement
PCR VHC surtout si
forte suspicion
Conclusion
• Importance du dépistage des infections
par le VHB et le VHC avant tout traitement
• Dépistage surtout par une sérologie
complète
• Recours aux techniques moléculaires les
plus sensibles pour le diagnostic et le suivi
des hépatites virales