Transcript ffb_2012_Steinschaler-Doerfl-Boehmig-2012

Transplant-Vorbereitung
Georg Böhmig
Abt. für Nephrologie und Dialyse
Univ. Klinik für Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Steinschaler Dörfl - 2012
Patients Surviving (%)
Standard dose
High dose
Patients Surviving (%)
Mo. of Follow-up
Low flux
High flux
Mo. of Follow-up
Eknoyan et al, NEJM, 347: 2010-2019, 2002
Mortalitätsrisiko Nierentransplantation
Wolfe et al, NEJM, 1999
23,275 Empfänger eines ersten Nierentransplantats
Vergleichsgruppe: 46,164 gelistete Dialysepatienten
Tx-Zentrum Wien
% Tx-Überleben (nicht zensiert)
1,536 Transplantationen (1999-2007)
100
LD verwandt (N=125)
80
LD nicht-verwandt (N=74)
60
DD (N=1337)
40
20
0
0
1
2
3
4
Jahre
5
6
7
8
Eurotransplant, Annual Report 2010
Tx-Zentrum Wien
500
Tx-Aktivität
Leichenspende
Lebendspende
Patientenzahl
200
150
Lebend-Tx: 13-30%
100
300
200
100
50
0
Warteliste
400
Patientenzahl
250
24
24
25
29
21
31
37
27
29
23
0
Mittlere Wartezeit (ab Dialysebeginn)
4
Leichen-Tx
Jahre
3
Alle Tx
Lebendspende-Tx fördern!
Präemptive Tx fördern!
2
Lebend-Tx
1
0
Wien
Hauptziele einer Transplantation
Steigerung der Lebensqualität
Erreichen einer Lebenserwartung,
welche zumindest der an der
Dialyse entspricht
European Best Practice Guidelines, NDT, 2000
Wartezeit und Tx-Überleben
Meier-Kriesche HU, KI 2000
USRDS 1988-1997, 71.103 erwachsene Ersttransplantierte
Die Evaluation soll bei chronischem
Nierenversagen ab einer Kreatinin-Clearance von
20 ml/min erfolgen
1) Lebendspende
Bereits bei einer Kreatinin-Clearance von 20ml/min muß geklärt sein, ob eine
Lebendspende möglich ist.
Falls keine medizinischen Gründe - wie z.B. eine evtl. erforderliche Nephrektomie dagegen sprechen, sollten Transplantationen mit Lebenspende grundsätzlich
präemptiv durchgeführt werden.
2) Eurotransplant-Meldung
Gemäß Eurotransplant ist eine Meldung potentieller Empfänger bereits vor
Dialysebeginn möglich. Auch wenn Wartezeit-Punkte erst ab Dialysebeginn
gesammelt werden (die anderen Punkte, z.B. HLA-Mismatch oder Zentrumsbilanz,
gelten aber bereits ab Meldung), kann daher der Fall eintreten, dass ein Patient ein
ausgezeichnetes Organ bereits vor Dialysebeginn bekommt.
Mit Abschluss der Untersuchungen bitten wir um Übermittlung der Meldungsmappe
an das Transplant-Sekretariat (auch bevor ein Herzkatheter oder andere
notwendige Kontrastmitteluntersuchungen, die erst mit Dialysebeginn
möglich sind, durchgeführt wurden).
Transplant Konferenz, Wien, Juni 2004
Informieren, Informieren, Infomieren…
und das bereits im CKD-Stadium IV
z.B.
„CKD IV Programm“ an der
Nephrol. Ambulanz 6J, AKH
Strukturierte und effiziente Evaluation
Innovative Strategien
zur Erweiterung des Pools
Leg die Meßlatte nicht zu hoch!
Dialysepatienten haben per se eine ungünstige Prognose
Optimal
Suffizient
Zentrumspolitik Kontraindikationen
Ramos EL et al, Transplantation 1994; 57: 490-97
Number of Transplants
Evaluation
►
Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung
(z.B. Wiener Zentrum)
►
Guidelines für Spenderevaluation
(z.B. Amsterdam Forum Guidelines*)
►
Guidelines für Empfängerevaluation
(z.B. Österreichische Guidelines**)
►
Primärliteratur!
*Amsterdam Forum, Transplantation, 2005, 79:S53
**Biesenbach et al., NephroScript, 2007, Nr.3: 6
Tx-Zentrum Wien
Spender
1
2
Empfänger
EmpfängerZentrum
Erste Info & Aufklärung
(Risiken/Vorteile)
EmpfängerZentrum
Anamnese & Status
„Kleines“ Labor
Harn-Stix/Sediment, 24h-Harn
24-h-RR-Monitoring
NTX-Büro
Cr-EDTA-GFR
Serologie (CX, Luminex, ABO)
Eingehende Aufklärung
Psychologie
3
Komplette
Evaluation
Freigabe
ev. ad Warteliste
OK
4
5
EmpfängerZentrum
NTX-Büro
Tx-Chirurgie
Morphologie/Funktion - Niere
Detailliertes Screening
(Viro, Herz, Lunge, Uro, Gyn, etc.)
Einverständnis; Chir. Begutachtung (OP-Technik?)
Freigabe und Terminisierung der OP
SOP, Cchecklisten; NTX-Büro, AKH Wien
Prä-Transplant Ambulanz
„Death in the first year after kidney transplantation:
implications for patients on the transplant waiting list“
23,546 erwachsene Empfänger eines ersten Nierentransplantats (USRDS) 1995 bis 1997
Kardiale Todesursachen
Infektionserkrankungen
Cerebrovaskuläre Komplikationen
Blutungskomplikationen
Malignom
27%
21%
4%
3%
5%
Mehrere Ursachen
11%
Unbekannte Todesursache
33%
Gill JS and Pereira BJ., Transplantation 2003, 75(1):113-7.
Koronarangiographie
Sensitivity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values of SPECT, DSE, and RS as
Predictors of Cardiac Events* in Renal Transplant Candidates.
Evaluation Method
Sensitivity Specificity
PPV
NPV
SPECT transient defect
25
80
18
86
SPECT fixed defect
50
67
21
88
SPECT transient or fixed defect
63
58
21
90
DSE
31
75
18
86
RS
76
56
23
93
86
65
30
96
CA
*The assumed prevalence of cardiac events is 15%
DSE-Dobutamine StressEcho, RS–clinical risk stratification, CA–Coronary Angiography
De Lima JJ et al., Hypertension. 2003 Sep;42(3):263-8
Nierentransplantatempfänger mit Malignom
Rekurrenzrisiko nach Wartezeit
Tx <2 Jahre
53%
Tx 2-5 Jahre
34%
Tx >5 Jahre
13%
Penn, 1997
Nierentransplantatempfänger mit Malignom
Empfohlene Wartezeit zwischen
TU-Therapie und Tx (European Best Practice Guidelines)
A . Weniger als 2 Jahre
Inzidentielles NCC
In situ Karzinome
Kleine fokale Tumoren
Low-grade Blasen-Ca
Basaliom
B . 2 Jahre
Die meisten Malignome, außer A und C
C . Mehr als 2 Jahre
Melanom
Brustkrebs
Colorektale Tumoren
Uterus-Karzinom (nicht in-situ)
Penn, 1997
Anruf Tx-Koordinator
Ankündigung eines Spenders
Empfängereckdaten (Fax!)
Check „rote Mappe“
Check immunologischer Eckdaten
Tel.-Empfängerzentrum
wenn aktuelle Befunde oK: Einberufung
Info ad Tx-Koordinator, wenn Empfänger einberufen
Besprechung des Zeitplans!
Kalium?: Dialyse ja vs nein
Immunadsorption bei Hochsensibilisierten
Internistische Freigabe
Inklusion in eine Studie?
Crossmatch negativ?
HF Katheter, Immunsuppression, Brief abschliessen
OP-Gruppe/Koordinator informieren
ETKAS – Five year experience
Five allocation factors
1.
2.
3.
4.
5.
Results
HLA-MM
0 MM: 22%, 5+6 MM: <3%
MM-Probability
%long-waiting patients transplanted 21%
Waiting time
%long-waiting patients transplanted 21%
Distance (ischemic factor)
61% locally
National net kidney balance
-10 to +10 kidneys/year
Pediatric patients:
Special bonus waiting time
Double HLA-MM points
18% increase of the number of
children transplanted
Independent:
Acceptable Mismatch Program (AMM)
ESP program (HLA-MM independent)
Persijn et al, 2002, Transpl Proc
Kalte Ischämiezeit
je kürzer desto besser!
Eine lange Ischämiezeit fördert auch
immunologische Abstoßungsprozesse!
Internistische Freigabe
Immunologische Freigabe
„Zytotoxisches“ Crossmatch
Komplement
SERUM
HLA-Antikörper
Zytolyse
Farbstoff
Terasaki & McClelland, Nature, 1964, 204:998
Klinische Bedeutung
eines positiven CDC-XM
57 vorsensibilisierte Nierentransplantat-Empfänger
XM positiv
(N=30)
XM negativ
(N=27)
Sofortiger Tx-Verlust
80%
14.8%
Tx-Verlust >3Mo
3.3%
25.9%
Outcome
Patel et al., NEJM, 1969
Wiener Protokoll (seit 1999)
Peri-transplant IA bei sensibilisierten CDC-XM+
Empfängern eines Leichennieren-Transplantats
1x prä-Tx IA
Tx nur bei XM Konversion nach
6L Plasma-Behandlung
IA
NTX
Angebot
Post-Tx IA
Prävention eines AK-Rebound
IA (Protein A)
Alle 1-3 Tage
ALS/a-IL-2R AK
CyA/Tacrolimus + MMF + Steroide
NTX
Lorenz et al., Transplantation, 2005
% für Tod zensiertes Tx-Überleben
68 Patienten, 1999 - 2008
100
80
60
P=0.92
40
CDCXM+ DSA+
CDCXM- DSA+
CDCXM- DSA-
20
n = 68
0
51
46
40
1
2
3
37
31
4
5
Jahre
25
19
10
6
7
8
ABO
Potenzieller Spender
Empfänger
O
O
✔
A
✔
B
✔
AB
✔
A
B
AB
✔
✔
✔
✔
✔
Tx-Zentrum Wien
Wartezeit auf DD-Tx (ab 2007)
Warteliste - Blutgruppenverteilung
AB (1-2%)
100
B (7-17%)
AB
1.8
%Patienten
80
60
O (41-51%)
2.9
O
40
20
B
A (34-47%)
4.1
A
3.5
0
0
1
2
Jahre
3
4
5
ABO-inkompatible Transplantation (Freiburg)
Wilpert, Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 3778
Kidney-Paired-Donation
A
ABO-inkompatibel
0
B
ABO-inkompatibel
Altruistischer
Spender
A
Crossmatch-negativ
ABO-kompatibel
B
Crossmatch-positiv
0
A
Crossmatch-positiv
Inkompatibles
Paar
Inkompatibles
Paar
Inkompatibles
Paar
Spender
Spender
Spender
Empfänger
Empfänger
Empfänger
A
Empfänger auf
Warteliste
Montgomery, Am J Transplant, 2010, 10:449
Roodnat et al., Am J Transplant, 2010, 10:821
Ferrari et al., Am J Transplant, in press
60 Lives, 30 Kidneys, All Linked
February 18, 2012
Kidney-paired-donation (KPD) und virtuelles XM
Western Australian PKD (national registry)
Computer Programm - Erfassung von 2-way und 3-way-Ketten
Testlauf (DSA MFI <2000) für 32 inkompatible Paare
8,843 Kombinationen: 17 Paare im Top Rank
Ferrari et al, Am J Transplant, in press
BG- und/oder HLA-inkompatible Paare (Jänner 2011)
Patient
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Zentrum Empfänger Spender 1 Spender 2
Wien
O
A
Wien
B
AB
Wien
B
O
Wien
B
A
Wien
A
O
Wien
A
A
Wien
AB
B
A
Wien
A
A
Wien
O
A
Wien
B
O
Linz
O
O
Wien
A
A
-
Luminex-DSA
±
FCXM
±
CDC-XM
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit!