Transcript Olavsgaard-2014-BiPAP-Behandling-Ahmd-Rizwan

BPAP Behandling
Ahmd Rizwan Sadiq
Overlege Lungemedisinsk avd
Akershus Universitetssykehus
BPAP behandling
• Introduksjon, litt om historie og resprasjons
fysiologi
• Bruk av BPAP i akutte tilstander
• Bruk av BPAP i kroniske tilstander
• Effekt av BPAP behandling
• Bivirkninger
• Oppsummering
Bilevel positive airway pressure
•
•
•
•
•
•
Overtrykksventilasjon =
Non-Invasiv Ventilation = NIV
CPAP
BPAP, BiPAP, VPAP, (Respirator)
BiPAP : en type fra Respironic
BIPAP : en type fraDrager Medical Company
Det respiratoriske systemet
Lunger
Respiratorisk pump
Lunge svikt
Ventilatorisk svikt
• PaO2
• PaO2
• PaCO2 N/
• PaCO2
Oxygen
behandling
Mekanisk
ventilasjon
Kort om NIV historie
• 1700 tallet: bellow-type devices for respirasjons assitanse
• 1800 tallet: Negativ-trykk tank type ventilator
prototype av Dalziel -1832,
. 1900 tallet: Drinker-Shaw- 1928 iron lung
Emerson – 1931 , endret iron lung device
for polio pasienter , standard ventilator til 1950 tallet.
. Deretter positiv trykk devices, først via tracheostomi
Fra 1980 tallet stadig mer bruk for søvnapne pasienter og
deretter pasienter med nevromuskulære sykdomer
Poncho wrap ventilator is shown, displaying plastic "cage"
that fits over the chest within the wrap. Negative pressure
generator (Thompson maxivent) powers the ventilator.
Mekanisk ventilasjon
invasiv
noninvasiv
Fordeler og Ulemper av
NIV/invasiv ventilasjon
NIV
• Fysiologisk gunstigere
• Opprettholder normal svelg
og talefunksjon
• Krever mindre stell, bedre
pasient autonomi
• Foretrkkes av pasient
• Ubehag med maske
(trykksår, lekkasje,uttøring
av slimhinner)
• Krever adekvat
svelgfunksjon
Invasiv
• Tryggere ventilasjon
• Effektiv sekretmobilisering
• Kan beskytte mot
aspirasjon.
•
•
•
•
•
•
Stimulere slimproduksjon
Skade av trachea
Infeksjonsrisiko
Krever sug, fukter etc
Ressurskrevende – stell
Kan påvirke talefunksjonen
NIV - Behandlingmetoder
Trykk ”styrt”
Pressure
Support
Ventilation
Bi-level
Positive
Airway
Pressure devices
Volum ”styrt”
“ MASKEBEHANDLING ”
CPAP
T
R
Y
K
K
5 cm H2O = CPAP
EKSPIRASJON
BiPAP
T
R
Y
K
K
INSP
respirasjonsfaser
6 cm H2O = TRYKKSTØTTE
IPAP =11 cm H2O
EPAP ( “ CPAP ” )
= 5 cm H2O
EKSPIRASJON
INSP
respirasjonsfaser
Bruk av BPAP i akutte tilstander
• Akutt respirasjonssvikt
- Hypoxisk respirasjonssvikt, pO2 <8,0 kp.
CPAP--- BIPAP
-Hyperkapnisk respirasjonssvikt, pH <7,35
og pCO2>6,0. Normal HCO3.
DEFINASJONer
• Akutt respirasjonssvikt
lav pH (<7,35), høy CO2 (>6,0kp), og
normal HCO3
• Kronisk respirasjonssvikt
normal pH, høy CO2, høy HCO3
• Akutt på kronisk respirasjonssvikt
lav pH, høy pCO2, høy HCO3
Årsaker til akutt respirasjonssvikt
•
•
•
•
•
•
•
KOLS exacerbasjoner
Kardiogent lungeoedem
Alvorlig pneumoni
Posttraumatisk respirasjonssvikt
Akutt på kronisk hypoventilasjon tilstander
Status asthmaticus
ARDS
BiPAP Vision
NIV VED AKUTTE TILSTANDER
HYPOXEMISK
RESPIRASJONSSVIKT
HYPERKAPNISK
RESPIRASJONSSVIKT
CPAP
BiPAP
start med
trykk 5 cm
start med trykk
EPAP = 4 cm
IPAP = 10 cm
MÅLSETTING
Primært:
dyspne,
 RR
 puls
 SØVN/ HVILE
Gradvis:
SaO2 90 %,
korrigere pH,
FiO2 < 60%
TERAPISVIKT
Flow ~ 30 l/min
type I : FiO2 : 1,0  0,3
type II : FiO2 : 0,4  0,24
øke CPAP til
7,5 - 10 cm H2O
INTUBASJON
O2 tilførsel avhengig av
utstyr – direkte på maske
eller gradert
øke IPAP 2cm H2O +
EPAP 1 cm H2O ad gangen
Effekt av akutt NIV behandling
• Reversere respirasjonssvikt, bedre gassutveksling,
reversere hypoxien
• Forhindre og reversere atelaktaser
• Færre nosokomiale infeksjoner
• Avlaster inspiratoriske muskulatur
• Spare intubasjon, redusere liggetid og mortalitet
• Postekstubasjon / vanskelig respirator avvenning
• Forhindre postoperativ atelektase
• ”Palliativt”
Risikostratifisering (Elliot)
pH
pH
>7,35 7,30-7,35
NiV
80%vil bli
ikke bedre med
indi.. Konv. beh
NiV anbef..
Sengepost
pH
7,20-7,30
uten NiV vil
50% trenge
intubasjon
NiV sterk
anbefalt
Int
pH
<7,20
selv med
NiV 50%
intub.
NiV eller
Intubasjo
int.
Bruk av BIPAP i
kroniske tilstander
Respiratorisk insuffisiens
”vanlig” respirasjons insuffisiens
pO2 < 8 kPa
pCO2 >6 kpa
?
Hypoventilasjon
Søvnrelatert
respirasjonsfortyrelser
Bruk av BPAP i kroniske tilstander
• 2007: - antal barn i Norge med hjemmerespirator
133, diagnoser 40 diagnoser
- antal voksene 1149, 35 diagnoser (kols -272,
OHS -250, ALS-108, post polio- 102)
• 2010: ved utgang av 2010 var det totalt innmeldt
pasienter: 2084.
• Tilvekst av 70 pasienter per år.
• Regionforskjeller: Nord Norge 31/100000, Midt
Norge 13/100000 (2007).
• Denmark og Island har høyere nivår enn Norge
Figur 1 Hjemmerespiratorbehandling for a) barn og b) voksne i
perioden 2001–07 i Norge. Voksne er definert som dem ≥ 18 år
Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2094-7
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Figur 3 Forekomst
av
hjemmerespiratorpas
ienter fordelt på
helseregioner og
stratifisert ut fra de
vanligste
grunnlidelsene
Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 2094-7
© Tidsskrift for Den norske legeforening
Årsak til oppstart av hjemmerespirator
hos barn
Tabell 1 Årsak til oppstart av hjemmerespiratorbehandling hos barn (133 barn totalt)
Diagnoser
Spinal muskelatrofi (SMA)1
Duchennes muskeldystrofi
Annen muskeldystrofi
Idiopatisk skoliose/skjelettdysplasi
Sentralt hypoventilasjonssyndrom
Lungeparenkymsykdom
Cerebrale misdannelser
Hjerneskade
Degenerativ hjernesykdom
Høy ryggmargsskade/tverrsnittslesjon
Mitokondriell sykdom
Polynevropati
Andre indikasjoner2
1Symptomdebut etter første levemåned
2For 29 diagnoser var kun ett barn registrert
Antall
27
20
13
7
7
6
5
5
5
4
(%)
(20,3)
(15,0)
(9,8)
(5,3)
(5,3)
(4,5)
(3,8)
(3,8)
(3,8)
(3,0)
3
2
29
(2,3)
(1,5)
(21,6)
Diagnoser
Antall
(%)
Stabil kronisk obstruktiv lungesykdom (kols)
272
(23,7)
Adipositashypoventilasjonssyndrom
250
(21,8)
Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)
108
(9,4)
Postpoliosyndrom
102
(8,9)
Fascio-scapulo-humeral dystrofi/limb girdle muscular dystrophy
28
(2,4)
Annen muskeldystrofi
28
(2,4)
Idiopatisk skoliose/skjelettdysplasi
27
(2,3)
Høy ryggmargskade/tverrsnittslesjon
26
(2,3)
Tuberkulosesekvele
26
(2,3)
Dystrophia myotonica
26
(2,3)
Cheyne-Stokes-respirasjon
25
(2,2)
Duchennes/Beckers muskeldystrofi
23
(2,0)
Sentralt hypoventilasjonssyndrom
22
(1,9)
Spinal muskelatrofi (SMA)1
14
(1,2)
Multippel sklerose
13
(1,1)
Lungeparenkymsykdom
11
(1,0)
Polynevropati
8
(0,7)
Hjerneskade
8
(0,7)
Cystisk fibrose
4
(0,3)
Cerebrale misdannelser
3
(0,3)
Mitokondriell sykdom
2
(0,2)
Degenerativ hjernesykdom
Andre indikasjoner2
1Symptomdebut
2Pulmonal
etter første levemåned
hypoplasi, diafragmaparese, lungestrålefibrose, sklerodermi, asbestose og andre
2
(0,2)
121
(10,4)
Hypoventilasjon
• Manglende evne til å oprettholde normale
blodgasser som følge av sykdom utenfor lungene
• Økende pCO2 ( hyperkapni) – dominerende
problem
• Men etter hvert som regl også redusert pO2.
(hypoksi).
• Initialt menifest under søvn. (CO2 stigning under
søvn 1,33 kpa – søvn hypoventilasjon)
Symptomer og kliniske funn
• Dyspnoe, orthopnoe
• Hjertebank
• Slapphet, dagtidstretthet,
uvelhet, nedsatt appetitt, vekt
endring
• Residiverende luftveisinfeksjoner
• Nokturi
• Svimmelhet
• Morgenhodepine
• Mareritt
• Søvnproblemer
• Nedsatt kognitive funksjoner
• Rask og overfladisk respirasjon
• Bruk av aksessorisk
respirasjonsmuskulatur
• Paradoks bevegelse, dvs at bryst
og mage beveger seg i motsatt
retning, særlig i liggende stilling.
• Hals vene stuvning, Ødemer
• Redusert hostekraft
• VC, FVC eller FEV1 < 60% av
forventet.
• Natlig transcutan CO2 >1,33
• pCO2 >6,0 –hypoven. på dagen
Blodgass: PaCO2 > 6kPa
• Årsak? Pulmonal / ekstrapulmonal?
–
–
–
–
–
–
–
Lunge/luftveis sykdom?
KOLS, ILS
Brystveggslidelse?
Scoliose, Kyfose
Nevromuskulær lidelse?
Polio, Duchenne, ALS
Hjertesykdom?
Hjertesvikt, KM
Adipositas med hypoventilasjon?
Hypothyreose?
Primær forstyrret respirasjonsdrive / regulering?
BIPAP ved OHS
1. Adipositas: BMI > 30
2. Symptomer på underventilering/hypoventilering
3. Hypoventilasjon dagtid ( pCO2 >6 kPa),
4. Hypoventilasjon ikke forklart av andre tilstander
5. Søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse
- søvn hypoventilasjon (økning av Pa CO2 >1,33 kPa) eller O2 desaturasjon
uten apne/hypoapne, eller
- søvn hypoventilsjon og osas, eller
- osas
6. +/- pulmonal hypertensjon /cor pulmonale
Behandling; Akutt på kronisk respirasjonssvikt  BiPAP/respirator
– Kompensert kronisk respirasjonssvikt:
 BIPAP, CPAP ( dersom OSAS som dominerende).
OHS -Co-morbide tilstander
•
•
•
•
•
•
Hypertensjon
Hjertesvikt
Pulmonal hypertensjon
Diabetes mellitus
Obstruktive lungesykdommer
Polycytemi
61-79 %
21-32 %
31%
30-32%
18-24%
8-15%
Prognosis of OHS
Mokhlesi, B., M.H. Kryger, and R.R. Grunstein, Assessment and management of patients
with obesity hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc, 2008. 5(2): p. 218-25
NIV behandling ved stabil KOLS
• Ventilasjon via maske hos stabile kolspasienter i
randomiserte studier over 1-2 år – ingen effekt på
- antall sykehusinnleggelser,
- lungefunlsjon, gassutveksling, respirasjonsmuskelstyrke
- søvnkvalitet eller fysisk toleranse (6min gangtest)
. BIPAP tilbudet ikke rutinmessig bør gis til denne
pasientgruppen.
Indikasjon for BIPAP/ hjemmrespirator hos
pasienter med kols
Alle 4 kriterier skal være oppfylt
1.
Dokumentert kols, optimalt medikamentelt behandlet, inklusive LTOT behandling
dersom kriterier for dette foreligger.
2. Symtomer på hypoventilering
3. Dagtids pCO2 > 6,6 kPa og
- symtomgivende forverrelse av nattlig hyperkapni ved etablert LTOT
behandling tross nøye titrert oksygentilførsel og målsetning om SaO2 over 88% mer
enn 90% av tiden. ELLER
- Pasienter har hatt >2 sykehusinnleggelser med «akutt på kronisk»
respirasjonssvikt med behov for ventilasjonsstøtte siste året.
4. Behandling bør revurderes etter 2 måneder, og behandlingen kontinueres ved god
compliance (> 4 timer bruk/døgn) og tydelig respons på symtomer eller funn.
BIPAP ved hos pasienter med
nevromuskulære sykdomer,
thoraxdeformiteter eller svikt i
sentral respirasjonsregulering
«pumpesvikt» fortsetter
CNS
breathing center
1. motor neuron
PNS
2. motor neuron
Motor endplate
neuromuscular junction
Inspiratory
respiratory muscles
Rib cage
Respiratory drive disturbances
Neuromuscular disorders
ALS, Myasthenia gravis,
Duchenne Muscular Dystrophy,
myopathy
Mechanical disturbances
hyperinflation,
rib cage deformities
Thoracic instability
Pleural pressure
Reduced compliance
Alveolar pressure
Increased airway resistance
INSPIRATION
BIPAP indikasjon hos pasienter med nevromuskulære
sykdomer, thoraxdeformiteter eller svikt i sentral
respirasjonsregulering.
Alle 3 kriterier skal være oppfylt.
1. Grunnsykdom egnet for BIPAP/hjemmerespirator;
- Grunnsykdom er adekvat utredet og optimalt behandlet
- Lege med kompetanse i hjemmerespiratorbehandling har vurdert pas.
2. Symtomer forenlig med hypoventilering;
- Hypersomnolens, trøtthet, morgen hodepine, kognitiv dysfunksjon,
ortopnoe
3. Funn forenlig med hypoventilering;
- Arteriell pCO2 >6,0 kPa (på romluft, dag eller natt)
- NOX med SaO2 <88% i minst 5 min sammenhengende eller over 10% av
registereringsperiode.
- Ved progressiv nevromuskulær sykdom:
1. FVC <50%
2. MIP <60cmH2O.
NIV behandling ved ALS
(amyotrofisk lateral sklerose)
• Respirasjonsproblemer er hovedårsak til komorbiditet/mortalitet ved ALS
pasienter.
• Gj. overlevelse fra diagnose tidspunktet av respiratoriske problemer er 15
– 20 måneder uten ventilatorisk hjelp.
• Med NIV: tillegg 1 år? med trach?: … 5 - 10 år?
• Affeksjon av inspiratorikse muskulene ---- hypoventilasjon
• Affeksjon av ekspiratorikse muskulene ----vanskelig å hoste, utsatt for
infeksjoner, atelaktaser.
• Øvre luftveisaffeksjon--- Bulbar dysfuns\ksjon– sekrasjon problemer.
Påviste effekter av hjemmerespirator
behandling
• FORBEDRET LIVSKVALITET
– mindre dagtidssymptomer
– bedret søvnkvalitet
– minsket sykelighet
•
•
•
•
BEDRE BLODGASSER DAGTID
FORLENGET OVERLEVELSE
ATELEKTASEPROFYLAKSE ?
BEDRET THORACALBEVEGELSE?
Søvnrelaterte
respirasjonsforstyrrelser
•
•
•
•
•
Obstruktive apnoer og hypopnoer
Sentrale apnoer og hypopnoer
Cheyne-Stokes respirasjon
Søvn hypoventilasjon/Hypoksemi
Lungesykdom og Respirasjonsforstyrrelser
under søvn
• Andre tilstander, ikke behandlingstrengende?
(UARS osv)
NORMAL
FLOW LIMITATION
SNORING
APNEA (obstructive)
Ostruktive apneer
OSAS
• Forekomst av søvnapné
Ca 100 000 nordmenn
80% vet ikke at de har søvnapné
2 % kvinner - 4 % menn
. Behandling: CPAP, bittskinne, kirurgi
Ved mangelnde effekt eller ved komorbiditet-------BIPAP
BIPAP
• Alle positive effekter av CPAP
• Bedre toleranse
– Lavere ekspiratorisk trykk
• Raskere effekt på:
– Hyperkapni
– Normalisering av ventilatorisk respons
• Avlaster inspirasjonsmuskulatur
Co‐morbide tilstander
•
•
•
•
•
•
•
Hypertensjon 61‐79 %
Hjertesvikt 21‐32 %
Pulmonal hypertensjon mean Pap >40mmhg 31%
Diabetes mellitus 30‐32%
Obstruktive lungesykdommer 18‐24%
Polycytemi 8‐15%
Øket mortalitet sammenliknet med overvekt og
med OSA
OSAS
• KONSEKVENSER:
– familiære
– sosiale
– arbeidsmessige
– helsemessig
}
problemer
Risiko ved ubehandlet OSA
• Diabetes
– 20 % med T2DM har OSA
– 30-40 % med OSA har diabetes
• Hypertensjon
– 35 % med OSA har HT
– CPAP kan senke BT umiddelbart
Risiko ved ubehandlet OSA
• Hjerte- og karsykdommer
– Coronar sykdom
ca. 30% med osas har cornarsykdom
– Hjertesvikt
Ca 50 % har OSA
– Arytmi
brady- og tachyarytmi
Atrieflimmer - Ca. 50%
Risiko ved ubehandlet OSA
• Hjerneslag
– 60 % av slagpas har OSA
– OSA øker sekveler
• Trafikkulykker
– 6 ganger økt risiko
– 24 t uten søvn tilsvarer 1 i promille
• 12% av trafikkulykker har sjåføren OSA
OSA og søvn hypoventilasjon
•
•
•
•
•
•
•
•
Adipositas hypoventilasjon
Dystrofia myotonica
Post‐polio syndrom
Tversnitts lesjon
Muskel dystrofier
Polynevropatier
Hodetraumer
Cerebral parese
Sentrale apneer
«CS» maskin
• Auto , servo BIPAP
EPAP 6 , IPAP min 6 maks 12 cm H2O.
BIPAP innstillinger
• Standard parametere:
Modus: S ; ST. IPAP, EPAP, RR, Stigetid
. Varierende : trigger, cycling «Auto trac», insp
tid (= P (A) CV modus), maks insp. Tid
. Oppstart innstillinger: S/T –modus, EPAP 4
cmH2O, IPAP 8-12, RR; litt lavere enn spontan
frekvens, stigningstd 0,25 -0,4sek., starte uten
O2. Ti max og min: (følg tabell / evt. auto trac
. Deretter individuell tilpasning
BiPAP innstillinger
• Trykkstøtte; individuell
• Ved thorax deformitet eller adipositas
-IPAP 14-25 (30)
. Ved nevromuskulære sykdommer -IPAP 14-20
. Ved KOLS – IPAP 10-20?
Synkronisering
Inspirasjon starter - «trigger». Avsluttes –
«cykling». Synkront med pasientens respirasjon
Behandlingsmål
• Etter tilpasning
- NOX; saO2 gj. St > 90% i 90% av registerering
- Nattlig tanscutan CO2 fall 1,5kpa eller 20%.
• Etter 1-2 måneder;
- Symtombedring
- God søvn
- Bedring av dagtidsblodgass
Problemer med BIPAP
• Problemer relatert til masken
- trykksår
- lekkasje, lekkasje fra munnen ved nasal propper/maske
- klaustrofobi
. Nasal tetthet / tørrhet
. Hoste, ekspektorat (særlig ved nevromuskulære pasienter)
. Mage oppblåsning
• Hypotensjon
Oppfølging av BiPAP pasienter
• Føstre ktr 4-6 uker etter oppstart, videre 2-4
ganger årlig. Stabile pasienter –en gang pr år.
• Poliklinikken/ kortvarig sykehus innleggelse/
Hjemmebesøk / Lungeteamet
• Ved ktr. Symptomer, sekret, kliniks us ev.
Kardiologisk/nevrologisk vurdering
• Spirometri, ABG, NOX, transcutan CO2,
avlesning fra maskin, ktr av maske/utstyr.
• Behov for justering innstillinger, fukt,
trakeostomi?
Oppsummering
• BIPAP er effektiv behandling for akutte og
kroniske respirasjons forstyrelser/tilstander.
• OHS, nevromuskulært tilstander og kols er de
vanlige kroniske tilstander hvor man bruker
BPAP
• Stadig økende bruk, bedre toleranse , og
raskere effekt.