Transcript Last ned skjema her

Navn:
Fødselsdato:
Søvnregistrerings skjema
Ja
Nei
Vet
ikke
Snorker du?
Høyde:
I så fall, sjenerer det evt samboer / ektefelle?
Vekt:
Har du pustestopp om natten?
Mine faste
medisiner:
Har du problemer med å puste gjennom nesen?
Er du ofte tørr i munnen om morgenen?
Har du ofte hodepine om morgenen?
Føler du deg uthvilt om morgenen?
Må du opp om natten for å late vannet?
Er du unormalt trett utover dagen?
Faller du i søvn når du leser eller ser TV?
Dupper du av under møter eller i andre
arbeidssituasjoner?
Har du problemer med å holde deg våken under
bilkjøring?
Betjener du transportmidler eller farlige redskaper?
Har du tidligere vært operert for snorking?
Har du forsøkt ”snorkemaske” (CPAP) for dine plager?
Har du noen allergier?
Hvis ja: hvilke(n)?
Hvor mange timer
sover du per natt?
Har du høyt blodtrykk?
Har du hjertesykdom?
Hvis ja: hvilke(n)?
Røyker du?
Har du lungesykdom (astma, KOLS e.l.)?
Hvis ja: hvilke(n)?
Hvis ja: hvor mye?
Har du sukkersyke/diabetes?
Har du noen andre sykdommer?
Hvis ja: hvilke(n)?
Vennligst fyll ut skjemaet og ta det med til timen, eller send til
[email protected]
IbsenSykehuset
Vipevn 51
www.ibsensykehuset.no
3917 Porsgrunn
Tel; 4777 6700