Transcript Seguros de Salud en el Perú
Seguros de Salud en el Perú Programa Descentralizado de Capacitación en Seguros para Periodistas 2011
Indice
1. Oferta de Seguros de Salud 2. Oportunidades del Mercado Asegurador 3. Evolución de las primas del mercado 4. Factores que afectan los costos de atención 5. Cómo leer una póliza de salud 6. Aseguramiento Universal en Salud
1. Oferta de Seguros de Salud
Baja Cobertura de Aseguramiento del Sistema de Salud Tendencia de aseguramiento en salud Perú 2004 - 2009 (Porcentajes)
80,0 63,8 61,7 57,9 60,5 60,0 53,7 62,7 40,0 46,3 42,1 37,3 39,5 36,2 38,3 20,0 0,0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Con Seguro Sin Seguro •El 40% de la población del Perú no tiene acceso a ningún seguro de salud
Fuente: ENAHO (2010)
4
2. Oportunidades del Mercado Asegurador
Se proyecta crecimiento en todos los ramos Primas de Seguros Netas por Ramos * (en mill. US$) 33.5
80.3
446.3
416.0
40.2
87.2
483.1
467.1
2005 RRGG 2006 Vida
32% 61.1
156.5
45.5
95.8
509.2
531.6
55.9
114.9
625.8
683.0
55.7
134.7
679.7
847.6
1,105.3
941.7
2007 Asistencia Médica 2008 2009 2010 (P) Accidentes Personales y Escolares
Favorable entorno económico en el país en los últimos años Impulso de las inversiones en los sectores de energía, industria, minería, construcción, pesca y financiero Mejora de la capacidad adquisitiva sectores socioeconómicos C y D Importante crecimiento en los ramos de Vida, en gran parte por efecto del nuevo R.E.J.A.
(*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010 Fuente: SBS Elaboración: Propia
Alto potencial ante baja penetración de seguros Penetración de los Seguros en el 2009 con respecto al PBI (%) * 7.9
7.6
7.0
6.2
6.1
3.3
2.8
La penetración a nivel mundial fue de 7% como porcentaje de PBI (7% menor que en el 2006).
América Latina y mayor que en el 2006).
el Caribe la penetración fue de 2.8% del PBI (17%
América del Norte Europa Oceanía Venezuela Chile Brasil Argentina Colombia Mexico Ecuador Uruguay Perú Asia
1.3
1.7
1.6
2.0
2.3
2.6
Africa
3.1
América Latina y Caribe Mundo
4.9
3.9
El Perú tuvo la menor tasa (1.3%) en Latinoamérica, evidenciando el alto potencial para la expansión del servicio, principalmente en el interior de país
(*) Penetración de seguros = primas en % del PBI Fuente: Swiss Re (2010) Elaboracíón: Propia
Alto potencial ante bajo gasto promedio per cápita Gasto promedio per cápita en seguros (en US$)
600.0
500.0
490.0
406.2
400.0
300.0
200.0
100.0
0.0
Venezuela Chile 251.7
198.2
158.3
116.2
69.2
59.1
Brasil Argentina México Colombia Ecuador Perú Fuente: Swiss RE (2010) Elaboración: Propia
3. Evolución de las primas del mercado
Primas Asistencia Médica * Prima Anual (miles de S/.)
500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (P)
Año 2001 2002
234,166
2003
238,891
2004
239,298
2005
264,351
2006
286,496
2007
300,894
2008
336,270
2009
406,980
2010 (P)
443,150 (*) Cifras 2010 en base a proyección lineal sobre primas de enero a noviembre 2010 Fuente: SBS Elaboración: Propia
4. Factores que afectan los costos de atención
Comportamiento de la población Relación entre la edad y el gasto en salud (PMPM)*
Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month
Comportamiento de la población Relación entre el sexo y el gasto en salud (PMPM)* 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Fuente: Datawarehouse Rimac * Per member per month
Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
2 1 1 1 2 2
1.5
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC 2009
1
2010
2
Infecciones respiratorias agudas se dan más en el invierno
15.0
12.0
9.0
6.0
1 2 1
3.0
1 1
Diarreas agudas se dan más en el verano
2 1 2 2 2
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC 2009 2010 Fuente: Datawarehouse Rimac
Estacionalidad de las enfermedades y su impacto en el gasto médico
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
2 1 1 1 2 2
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC 2009 2010
1 2
Neumonía
3.0
2.0
1
1.0
2 1 1
Rinitis
2 1 2 2 2 1
0.0
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC 2009 2010 Fuente: Datawarehouse Rimac
Inflación médica ¨ Drivers ¨ de gasto de salud
1) Nuevos medicamentos: Terapia Biológica en Cáncer, Reumatología, Oftalmología. Nuevos antihipertensivos, antidiabéticos, etc.
2) Nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: Laser Green Prostático, Ganglio Centinela en Cáncer de Mama, PET
2 1 1 2 2 1
inversiones en nueva infraestructura de salud: costos de habitación, costos de personal, renovación constante de equipos.
Proceso y análisis para fijación de precios Individuales y Acc. Estudiantes 1. Prima de Riesgo:
Tasa de uso, utilización de proveedores, diagnósticos más frecuentes, según coberturas, tendencias de envejecimiento, Inflación médica, Reservas de casos abiertos (Fuente: Data histórica, del mercado o provista por reaseguradores) 2. Costo de Reaseguro 3. Comisión 4. Gastos Tecnicos
5. Gastos Administrativos
6. Población potencial
7. RT mínimo por producto
8. Precios del Mercado
9. Requerimientos de capital
Accidentes Personales
• • • • Planes Completos Individuales Planes Completos Grupales o Colectivos Planes Indemnizatorios Planes con coberturas específicas/ complementarias: • Oncológica • Enfermedades graves • Rentas hospitalarias • Dentales • Sólo Hospitalarias
5. Cómo leer una póliza de salud
Partes Integrantes de una Póliza
• Condiciones Generales • Condiciones Particulares • Condiciones Especiales • Endoso
Póliza de Seguro
• Contrato de Seguro de Salud: Acuerdo de voluntades por el cual la empresa de seguros se obliga contra el pago de una prima, a otorgar atenciones de salud al asegurado, dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza de seguro de salud, en caso se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.
Condiciones Generales
• Contiene los términos generales de contratación de la póliza • Especifica y detalla los gastos o tratamientos que la póliza cubre y los que no cubre
Condiciones Particulares
• Contiene los datos del contratante y/o asegurado así como las demás condiciones de aseguramiento relativas al riesgo individualizado.
– Plan de beneficios – Redes de proveedores
Condiciones Especiales
Documento que contiene modificaciones extensiones o exclusiones relativas a coberturas puntuales aplicables a una póliza determinada.
o
Endoso
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) alguno(s) de los terminos y condiciones de la misma.
Modalidad de Atención
• Ambulatoria • Hospitalaria • Emergencias • Maternidad
Atención Ambulatoria
• Ampara los gastos médicos incurridos por un diagnóstico cubierto y la atención médica puede ser realizada via crédito en una clínica afiliada o por reembolso en su médico particular.
• Bajo esta modalidad se cubren los honorarios por consulta médica, medicinas, laboratorio y otros exámenes auxiliares.
Atención Hospitalaria
• Atención realizada de forma hospitalaria en un hospital o clínica legalmente establecida.
• Cubre honorarios médicos, sala de operaciones y de recuperación, medicinas, radiografias, electrocardiogramas, análisis de laboratorio y otros gastos similares .
Atención por Emergencias
• Accidentales : Todas aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en peligro la salud del paciente.
• No accidentales : aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro la vida del enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos por lo que requiere de atención médica inmediata.
Atención por Maternidad
• Este beneficio cubre los gastos de aborto y/o amenaza y cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los gastos normales del recién nacido mientras la madre se encuentre hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados en el plan de beneficios .
¿Qué aspectos se debe evaluar al comprar un seguro?
1. Sumas aseguradas 2. Ámbito de cobertura 3. Proveedores y sus Condiciones de deducibles y coaseguros 4. Posibilidad de reembolso (para atenciones con proveedores que no necesariamente tienen convenio con la compañía de seguros) 5. Tratamientos y gastos no cubiertos 6. Primas: las que se ajustan a la capacidad adquisitiva
6. Aseguramiento Universal en Salud
Implica cambios importantes en el mercado de salud
• Planes médicos colectivos de EPS: – Modifica cobertura – Modifica concursos • Amplía mercado del SCTR Salud y Pensiones • Crea mercado de seguros de salud para personas independientes
¿ Casi 40% de la población no tiene seguro de salud Encuesta ENAHO:
11.4M, 39% Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010
Otros incluye:
Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares
Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud
Extender la cobertura de asegurados Ampliar la cobertura de beneficios Garantizar la oportunidad y calidad de la atención
Integración del sistema nacional de salud
Agrupa las instituciones en financiadores y prestadores
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
(SUNASA)
Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS)
Cías. seguros, EPS, prepagas, autoseguros privados, SIS, EsSalud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPRESS)
Clínicas privadas, MINSA, EsSalud, Sanidades PNP/FFAA
El nuevo sistema tiene tres pilares fundamentales
Sistema Integrado de Salud
Cobertura Mínima Obligatorio Regímenes de Financiamiento
Se define la cobertura mínima obligatoria
Planes Complementarios Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) • 80-85% de las atenciones en salud * • No se pueden aplicar: Limitaciones Exclusiones Preexistencias * Según estudios de carga de enfermedad de la población del Perú
Cambia la cobertura mínima de Regulares EPS
Impacto: • Se agrega cobertura de dxs mentales, VIH y SIDA • Mayor # de dxs a los que no aplican preexistencias ni exclusiones • Amplía el chequeo preventivo • Incrementa el costo * Escala referencial
Personas Todos tienen que contratar la cobertura mínima Obligatorio para: Financiadores (IAFAS) Todos tienen que ofrecer la cobertura mínima
• Afiliados regulares de EPS, cumplen automáticamente mediante su afiliación a Essalud/EPS • Está pendiente publicación de Decreto Supremo con mecanismos para hacer efectiva la obligatoriedad de contratación para independientes
Se establecen tres regímenes de financiamiento
Régimen Contributivo ¿Quién paga?
Cuenta propia o empleador Dirigido a personas… con capacidad contributiva Financiador Essalud, privados Semi contributivo ESTADO + cuenta propia o empleador con alguna capacidad contributiva Essalud, privados, SIS Subsidiado ESTADO sin capacidad contributiva SIS
Repasando los 3 pilares fundamentales del sistema
Sistema Integrado de Salud
Cobertura Mínima Obligatorio Regímenes de Financiamiento
Repasando los 3 pilares fundamentales del Importante oportunidad de mercado de independientes Semicontributivos
• • SIS NSE C2/D
(~3.3M) Contributivos (~500k)
• Essalud o privados • NSE A/B/C1 Todos los financiadores (IAFAS) deben ofrecer a las personas independientes un producto que cumpla con el PEAS Fuente: INEI - ENAHO, 2T2010
Otros incluye:
Privados, Sanidades FFAA y policía, universitarios y escolares, SIS y Essalud