Transcript PEEP - gefim

Permite que o ventilador aplique os
ciclos mandatórios pré-determinados em
SIMV/P sincronia com o esforço inspiratório do SIMV/V
paciente.
Os ciclos mandatórios ocorrem na janela
de tempo pré-determinada (de acordo
com a freqüência respiratória do SIMV).
Nas incurções deflagradas pelo pct, o
ventilador
funcionará
como
a
modalidade PSV, os únicos parâmetros
enviados serão: PS, PEEP, Sens. e
FiO2.
SIMV/P
SIMV/V
V. Possibilita a venti;ação de pcts mal adaptados a modalidades espontâneas
que não possam ser sedados;
Possibilita ventilar pcts com FR baixas.
D. Aumento do tempo do desmame.
SIMV/P
Nesta modalidade fixa-se:
PL
PS
PEEP
Sens.
FR
T. insp ou (relação TI:TE),
FiO2
SIMV/V
Nesta modalidade fixa-se:
FR
VC
Fluxo
Sens.
FiO2
PS
PL
PEEP
Pausa insp.
PSV
Modalidade essencialmente espontânea.
D. Fluxo ou pressão L. Pressão C. Fluxo
Os parâmetros determinados são:
PS, PEEP, Sens. e FiO2
FR, VC e o Fluxo são LIVRES
Obs... Os parâmetros de Pressão Inspiratória Limite, Tempo
Inspiratório e Freqüência Respiratória devem ser ajustados
para efeito de regulagem da ventilação de backup.
PSV
V. Sincronismo entre pct e VM;
 Evita hipotrofia da musculatura ventilatória;
 Reduz o trabalho da musculatura ventilatória;
 Favorece o treinamento das musculatura ventilatória;
 Garante a pressão nas VA.
D. O VC não é garantido;
 PS alta pode gerar hiperdistensão alvéolar;
 PS baixa pode gerar hipoventilação.
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS










Volume Corrente
Fluxo
Freqüência Respiratória
Sensibilidade
Fração Inspirada de Oxigênio
Pressão de Suporte
Pausa Inspiratória e expiratória
Retardo inspiratório
Suspiros
PEEP
VOLUME CORRENTE
 Parâmetro, a ser definido em modalidades ventilatória cicladas à volume;
VC inspiratório
VC expiratório
Pode ser = > ou < ao vc insp.
VC
Baixos volumes (hipoventilação,
atelectasias e aumento da PaCO2.
Altos volumes (volutrauma, hiperventilação,
Redução da PaCO2,
hiperdistensão alvéolar,
alteração da mecânica ventilatória
e comprometimento hemodinâmico)
Volume Corrente
Conhecimento da Doença de Base



Rotina – 7 A 8 ml / kg de peso
SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso
DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
FLUXO
 Parâmetro, a ser definido nas modalidades A/C volumétricos;
 Nos modos de suporte e espontâneo o pct será responsável
pela geração do fluxo (fluxo é livre);
 O fluxo está diretamente relacionado com a relação I:E. Assim,
ao determinar o fluxo estaremos determinando de forma
indireta a relação I:E.
FLUXO
 0-39 L/min: Fluxo constante pode ser usado para realizar
modalidades ventilatórias específicas como a ventilação com
inversão da relação I:E.
 40–60 L/min Fluxo desacelerado é o que mais se aproxima do
fisiológico, o que favorece a hematose, a mecânica pulmonar
e a manutenção da relação I:E em valores mais próximo do
fisiológico
 Acima de 60 L/min Fluxo acelerado pode ser utilizado a fim de
diminuir o trabalho inspiratória, reduzir o tempo inspiratório e
prolongar o tempo expiratório, técnica muito utilizada em pcts
com presença de auto-PEEP.
FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA
Definido nas modalidades controladas e assistido.
Nos modaliddes de suporte e espontânea é livre.
Na adimição utiliza-se valores em média,
entre 12 – 20 ipm;
FR
MANDATÓRIA
TOTAL
 FR total = FR mandatória, pct estará entregue à prótese ventilatória.
 Importante: ao se reduzir a FR a tendência é que o tempo expiratório aumente e
vice-versa.
SENSIBILIDADE
 Parâmetro, a ser definido nos modos controlado e assistido;
 Pode ser determinada por meio de pressão ou fluxo, dependendo do tipo de
disparo;
 Nos modos A/C, o que vai determinar se o pct está ou não assistindo a
ventilação será a FR, isto é, se a FR total for superior a mandatória (do
ventilador);
 Sensibilidade representada em números negativos, ou seja, quanto mais
negativa estiver a sensibilidade mais difícil de disparar o ventilador.
Dica: a sensibilidade está diretamente relacionada com o disparo da VM,
quando este for realizado pelo pct (drive) ele realizará o disparo por fluxo ou
pressão, mas no caso do VM realizar o disparo, este será por tempo.
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO
 FiO2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será
enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório;
 FiO2 = 21% (0,21)
 FiO2 em VM de 21 a 100% (0,21 a 1,0)
 Permite determinar o aporte de oxigênio ao pct de forma a
manter uma PaO2 satisfatória, SaO2 > que 90%, priorizando
FiO2 menores que 50%
FiO2 ideal = PaO2 (ideal) x FiO2 (atual) / PaO2 da gasometria
FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio
100%
Admissão do paciente crítico
SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM
EFEITOS FISIOLÓGICOS DO O2

Melhorar a troca gasosa pulmonar (PO2);

Vasodilatação arterial pulmonar;

Diminuição da resistência arterial pulmonar;

Diminuição da pressão arterial pulmonar;

Melhora o débito cardíaco;

Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca;

Vasoconstrição sistêmica.
EFEITOS DELETÉRIOS

Depressão do sistema respiratório e aumento da PCO2;

Redução de surfactante;

Atelectasia por absorção;

Aumento do efeito Shunt;

Desidratação da mucosa e do muco pulmonar.
ATELECTASIA POR ABSORÇÃO

Está associada à redução do nitrogênio do gás
inspirado;

80% do ar atmosférico é composto por N2;

O calapso alveolar ocorre pela aceleração no processo
de difusão dos gases;

Se houver uma redução do volume corrente inspirado,
associado à oferta de oxigênio excessiva, o mecanismo
de formação da atelectasia por absorção irá torna-se
mais rápido.
O muco pulmonar é um fluido viscoelástico produzido
pelas células caliciformes e é composto por 90% água,
10% de eletrólitos, lipídeos, glicídios e proteínas. Seu
aspécto fisiológico é transparente e fluido.
Suas funções principais são:

Regular o tônus da musculatura lisa dos brônquios;

Proteção e hidratação da mucosa brônquica;

Ativar a ação mucociliar.
PRESSÃO DE SUPORTE
 Parâmetro utilizado apenas na modalidade de suporte
 O disparo do modo PSV é por fluxo, onde a PSV será liberada
às VA quando o pct atingir um fluxo crítico, ou seja, quando o
fluxo cai à 25% do seu valor máximo.
 Ventiladores de 3ª geração, normalmente tem a opção de
gerar de 0 a 50 cmH2O de pressão.
 Quanto maior for o valor estipulado, mais auxílio o pct estará
recebendo da máquina.
Importante: a pressão de pico = PSV + PEEP
PAUSA INSPIRATÓRIA
 Parâmetro, a ser definido nos modos controlado a volume.
 Durante a pausa insp. ocorre o favorecimento da ventilação
colateral alvéolar, da hematose e ainda, pode ser utilizada para
aferir as propriedades elásticas das VA.
 Instabilidade Hemodinâmica: Haverá aumento da pressão
média das VA, o que pode gerar redução do retorno venoso e
conseqüentemente diminuição da pré-carga e da PA.
PAUSA EXPIRATÓRIA
 A pausa expiratória pode ser encontrada na maioria dos
ventiladores mecânicos de 3ª geração.
 Este parâmetro possibilita mensurar de forma fidedigna a
pressão elástica no final da expiração.
 Verificar a auto-PEEP.
RETARDO INSPIRATÓRIO
 Parâmetro encontrado em alguns ventiladores de 3ª geração.
 Representa o tempo necessário para atingir o fluxo prédeterminado. Ex. se o parâmetro for detrminado 0% o fluxo
será alcançado rapidamente, durante o início da ventilação.
 O aumento do retardo insp. Tende a tornar a ventilação
assistida mais confortável ao paciente.
SUSPIROS
 Está disponível na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª
geração.
 Sua ativação representa o aporte ao pct 1,5 a 2 vezes o valor
do VC pré-determinado.
 VC de 500 ml durante a função suspiro o pct vai receber um
VC entre 750 a 1000 ml
 Manobra para expansão pulmonar.
PEEP
 Parâmetro que deve ser utilizado em todos os modos e
modalidades ventilatórias.
 Pct em VM segere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5
cmH2O (devido a perda da função da glote).
 Recrutamento alvéolar e pcts com SARA.
Dica: “a PEEP esta diretamente relacionada a hematose. Assim sendo,
uma forma de tentar reduzir os valores da FiO2 seria elevar a PEEP”.
EFEITOS PULMONARES DA PEEP
Aumento da CRF
Aumento da complacência
Aumento da PaO2
Redução do efeito shunt
Recrutamento alveolar
EFEITO CARDIOVASCULARES
DA PEEP
Redução do Débito Cardíaco
Redução da Pressão Arterial
devido à redução do retorno venoso, causado pelo aumento da pressão intratorácica.
Compressão das veias cavas.
Aumento da área alvéolo-capilar, onde os alvéolos hiperdistendidos levam a compressão do capilar pulmonar
aumentando dessa forma a pós-carga do VD.
EFEITO RENAIS DA PEEP

A redução do retorno venoso leva o átrio D a não
promover uma distensão adequada no final da diástole
atrial.
O Fator Natriurético Atrial (hormônio)
É responsável pelo aumento do fluxo urinário e excreção de sódio.
Secretado pelos átrios ( sua secreção depende da distencibilidade dos átrios)
Redução do débito urinário
EFEITOS DELETÉRIOS DA PEEP

Barotrauma

Hipontesão

Hiperdistensão alvéolar (piora a auto-PEEP)

Aumenta o efeito espaço morto

Alteração da biomecânica da musculatura ventilatória

Reduduz o débito urinário
CONTRA-INDICAÇÕES DA PEEP
Contra-indicações absolutas do uso da PEEP.
 Choque cardiogênico (Inst. Hemod. ↓ PA e ↑ FR);
 Pneumotórax não drenado;
 Fístula bronco-pleural.

Contra-indicações relativas do uso da PEEP.
 Hipotensão arterial;
 Choque Hipovolêmico (hipovolemia);
 Instabilidade hemodinâmica;
 PIC aumentada;
 Insuficiência renal;
Presto, B. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2005.
DESMAME DO SUPORTE
VENTILATÓRIO
 Fase de transição da ventilação mecânica
para a ventilação em ar ambiente.
 Fase 1: pcts com menos de 48hs na VM sem
comprometimento pulmonar prévio.
 Fase 2: pcts com períodos acima de 48hs até a
eleição da TQT.
 Fase 3: pcts traqueostomizados (pcts com mais
de 2 semanas de TOT, teoricamente, tem
critério para indicação da TQT
Condições básicas para o inicio do
desmame

Controle da causa determinante do suporte;

Trocas gasosas satisfatórias;

Normalidade eletrolítica;

Sem uso de fármacos vasoativos e/ou sedativos;

Sem programação cirúrgica;

Drive Ventilatório;
Condições básicas para interrupção do Suporte
Ventilatório
 Reversão da causa que levou à VM
 Trocas gasosas satisfatórias
 Estabilidade hemodinâmica
 Ausência de broncoespasmo
 Glasgow > 8
 Achados radiológicos
 Necessidade de aspiração com freqüência superior a 2 horas.
Indices para o desmame
 Gasometria normal
 PaO2/FiO2 > 200
 FiO2 < 0,4
PaO2 > 60
PEEP < 5
 Indice de Tobin: menor que 105
 IDV > 23
 FR < 30 ipm
 Pimax < - 25 cmH2O
Preparação para o desmame

Otimizar via aérea (artificial e fisiológica);

Avaliar a complacência toraco-pulmonar;

Reverter a depressão respiratória (sedação ou curarização).

Avaliar o drive respiratório

Avaliar a mecânica pulmonar

Avaliar a tolerância à ventilação espontânea
CRITÉRIOS INDICATIVOS DE FALHA NO
DESMAME
 Diminuição do nível de consciência (sonolência, agitação, coma)
 Alterações dos sinais vitais
 Sudorese
 Aumento do trabalho respiratório
 Ritmo paradoxal
 Indece de Tobim > 105
 Indice de troca < 200
 Indice de Desmame Ventilatório (IDV) < 22
Técnicas para desmame

Pressão de suporte (PSV ou VAPS)

CPAP

Tubo T

SIMV+PSV
Conceito

Tubo T
“Modo de desmame no qual o paciente é
desconectado do ventilador, mantendose em ventilação espontânea com
suporte de oxigênio através de uma
peça em T”.
Tubo T
Tubo com O2
Tubo reservatório
Tubo traqueal
Tubo T – Vantagens
1.
Baixo custo;
2.
Permite observação mais funcional;
3.
A resistência do circuito é quase “zero”;
4.
Baseada em variáveis fisiológicas e no “bom
senso”;
Tubo T – Desvantagens
1.
Não mantém a PEEP fisiológica;
2.
Pode ocasionar atelectasia
3.
Necessita de monitorização constante;
4.
Não existe back-up
5.
Pode levar a fadiga
Modos de desconexão com o Tubo T
1.
Gradual: retira-se por períodos de tempo
retornando ao ventilador em períodos prédeterminados;
2.
Rápida: desconecta-se direto;
Conceito

Pressão de suporte
“Modo de desmame no qual o paciente é
mantido no ventilador, mantendo-se em
ventilação assistida, na qual a ciclagem é feita
baseada nas taxas de fluxo inspiratório, sendo
o trabalho respiratório dividido entre o
paciente e o ventilador, uma vez que a fase
inspiratória é realizada com o auxílio de uma
pressão pré-determinada pelo aparelho”.
Pressão de suporte – Vantagens
1.
Diminuição da carga inspiratória;
2.
Maior conforto ao paciente;
3.
Melhor sincronismo entre paciente-ventilador;
4.
Permite ao paciente regular todo ciclo respiratório;
5.
No caso de apnéia o ventilador é ativado;
Pressão de suporte – Desvantagens
1.
Mantém o paciente conectado ao ventilador;
2.
Custo elevado;
3.
Necessita de equipamento especializado;
4.
Mantém efeitos hemodinâmicos da Pressão Positiva
MODO DE DESCONEXÃO COM
PRESSÃO DE SUPORTE
1.
Estabelece-se o nível de pressão (baseado em
critérios clínicos e fisiológicos) e diminui-se
gradativamente observando o comportamento do
paciente.
Fatores de insucesso

Circuito do ventilador

Aumento do trabalho respiratório

Via aérea artificial inadequada (Tampão mucoso)

Broncoespasmo ou edema de mucosa

Enrijecimento de partes moles (caixa torácica)

Diminuição da força muscular inspiratória
Referências Bibliográficas:
o
Concenso de Ventilação mecânica.
o
Apostila do Curso de ventilação mecânica em UTI. (AMIB)
o
Fisioterapia
Sarmento)
o
Fisioterapia respiratória. (Bruno Presto)
o
Medicina Intensiva. (Cid Marcos)
respiratória
no
Paciente
Crítico.
(George