Transcript Ventilação no Obeso - Anestesia Campinas

VENTILAÇÃO NO OBESO
20° SIRAESP
Santos / 2010.
Dr. Leonardo de Andrade Reis
CET Casa de Saúde Campinas
Introdução
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USA (2004):
20 - 30%
M
30 - 40%
F
17,1% Criança
Europa (1996):
15 – 20%
Brasil (IBGE 2008) 16,9% F
12,4% M
50%Sobrepeso
1998: 13.386 cirurgias
2002: 71.733 cirurgias
Alto Risco
Evolução da Obesidade no Brasil
Dificuldades respiratórias
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50% Apnéia do sono moderada a severa
 D(A-a)O2:  FiO2
CO2 normal
 Hiperventilação
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Dificuldades estatísticas
 IMC
35
 Falta de correlação com IMC >
Sistema Respiratório
Alterações Mecânicas
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 Complacência Respiratória
 Complacência Parede Torácica
 35% Complacência Pulmonar
 Resistência Elástica
 Acúmulo de Gordura: Costelas
sob Diafragma
Intra-abdominal
 Cifose / Lordose
 Vol. Sanguíneo Pulmonar
Sistema Respiratório
Alterações Pulmonares
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 Capacidade Inspiratória
 Capacidade Vital
 Capacidade Residual Funcional
 Vol Reserva Expiratório
 Vol Oclusão VA
 Alt V/Q
 Shunt
10 – 25 %
  PaO2
 Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
 Consumo O2
Resistência do Sistema Respiratório
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 volumes pulmonares
 Condutância
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da VA e Vol Pulmonar
Parênquima pulmonar
Pequenas vias aéreas
VEF1 / FRC normal
Atelectasia durante VE: dano pequenas VA
 Stress
mecânico fechamento / abertura
Limitação do Fluxo Expiratório
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 VRE e Pressão pleural não  Fluxo
88% dos obesos em posição supina
 59%
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não obesos
Hiperinsuflação
Dispnéia
Lesão das pequenas VA
Gasometria pode estar normal
Efeito da Posição Sobre os Volumes Pulmonares
Brown BR 1992
Ventilação Espontânea
Sedação
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Piora padrão ventilatório
Atelectasia
Hipoxemia
Hipercarbia
Hipoxemia
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 Consumo O2
 Produção CO2
 Trabalho Respiratório
Alt V/Q
 Shunt
 Patologias Pulmonares
 Hiperventilação
 ~ CO2
Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth
1991
Dessaturação
Ventilação Não-Invasiva
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
FiO2 > 70%: atelectasia por absorção
Dificuldade de abertura das VA
Baixo VT: risco de lesão das pequenas VA
 Insuflação
/ atelectasia
  Pressão transmural

Altos VT: insuflação do estômago
Obstrução das VAS
Eficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
Pré-oxigenação
Influência do Decúbito
Tempo para  SPO2
até 90 em 50%
Dixon
Anesth 2005
Altermatt
BJA 2005
Anestesia Geral
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Controle da ventilação
Dificuldades ventilatórias
Dificuldade de intubação
Relaxamento muscular
Alterações farmacológicas
Sistema Respiratório
Atelectasia
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
% da Área
Pulmonar
total
Não Obeso
Obeso
Antes da
Indução
Após
Extubação
24 hs pós
Extubação
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
Atelectasia

 FRC em 50% após a indução



FRC em 20% no não obeso.
Ocorre em 85-90% dos indivíduos normais
15% de área atelectasiada
 Mais

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grave em obesos
Rápida instalação
PEEP e manobras de recrutamento
Recrutamento alveolar



Pressões > 40cmH2O
Pressão sustentada
 VT
 Dessaturação

durante a manobra
 Retorno venoso
 Instabilidade
hemodinâmica
Recrutamento Alveolar
Abertura Abdominal
Complacência Estática do Sist. Respiratório
80
70
ml/cmH2O
60
50
OBESO
Não OBESO
40
30
20
10
0
AI
OP
OP1h
CP
AC
Auler
Anesth Analg
2002
Abertura Abdominal
Pressão ao Final da Inspiração
25
cmH2O
20
15
Obeso
Não OBESO
10
5
0
AI
OP
1h
CP
AC
Auler
Anesth Analg
2002
Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg
2002
Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg
2002
Ventilação Mecânica
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Lesão de pequenas VA
 Fluxo
constante
  rápido nas pressões VA
 Stress mecânico
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VC: 7 – 10 ml/Kg peso IDEAL
PEEP: 5 – 10 cmH2O
Platô: 40 - 50%
FR: 10 – 12 ipm
VCV ou PCV?
VCV

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

Fluxo constante
Altos VT
Altas Pressões VA
Complacência
 Torácica
 pulmonar

 Ventilação alveolar
PCV
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
Fluxo descendente
Rápida insuflação
Depende de pressão e
complacência
Melhor distribuição
gasosa
Cirurgia aberta
VCV
PCV
p
VT (ml)
643
650
NS
FR (min-1)
12,2
12,2
NS
P Pico (cmH2O)
26,8
21,5
< 0,001
P Platô (cm H2O)
20,9
21,5
NS
Hans
Obes Surg 2008
(modif)
Cirurgia Laparoscópica
VCV
PCV
p
VT (ml)
573
613
NS
%VT at Ti/2
53
67
< 0,01
P Platô (cm H2O)
27
26.
NS
Pico Fluxo Ins (l.s-1)
41
52
< 0,01
PaO2 (KPa)
15,9
22,5
0,011
PaCO2 (KPa)
5,4
5,2
0,014
PaO2 / FiO2
199
281
0,011
Cadi
BJA 2008
(modif)
Ventilação no Obeso
Qual o Melhor VT?
VT
(ml/Kg)
Vti
(ml)
Ppeak
(cm H2O)
Pplateau
(cm H2O)
13
830
26,3
21,5
16
980
29,6
23,3
19
1129
32,5
24,6
22
1296
37,9
27,7
Peso Ideal
Bardoczky
Anest Analg 1995
Ventilação no Obeso
Qual o Melhor VT?
VT
(ml)
PetCO2
(mmHg)
PaO2
(mmHg)
PaCO2
(mmHg)
13
30,7
153,4
34,4
265,4
111,7
16
28,7
164,4
33,2
270,1
105,7
19
26,6
167,5
30,2
273,7
106,1
22
25,9
169,4
28,1
276,5
107,1
Peso Ideal
PAO2 P(A-a)O2
(mmHg) (mmHg)
Bardoczky
Anest Analg 1995
Ventilação com altos volumes
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
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15 a 20 ml/Kg peso ideal
Distensão preferencial dos alvéolos abertos
Persistência da atelectasia
Hipocarbia
Não aumenta PaO2
Altas pressões pulmonares
Ventilação no Obeso
O uso de PEEP
Pelosi
Anesth 1999
Peep
Ventilação no Obeso
O uso de PEEP
0 cm H2O
10 cm H2O
Normal
Obeso
Normal
Obeso
VE (l/min)
9,41
9,54
9,41
9,13
PaO2 (mmHg)
218,0
110,2
215,3
130,0
(A-a)O2
110,0
208,5
113,3
187,3
PaCO2 (mmHg)
28,4
37,8
27,8
39,4
pH
7,45
7,38
7,46
7,38
Pelosi
Anesth 1999
Ventilação com PEEP
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
Permite VT mais baixos
Menor pressão de insuflação
Previne atelectasia
 Introduzir
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antes da indução
Melhora da PaO2
Sem interferência na PaCO2
Pode comprometer o retorno venoso
Hipóxia pós Operatória
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