Transcript Anestesia no Paciente Obeso Fisiopatologia do Obeso

Anestesia no Paciente Obeso
Fisiopatologia do Obeso
Dr. Leonardo de Andrade Reis
CET Casa de Saúde Campinas
Introdução
• USA (2004):
• Brasil
OMS
Mundo
2015
20 - 30%
M
30 - 40%
F
17,1%
Criança
13,9% Adultos Obesos
46,6% Adultos
Excesso
33,5% (5-9 anos)
Peso
21,7% (10-19 anos)
• Excesso de peso: 2,3 bilhões
• Obesos: 700 milhões
• Aumento de 75% em 10 anos
POF 2008-2009
Importância
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1998: 13.386 cirurgias
2002: 71.733 cirurgias
Alto Risco
Dificuldades Estatísticas
Índices
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MCT: massa corporal total
PCI: peso corporal ideal
MCM: massa corporal magra
PCC:peso corporal corrigido
IMC: índice de massa corpórea
Classificação
Índice de Massa Corpórea
Índice de Brodsky
• Peso Ideal
alt –100
M
alt –105
F
• Não Obeso
Peso Ideal
• Obeso
> 20% PI
• Obeso Mórbido > 200% PI
• IMC=Peso(kg)
Alt(m)2
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Não Obeso
Sobrepeso
Obeso
Obeso Mórbido
20 – 25
25 – 30
30 – 35
>35
Classificação
• MCM
• 1,1 x P–128 (p/alt)2
• PCC
M
• 1,07 x P – 148 (p/alt)2 F
• PCI + (0,4 x exesso peso)
Morbimortalidade
• > 10% peso = > 33% mortalidade
• > 20% peso = > 50% mortalidade
• > 40% peso = > 100% mortalidade
• Ginecóide / Andróide
Patologias Associadas
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Angina
Aterosclerose
Colecistolitíase
DPOC
Dispepsia
Dispnéia
Sd. Pickwick
Disfunção Respiratória
Hérnia
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HAS
Resistência à Insulina
Disfunção Hepática
Nefro-esclerose
DM não Insulino Dependente
Constipação
Osteoatrite
Pre eclâmpsia
Tromboembolismo
Sistema Cardiovascular
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Cardiomegalia
 Pré e Pós carga
  RVSW, LVSW
 CO
 V O2
~ FC
 Vol Sistólico
HAS
 SVR
 MPAP
Arritmias
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Hipertrofia Miocárdio
Hipoxemia
Hipocalemia
Doença Coronariana
• > Catecolaminas Plasmáticas
• Apnéia do Sono
• Infiltração Gordurosa
Hipertensão
• Incidência
 50 – 300%
• > Atividade Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
• > Volemia
• > Tônus Simpátivo
> Mortalidade

> Trabalho Cardíaco
> Insuf. Cardíaca
Isquemia Miocárdio
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> Massa coração
> VO2
> Trabalho cardíaco
< Perfusão coronariana
Aterosclerose
Volemia
• > Volemia
50 ml/Kg real
Tecido Adiposo
(nl = 75 ml/Kg real)
• ~ Fluxo Sangüíneo cerebral
• ~ Fluxo Sangüíneo renal
• > 20% Fluxo Sangüíneo visceral
Sentado  Supino
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 11% VO2
 35% CO
 35% CI
 21% SVR
 HR
~ MAP
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 44% PAWP
 31% MPAP
 17% Shunt
 18% a-v DO2
~ RVP
~ RR
~ A-a DO2
Sistema Respiratório
Alterações Mecânicas
 Complacência Respiratória
 Complacência Parede Torácica
 35% Complacência Pulmonar
 Resistência Elástica
 Acúmulo de Gordura: Costelas
sob Diafragma
Intra-abdominal
 Cifose / Lordose
•  Vol. Sangüíneo Pulmonar
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Sistema Respiratório
Alterações Pulmonares
 FRC
 Capacidade Inspiratória
 Capacidade Vital
 Capacidade Residual Funcional
 Vol Reserva Expiratório
 Vol Oclusão VA
 Alt V/Q
 Shunt
10 – 25 %
  PaO2
•  Espaço Morto até 60% (nl 5-10%)
•  Consumo O2
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Efeito da Posição Sobre os Volumes
Pulmonares
Brown BR 1992
Dificuldades respiratórias
• 50% Apnéia do sono moderada a severa
•  D(A-a)O2:  FiO2
• CO2 normal
▫ Hiperventilação
• Dificuldades estatísticas
▫ IMC 35
▫ Falta de correlação com IMC >
Apnéia Obstrutiva do Sono
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História de Ruído Respiratório ou Apnéia
Depressores Centrais  Colapso da Faringe
Opióides  Hipoventilação
Risco Persiste por até 1 semana
Extubação Quando Acordado
Monitorização SPO2
Oxigênio
60 a 70% são obesos
Obesidade:  risco 12 a 15 vezes
Síndrome Pickwick
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Hipóxia
Hipercarbia
Policitemia
Apnéia Obstrutiva do Sono
Obstrução VAS
Hipertensão Pulmonar
Insuficiência Cardíaca
Sistema Respiratório
Atelectasia
% da Área
Pulmonar total
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Não Obeso
Obeso
Antes da
Indução
Após
Extubação
24 hs pós
Extubação
Mod Eichenberger
Anesth Analg 2002
Dessaturação
Berthoud
Br J Anesth 1991
Pré-oxigenação
Influência do Decúbito
Altermatt
BJA 2005
Hipoxemia
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 Consumo O2
 Produção CO2
 Trabalho Respiratório
Alt V/Q
 Shunt
 Patologias Pulmonares
 Hiperventilação
 ~ CO2
Abertura Abdominal
Complacência Estática do Sist. Respiratório
80
70
ml/cmH2O
60
50
OBESO
Não OBESO
40
30
20
10
0
AI
OP
OP1h
CP
AC
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura Abdominal
Pressão ao Final da Inspiração
25
cmH2O
20
15
Obeso
Não OBESO
10
5
0
AI
OP
1h
CP
AC
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacência da Parede Torácica
Auler
Anesth Analg 2002
Abertura Abdominal
Efeito sobre a Complacência Pulmonar
Auler
Anesth Analg 2002
Avaliação VAS
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Mobilidade Cervical
Mallampati
Circunferência do Pescoço
Deposição Gordura: Palato e Lat Cavidade Oral
> Língua
Laringe Anteriorizada
Coxim Gorduroso Cervical
Gordura Submentoniana
Avaliação da Intubação
A circunferência do Pescoço
Brodsky
Anesth Analg
2002
Obstrução das VAS
Eficácia do Deslocamento da Mandíbula
Isono
Anesth 1997
Rins
•  Clearance
•  Fluxo Sangüíneo
•  Filtração Glomerular
•  Secreção Tubular
TGI e Fígado
•
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•
•
•
•
•
Aumento Esvaziamento Gástrico
Hérnia Hiatal
> Pressão Intra Abdominal
> Colelitíase
> Esteatose
> Disfunção Hepática
> Hepatite por Halotano
~ Fluxo Sangüíneo
Dispepsia
• > Produção de suco gástrico
• > Pressão intra-abdominal
• > Incidência de H. pilori
• > Hérnia hiatal
• > Refluxo gastro-esofágico
pH e Volume Gástrico
Primeiras Evidências
Volume (ml)
pH
Volume > 25ml
pH < 2,5
Obeso
42,3
1,7
Não Obeso
14,7
3,7
75%
0
Vaughan
Anesth 1975
Volume Gástrico
Obeso x Não Obeso
Volume (ml)
pH
Obeso
26 ± 13
2,3
Não Obeso
26 ± 8
2,8
Juvin
Anesth Analg 2001
pH e Volume Gástrico
45
40
35
% HVLP
30
25
20
15
10
5
0
Lean
Midly Obese
Moderately Obese
Severely Obese
Harter
Anest Analg 1998
RGE e Anestesia
“ A falha (do estudo) em correlacionar alterações do pH,
posição, pressão abdominal ou obesidade sugere que a
descrição de pacientes de risco pode não ser válida.”
Illing
Can J Anesth 1992
Fatores de Risco
 Conteúdo Gástrico
 Esvaziamento gástrico
Hipersecreção gástrica
Hiperalimentação
Falta de jejum
 Regurgitação
Tônus EEI
RGE
Ca esôfago
Divertículo Zenker
Acalasia
Extremos de idade
Neuropatia diabética ?
Incompetência Laríngea
Anestesia geral
Cirurgia de urgência
Inexperiência anestesista
Cirurgia á noite
Lesão segmento cefálico
AVC
Doenças Neuromuscular
Esclerose múltipla
Parkinson
Guillain-barret
Paralisia cerebral
Neuropatias cranianas
Trauma
Engelhardt
BJA 1999
Volume Gástrico x Risco
• Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou
caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
• Não há evidências que suportem uma relação doseresposta entre volume gástrico e risco de
broncoaspiração
• Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito
da baixa incidência de broncoaspiração indicando
existência de outros mecanismos
Schreiner
Anesth Analg 1998
Volume Gástrico x Risco
• Não há evidências de estudos randomizados, cohort ou
caso-controle relacionando RGE e broncoaspiração.
• Não há evidências que suportem uma relação doseresposta entre volume gástrico e risco de
broncoaspiração
• Volumes gástricos > 0,4ml/Kg são comuns a despeito
da baixa incidência de broncoaspiração indicando
existência de outros mecanismos
Schreiner
Anesth Analg 1998
Hipnóticos e Sedativos
• Propofol
•
•
•
•
Etomidato
Tiopental
Midazolan
Dexmedetomidina
Indução: PCI
Manutenção: PCT / PCC
PCI
PCI / PCT
PCI / PCT
PCT
Opióides
• Fentanil
• Alfentanil
• Sufentanil
• Remifentanil
PCC / PCT
PCC / PCI
Indução PCT
Manutenção PCI
PCI / MCM / PCT
Bloq. Neuromusculares
•
•
•
•
•
•
•
Succinilcolina
Atracúrio
Cisatacúrio
Mivacúrio
Vecurônio
Rocurônio
Pancurônio
MCT
MCT
MCT
MCT
PCI
PCI
PCI
Outras drogas
• Atropina
• Neostigmine
• Sugamadex
MCT
MCT
PCT
Anestésicos Inalatórios
• N2O
• Maior Metabolização
  Radicais Fluoreto: Halotano, Enflurano, Methoxiflurano
  Radicais Brometo: Halotano
• Isoflurano
• Sevoflurano
• Desflurano
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