Monitorização do Suporte Ventilatório

Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia – Hospital de Messejana Idealizador www.xlung.net

Monitorização do Suporte Ventilatório

• • • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • • TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

Monitorização do Suporte Ventilatório

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Monitorização do Suporte Ventilatório

• • Recomendação: – Monitorizar de rotina em todo paciente: • Volume corrente expirado (VCe) • Pressão de pico ou pressão inspiratória máxima • Pressão de platô ou de pausa inspiratória (ventilação controlada) • PEEP extrínseca e a auto-PEEP ou PEEP intrínseca Sugestão: – Calcular • • Resistência de vias aéreas (Rva) Complacência estática (Cst) – Monitorar curvas: fluxo, pressão e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV p P. de Pausa

30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV P. de Pausa

A auto-PEEP DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório • Recomendações: Identificação: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expiração DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A auto-PEEP

A auto-PEEP

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A Pressão de distensão – Driving pressure DEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP.

• Recomendações: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cmH 2 O DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV P. de Pausa ΔP= P. de Pausa - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= Pmax - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= P. max - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo≠0 P. de Pausa ΔP= P. Pausa - PEEP PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A equação do movimento do ar no sistema respiratório

Pva =

P. Resistiva + P. Elástica P. mus Ciclos controlados: Pmus = zero

A equação do movimento do ar no sistema respiratório

Pva =

P. Resistiva + P. Elástica

A equação do movimento do ar no sistema respiratório

Pva =

+

A Rva - resistência de vias aéreas R

va =



P



.

V

Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) R

va =

Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH 2 O/L.s

A Rva - resistência de vias aéreas Fluxo 60l/min ou 1l/s Ppico - P pausa ( cmH 2 O ) R

va =

Fluxo (L/s) Pva 23 15 R

va =

23 – 15 ( cmH 2 O ) 1 (L/s) R

va =

8 cmH 2 O/l.s

A Cst – complacência estática do sist. Resp.

C

st =



V



P

VC ( ml ) c

st =

P. de Pausa - PEEP (ml/cmH 2 O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/ cmH 2 O

A Cst – complacência estática do sit. Resp.

Volume 600ml VC ( ml ) Cst

=

P. Pausa – PEEP total ( cmH 2 O) Pva Cst

=

600 ( ml ) 15 - 5 (cmH 2 O) 15 5 Cst

=

60 ml/cmH 2 O

Monitorização do Suporte Ventilatório

• • • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • • TIE US Troca gasosa pulmonar Perspectivas e desafios

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TC

• • Recomendação: – Método diagnóstico nos casos de Insuf. Resp. de origem não clara – Angio-Tomografia na suspeita de TEP Sugestão: – Nos centros disponíveis, monitorização do recrutamento alveolar e titulação decremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5cmH 2 O PÓS-MR PEEP 25cmH 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

US tórax

• • Recomendação: – Treinar a equipe para usar o ultrassom do tórax na: • identificação precoce de pneumotórax, • derrame pleural • como auxiliar nos procedimentos terapêuticos Sugestão: – Pode ser utilizada para: • estimar reaeração alveolar em PAV • avaliar edema pulmonar • detectar atelectasia pós-extubação • estimar o recrutamento alveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Tomografia de Impedância Elétrica - TIE

• Comentário: – Técnica não invasiva que se utiliza da mensuração da passagem da corrente elétrica entre eletrodos coloca dos ao redor do tórax, permitindo identificar os territórios mais ou menos resistentes à passagem da corrente. – É utilizada para monitorização da ventilação e, mais recentemente, da perfusão pulmonar à beira do leito de forma contínua DBVM, 2013, AMIB & SBPT

TIE

• Sugestão: – Detecção de alterações da ventilação pulmonar regional: • Pneumotórax • Posição de tubo endotraqueal • Alterações da ventilação conforme o decúbito • Avaliação de recrutamento e colapso pulmonares – Futuramente, monitorização da perfusão pulmonar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

http://www.timpel.com.br

Detecção de Pneumotórax por TIE http://www.timpel.com.br

Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar http://www.timpel.com.br

Titulação da PEEP na SARA usando a TIE http://www.timpel.com.br

Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais http://www.timpel.com.br

Efeito da mudança de decúbitos - TIE

Decúbito dorsal Decúbito lateral direito Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

Incorporação da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real?

http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu

Monitorização do Suporte Ventilatório

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Monitorização do Suporte Ventilatório

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Gasometria arterial

• Recomendação: – Deve-se coletar em todos os casos de Insuficiência Respiratória Aguda o mais rápido possível. – Permite a avaliação diagnóstica do estado metabólico ácido-básico e da troca gasosa – Medidas diretas do pH, PaCO 2 , PaO 2 , , , , – Cálculo da SaO 2 , HCO 3 2 , excesso de bases (BE). – Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO 2 por co oximetria DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Gasometria arterial

• Recomendação: – Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos após o ajuste inicial dos parâmetros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. – Coletar nova amostra em caso de mudança no quadro clinico do paciente – Determinar a relação PaO 2 /FIO 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Gasometria arterial

DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Mecânica

Imagem Gaso