Transcript desmamados

Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2012
Avaliação das Práticas Mais Utilizadas de Desmame
Evidências
A Escolha do Melhor Método.
Augusto M. C. Farias
• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Ex-Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia
• Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica – 2000
A.Farias
Desmame - Relevância
 ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de
prevalência
 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na
América e Europa (4153 pacientes)
 1638 pacientes recebendo VM no momento do
estudo (39% )
 32% dos pacientes estavam sob desmame no
momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes
A.Farias
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000
Desmame - Definições
Desmame
Transição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a
liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados
por menos de 24h.
Interrupção ou liberação da ventilação mecânica
Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não
ser elegíveis para extubação).
Extubação e decanulação
Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes
traqueostomizados, utilizamos decanulação.
A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de
respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório
em menos de 48h após a extubação.
A.Farias
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Início do
desmam
e
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Teste de
Respiração
Espontânea
Não tão precoce que aumente
a chance de reintubação
Suspeição
Nem tão tardio que aumente a
chance de complicações
relacionadas a VM
Tratamento
da falência
respiratória
Admissão
A.Farias
Extubação
Re-intubação
Alta
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Reintubação e Prognóstico
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )
Morte no hospital
43% x 12%
(p< 0.0001)
Mais tempo de UTI
21.2 x 4.5 dias
(p< 0.001)
Mais tempo no hospital
30.5 x 16.3 dias
(p<0.001)
Reabilitação
38% x 21%
(p<0.05)
Etiologia da falência e tempo p/ reintubação
Mortalidade
Maior em Não Obstr. (53% x 17%)
p<0,01
Mortalidade
↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h)
p<0,05
Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192
A.Farias
Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493
Desmame – Classificação de Pacientes
Grupo de
desmame
Tempo
dias
1
-
69 - 55*
5
12
Difícil
2-3
0-7
15 - 39*
25
-
Prolongado
>3
>7
15 - 6*
25
-
Simples
A.Farias
Pacientes Mortalidade
%
UTI %
Mortalidade
Hospitalar %
Tentativa
TRE
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
*Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437
Desmame - Fisiopatologia
Depressão do drive respiratório
Sedativos
Alcalose metabólica severa
Lesão cerebral
Aumento da ventilação minuto
Dor, Ansiedade
Sepse
Aumento do espaço morto
Transtornos Musculares
Desnutrição
Hiperinsuflação pulmonar
Distúrbios eletrolíticos
Aumento da carga elástica
Baixa Complacência Torácica
PEEP intrínseco
Anormalidades da parede torácica
Tórax instável
Dor pós toracotomia
CARGA
Aumento da carga resistiva
Broncoespasmo
Secreção em via aérea
Obstrução de via aérea alta
A.Farias
CAPACIDADE
Doença neurológica periférica
Lesão de nervo frênico
Disfunção diafragmática
Desmame – Avaliação Diária
Prospectivo,Controlado,Randomizado,
300 pacientes, UTI clínica e cardiológica.
Screning diário matinal:
PaO2/FiO2 > 200
PEEP < ou = 5 cm H2O
Reflexo de tosse preservado
FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou
CPAP = 5 cm H2O)
Ausência de vasopressores ou
Teste de 2 horas em
Tubo “T”
CPAP = 5 cm H2O
Intervenção - Informar
ao MA o sucesso no
teste de ventilação
espontânea
sedativos em infusão
A.Farias
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame – Avaliação Diária
Duração da VM
MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS
18
15,5
16
14
14
12
10
9
8
8
6
6
4,5
4
2
3
1
0
TEMPO DE
DESMAME
A.Farias
TEMPO DE VM
TEMPO DE UTI
TEMPO DE
HOSP.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame – Avaliação clínica
Fatores
Condição Requerida para DESMAME
1.Evento que motivou a VM
Revertido ou controlado
2.Troca gasosa
PaO2  60 mmHg c/ FIO2  0,40, PEEP 5
a 8 cmH2O
3.Avaliação hemodinâmica
Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis),
s/ ICO ou arritmias c/ repercussão
hemodinâmica.
4.Capacidade de iniciar
esforço inspiratório
Sim
5.Nível de consciência
Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação
psicomotora
6. Tosse
Eficaz
7.Equilíbrio ácido-básico
pH  7,30
8.Balanço Hídrico
Correção de sobrecarga hídrica
9.Eletrólitos séricos
Valores normais (K, Ca, Mg, P)
10.A.Farias
Cirurgia próxima
MacIntyre
Não NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro
fisiológico
Índices fisiológicos
Predizem fracasso
do desmame
Força
Capacidade Vital
Volume Corrente
Pressão inspiratória máxima (PImax)
< 10 a 15 mL/Kg
< 5 mL/Kg
> -30 cmH2O
Endurância
Ventilação voluntária máxima
P0,1
Padrão ventilatório (fr)
< 10 L/min
> 6 cmH20
≥ 35 cpm
Índices
combinados
Freqüência Respiratória /
Volume Corrente (L) fr/VT
> 104 cpm/L
A.Farias
Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.
Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VC
Redução do poder preditivo
• Pacientes ventilados por mais de 8 dias
• Pacientes idosos
• Pacientes portadores de DPOC
• Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)
1. Epstein SK. Evaluation of the rapid shallow breathing index in the clinical setting.
Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:545–549.
2. Krieger BP et al. Serial measurements of the rapidshallow breathing index as a
predictor of weaning outcome in elderly medical patients. Chest 1997; 112:1029–1034.
3. Alvisi R et al. Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary
disease patients. Eur Respir J 2000; 15:656–662.
4. Patel KN et al. Variation in the rapid shallow breathing index associated with
common measurement techniques and conditions. Respir Care 2009; 54:1462–1466.
A.Farias
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Prospectivo, multicêntrico, randomizado
546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)
Clinicamente considerados aptos para o desmame
Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação
espontânea:
PiMax
< -20 cm H2O
VC
> 5 ml/Kg
FR
< 35 ipm
Teste com tubo “T” por 2 horas
Sucesso
Extubação
Intolerância
Desmame Gradual
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Teste de Tolerância
Tubo – “T” 2h
Extubação imediata
89%
Sucesso
76%
Falha
24%
Reintubado em < 48 h
16%
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From
Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Desmame Gradual
Tubo “T” - 1 tentativa /dia
Melhor que:
•SIMV -2.89 vezes (p=0.006)
•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)
PSV = SIMV
Outros fatores significantes:
•Idade (p=0.02)
•Tempo de VM (p=0.005)
•Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001)
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Prospectivo, randomizado, multicêntrico
 456 pacientes sob VM >24 h
 Clinicamente aptos
(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8
mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)
Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):
Pimax< -25 cmH2O,
FR < 35/min,
CV > 10 ml / kg,
SaO2 >90% c/ FiO2 =40%
Teste de autonomia por 120 min
 Sucesso
Extubação em 24 h
Fracasso
Retorno para VM e Randomização
A.Farias
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Desmame - TRE e Desmame Gradual
Resultado do Teste de Autonomia
Falha;
109; 24%
Sucesso;
347; 76%
A.Farias
Pacientes Randomizados
PSV; 31;
28%
Tubo T;
35; 32%
SIMV; 43;
40%
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Desmame - TER e Desmame Gradual
Falências de desmame (21 dias) :
•Todas as causas: PSV (23%),
SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05
Probabilidade de desmame:
Com PSV 2,03 vezes > SIMV
Duração do desmame (análise
multivariada) : maior para DPOC e
menor para desmame em PSV
A.Farias
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Desmame – TRE 30 x 120 min.
526 Pacientes que necessitaram
Ventilação Mecânica por mais que 48 h
270 Pacientes
Teste Tubo “T” 30 min.
237 Pacientes
Sucesso no Teste
33 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h
32 pac. (13.5%)
A.Farias
256 Pacientes
Teste Tubo “T” 120 min.
216 Pacientes
Sucesso no Teste
40 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h
29 pac. (13.4%)
Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of
Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999
Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4,
buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.
• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em
torno de 15% a 19%).
• O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T
ou CPAP.
• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV
1.
2.
3.
Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation:
randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.
Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical
ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.
Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or
pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979
A.Farias
Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
•
•
•
•
A avaliação contínua e próxima
– Sinais de intolerância
– Mecanismos de falência respiratória.
Se boa tolerância - Sucesso do TRE
– Deverão ser avaliados quanto à extubação
– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.
Se autonomia ventilatória após 48 horas
Se neste período retornaram à VM
SUCESSO.
INSUCESSO.
Parâmetros
Sinais de intolerância ao teste
Freqüência respiratória
> 35 com (ou > 50%)
Saturação arterial de O2
< 90%
Freqüência cardíaca
> 140 bpm (ou > 50%), arritmias
Pressão arterial sistólica
> 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)
Sinais e sintomas
Agitação, sudorese, alteração do
nível de consciência, dispneia,
esforço respiratório
A.Farias
Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY
ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
A.Farias
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT)
A.Farias
Lancet 2008; 371: 126–34
Componentes de um protocolo
• Lista de critérios objetivos para avaliar se os
pacientes estão prontos para o desmame.
• Orientações para teste de verificação da
autonomia ventilatória ou redução do suporte.
• Lista de critérios para extubação.
A.Farias
Fases de um Protocolo
1. Formulação
2. Implementação
3. Auditoria continua
BMJ 2011;342;c7237
Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
E: estabilidade hemodinâmica
T: Tobin índex (fr/VC)
S: sedação (nível)
E: equilíbrio hidro-eletrolítico
T: troca gasosa
G: Glasgow
R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não)
A: capacidade de manter as vias aéreas
A: avaliação clínica diária
Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O
Sim
Sinais de intolerância
FR
>35 irpm
SaO2
<90%
FC
>140 bpm
PÁS
>180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, do nível de consciência.
Não
Retorno a VM por 24 horas
Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais
Desmame gradual (PSV – T intermitente)
Descontinuação da VM
Avaliar extubação
Autonomia ventilatória por 48 horas?
Não
Sim
Fracasso do desmame
Desmame difícil
A.Farias
Sucesso do desmame
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Extubação - Proteção das vias Aéreas
Tosse eficaz
PEMax
Teste do cartão
Competência
mm faringe
Proteção das
vias aéreas
Volume de
Secreção
> 2 aspirações/h
Estado Mental
Glasgow < 8
A.Farias
Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270
Extubação - Patência das vias aéreas
• Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo
• Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape
<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor
laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.
– Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e
estes possuem um prognóstico razoável.
– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da
reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado
por Khemani e cols (Cochrane, 2009) .
Khemani RG e cols. Cochrane Database Syst Ver.2009 Jul 8;(3):CD001000
Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.
Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.
A.Farias
Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.
Traqueostomia
A.Farias
Chest 2011 Dec; 140(6):1456-65
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve
estar atenta a fatores emocionais e psicossociais
comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,
especialmente aqueles em desmame, procurando
interagir favoravelmente para minimizá-los
A.Farias
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative
Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical
Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Falta ver
Metanalises
Protocolos
Traqueostomia
Modos ventilatórios – no algoritmo
A.Farias
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Desmame – Trocadores de Calor e GH
1. Deve-se estar atento à possível contribuição
negativa dos trocadores de calor nos pacientes
com falência de desmame.
2. Não existe recomendação para o uso de hormônio
do crescimento como recurso para incrementar o
desmame da ventilação
1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture
exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during
weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.
2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult
to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.
3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of
respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med
1999;27(8):1634-8.
4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle
function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective,
randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
A.Farias
Desmame – Transfusões e Dietas especiais
1. Transfusões
sangüíneas
não
devem
ser
usadas
rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório
2. Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos
podem ser benéficas em pacientes selecionados, com
limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de
desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de
estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.
1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to
mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.
2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers
PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated
patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in
patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
Desmame – Protocolos de sedação
• Interrupção diária
– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes
– Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da
VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar.
– Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na
mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).
• Sedação guiada por protocolo de metas
– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos.
– Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem
protocolo em pacientes sob VM
– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),
redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e
redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento
(6% x 13%, p=0,04)
A.Farias
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.
Extubação - Patência das vias aéreas
•RCT, multicêntrico duplo
cego, 721 pacientes.
•Metilprednisolona (20mg)
12 horas antes da
extubação e a cada 4h até
a extubação.
A.Farias
François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89
Traqueostomia
Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com
perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT
por 14-16 dias.
A.Farias
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Traqueostomia
A.Farias
BMJ, doi:10.1136/bmj.38467.485671.E0 (2005)
Traqueostomia
A.Farias
Teste de Respiração Espontânea (TRE)
A.Farias
NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)
VNI e Desmame
MORTALIDADE
A.Farias
Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315
Falência da Extubação uso Preventivo da VNI
A.Farias
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70
Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170
Desmame
Base de Dados Apache II
12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)
Pós-operatório
69% dos que
necessitaram VM
85% VM < 24h
15% VM > 24h
Pacientes Clínicos
31% (571 pacientes)
27% (de 571)
desmamados < 72h
Ao 7ª dia. 42%
(153/362)
dos sobreviventes
estavam sob VM
Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980
A.Farias
Se não passou no teste de respiração espontânea
• Repouso da musculatura
• Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial
deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24
horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e
repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.
• Grau de Evidência: A
• Nova tentativa após 24 horas
• Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível
e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.
• Grau de evidência: A
MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
A.Farias
Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50
Desmame
1. Sedação (A)
2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)
3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de
Carboidratos (B)
4. Trocadores de Calor (A)
5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)
6. Hormônio do Crescimento (A)
7. Transfusão Sanguínea (A)
A.Farias
Falha no Desmame
Troca gasosa
Aumento
das necessidade
respiratória
Anemia
Nutrição
Falha do
desmame
Metabólica
Endócrina
Neuromuscular
Neuropsicológica
A.Farias
Cardíaca
Desmame - Definições
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um
teste de respiração espontânea bem sucedido.
Sucesso do desmame
Sucesso
do
desmame
é
a
manutenção
da
ventilação
espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção
da ventilação artificial.
Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou nãoinvasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três
semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios
funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.
A.Farias
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a
Duração da VM
Anemia (Hb <10g/dl)
Severidade da doença
Posição semideitado durante a extubação
Sedação intravenosa contínua
Necessidade de transporte
Extubação não planejada
Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)
A.Farias
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Sucesso da Extubação
• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na
clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é
limitada.
• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a
FR/VC
• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de
reintubação para 5-20%.
• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar
mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram
melhor associados com sucesso na extubação.
• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,
pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da
extubação
• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em
reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade
A.Farias
Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Desmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto
positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de
traqueostomia.
•
Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)
•
Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados
(61% x 41% p< 0,0005)
Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement
program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em
melhorar o manejo do ventilador e do desmame
•
Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)
•
Tendência a redução do desmame e dias de ventilação
mecânica (p<0,09)
Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a
Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.
A.Farias
Desmame prolongado- Protocolo
A.Farias
Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165
A.Farias
CHEST 2007; 131:85–93
Falha no Desmame - Hipoxemia
• Persistência da disfunção pulmonar
–
–
–
–
–
•
•
•
•
SARA
Edema pulmonar
Atelectasia
Pneumonia
PaO2/FiO2 < 150-200
Descompensação no curso do desmame
Ajuste na FiO2
Adicionar CPAP
Correção dos distúrbios de base
A.Farias
Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
• Aumento na produção CO2
– Hipermetabolismo
– Administração excessiva de carbohidratos
• Aumento do espaço morto
• Aumento do trabalho respiratório
– ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)
– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)
– PEEP intrínseco e extrínseco
– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,
hemorragia)
A.Farias
Falha no Desmame - Falência Cardíaca
• Disfunção cardíaca prévia otimizada
• Sobrecarga cardíaca durante desmame
• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE
• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:
– Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE)
–  complacência pulmonar
–  trabalho respiratório
– Piora das trocas gasosas
• O coração deve ser capaz de:
– Atender  demanda muscular respiratória e metabólica
– Suportar aumentos de volume
– Adaptar-se (desmame mais lento)
A.Farias
Falha no Desmame - Neuromuscular
• Drive deprimido
– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)
– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)
– Hipotireoidismo
– Privação do sono
• Drive excessivo
– Obstrução de VAS
– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)
– Fraqueza muscular
• Disfunção Neuromuscular
– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)
– Doença neuromuscular do paciente crítico
A.Farias
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
Delírio - Ansiedade - Depressão
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar
atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes
ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame,
procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of
Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
A.Farias
Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
• Metabólicas
»
»
»
»
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Insuficiência renal
• Endócrinas
» Hipotireoidismo
» Hipoadrenalismo
» Corticóide, miopatia e hiperglicemia
Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento
como recurso para incrementar o desmame da ventilação
Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.
Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada
suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de
desmame.
Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80
A.Farias
Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
• Anemia
• Nutrição
– Sobrepeso
– Desnutrição
– Estresse oxidativo e disfunção diafragmática
Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando
a facilitar o desmame ventilatório.
Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.
Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser
benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória,
para redução do tempo de desmame.
Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
Técnicas de Desmame
MODOS DE DESMAME
TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS
Tubo T int.
35%
TuboT/dia
7%
MODOS DE DESMAME - BRASIL
SIMV
7%
PSV
22%
SIMV+PSV
29%
A.Farias
Tubo T
int.
13%
TuboT/dia SIMV
3%
4%
PSV
30%
SIM V+PSV
50%
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000
•
Falha da Extubação:
Epidemiologia
Reintubação
– Prevalência geral – 2% a 25%
– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma –
5%
• Custos da falência da extubação
– Aumento dos custos hospitalares em 20%
– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital
• Extubação Não Planejada
56% Requerem reintubação
 74% imediatamente
Antes do desmame
 76% reintubados *
Durante desmame
 30% reintubados *
* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital,
Cuidados crônicos
A.Farias
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916
Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um
hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes
e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004),
percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x
41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano préintervenção e o segundo ano de intervenção.
Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12
hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do
ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de
ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um
programa educacional.
A.Farias
1. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide
quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.
Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun
2. Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care
. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.
Desmame : Ciência ou Arte
A.Farias