Transcript Resucitación cardiopulmonar avanzada_2011_2012

RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR
AVANZADA
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
OBJETIVOS

Identificar a los pacientes que se pueden
beneficiar de resucitación cardiopulmonar

Proponer procesos de responsabilidad delegada
durante la resucitación

Discutir las fases terapéuticas más importantes

Enfatizar las maniobras de protección cerebral

Revisar eventos cardiorespiratorios específicos
del paciente crítico en ventilación mecánica
El concepto de PCR define una situación
caracterizada por interrupción de la
circulación y respiración espontáneas,
cuyo diagnóstico es clínico y se basa en la
presencia de inconsciencia, apnea o
respiración agónica y ausencia de
circulación espontánea detectada por
ausencia de pulso central palpable a nivel
de la carótida*
*ILCOR-1997:ausencia de signos de
circulación espontánea
ETIOLOGÍAS
•
80-90 % NO TRAUMÁTICA -> FV
•
20-10 % COMPROMISO RESPIRATORIO

Aspiración/obstrucción
 Ahogamiento/Estrangulación
 Convulsiones
 Sobredosis
Paro Cardiaco:
Fibrilación Ventricular
Taquicardia ventricular sin puls
o
Actividad Eléctrica sin pulso
Asistolia
Adultos
Causa más común: Cardiopatía Isquémica
Mecanismo más común: FV/TVSP
Factores que afectan el pronóstico

Fuera del Hospital:
– La supervivencia varía del 4 al 22%
– Con fibrilación ventricular como ritmo
inicial la supervivencia al alta puede llegar
en el mejor de los casos hasta el 40-55%
si se consigue el retorno a circulación
espontánea con la primera descarga
– Con retorno de circulación espontánea al
tercer intento la supervivencia al alta cae
dramáticamente hasta menos del 10%
– Si el ritmo de presentación es asistolia la
supervivencia es muy improbable.
Paro Cardiaco de origen Traumático

Rara vez sobreviven fuera del hospital

Los traumas graves que ocasionan un paro
cariaco tienen una probabilidad de muerte
del 99% a pesar de todos los esfuerzos de
reanimación en el hospital.

Pacientes que llegan al hospital justo
después de perder los signos vitales pueden
tener un mejor pronóstico si se procede
inmediatamente a una toracotomía abierta y
clampaje de la aorta (¿supervivencia del
4%?)
Fuera del Hospital:
– Los índices de supervivencia son muy
variables.
– Influyen en el resultado:





Tipo del Sistema de Emergencia
Tiempo de Respuesta
Intervención de Testigos
Duración
Calidad
RCP-ALS

Revertir la muerte súbita y no esperada
secundaria a un proceso nosológico reversible o
a una complicación iatrógena

No está indicada en pacientes con máximas
medidas terapéuticas

Niveles:
– NO RESUCITAR (escrito; no es igual a NO
TRATAMIENTO)
– Resucitaciones INTERMEDIAS (difíciles)
– Códigos LENTOS (no convenientes)
INDICACIONES DE SUSPENSIÓN


Procesos de muerte inevitable
Criterios claros para declarar muerte
biológica
– Criterios (rigor ….)
– > 10 min (PCR irreversible)



Deterioro a pesar de tratamiento máximo
Riesgo grave de lesión física para el
reanimador
Ordenes de NO-RCP



Falsa indicación de RCP
Restauración efectiva de la circulación y
ventilación
Reanimador:
–
–
–
–
Exhausto
No se prevee ayuda
Tiempo elevado de transporte
Necesidad de triage
Conocimiento y habilidades
Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -1LIDER
1. Reducir el riesgo de la mayor parte de causas de lesión y
muerte
2. Reconocer una situación de emergencia y la falta de respu
esta de la víctima
3. Activar el Sistema de Emergencias
4. Abrir la vía aérea (m. Frente-mentón o elevación de la mand
íbula)
Conocimiento y habilidades
Reanimación Cardiopulmonar Básica (AHA) -2-
1. Dar ventilacíones efectivas (boca a boca o boca-barrera) qu
e consi-gan elevar el tórax (en el caso de personal sanita
rio ventilación bolsa-máscara)
2. Dar compresiones torácicas que consigan deprimir el tórax
según la edad de la víctima
3. Realizar lo anterior en condiciones de seguridad para el res
catador, la víctima y otras personas.
4. Si es personal sanitario ser eficaz con la ventilación bolsa-m
áscara
Conocimiento y habilidades para
Reanimación Avanzada (AHA)


Reconocer e iniciar el tratamiento para condiciones pre-paro
como Síndromes coronario agudo, insuficiencia respiratoria,
ACV
Manejar correctamente los primeros 10 minutos de un PC en FV
a) RCP básica
b) Manejo correcto de un desfibrilador convencional
c) Soporte avanzado de la vía aérea, oxigenación,
ventilación y confirmación de la posición de un tubo
endotraqueal
d) Acceso endovenoso

Tratar correctamente los cuatro ritmos del paro: FV, TV sin
pulso, AESP, asistolia
PAPEL DEL LÍDER

Evaluar
–
–
–
–

Respuesta
Pulso, respiración, tos, circulación -> puñetazo
Desfibrilación
Paso de VM a Vmanual
Delegar
–
–
–
–
–
–
Vía aérea
Compresión torácica
ECG
Muestra sanguínea
Medicación
Información
Cada minuto que pasa disminuye
en un 7 al 10%
la probabilidad de tener éxito
con la RCP
(ritmo FV)
La ayuda no se debe retrasar
La ayuda debe ser eficiente
La ayuda debe continuar
Guías de la
Asociación Americana del
Corazón
(AHA)
Cadena de Vida
Acceso rápido
da
RCP precoz
Defibrilación
precoz
RCP avanza
precoz
Fases de la Reanimación
Soporte Vital Basico (RCP Básico)
Oxigenación de Urgencia
 Circulación

Soporte Vital Avanzado
Restaurar la circulación espontánea
 Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado

Recuperar y preservar el Cerebro
Reanimación Básica
A
Apertura de la Vía Aérea
Reanimación Básica
B
Respiración
Reanimación Básica
C
Circulación
Compresiones Torácicas
(masaje cardiaco externo)





Teoría de la Bomba Cardiaca
Corazón “exprimido”.
Ecocardiografía demostró que el corazón no actúa
como bomba.
Teoría de la bomba torácica
La presión intratorácia aumenta, las venas
intratorácicas se colapsan, se produce un flujo que
se dirige hacia las arterias.
Frecuencia recomendada: 100/minuto
Gasto cardiaco obtenido: no más del 30% en el
mejor de los casos
Compresiones Torácicas
(masaje cardiaco externo)
1.
2.
3.
Intercambio cada 5 min
Si vía aérea no segura: 15 x 2
Si vía aérea segura:
1.
2.
3.
4.
compresión contínua
asincronía
5x1
Control de pulsos carotídeos o femorales
RCP Básica
-Modificaciones recientes



1 minuto de RCP en adultos por sumersión,
envenenamiento, trauma o paro
respiratorio antes de llamar
Ventilación con Ambú: debe ser dominada
por todo personal sanitario
No se enseña a tomar pulso carotídeo al
público
Se simplifican las maniobras en caso de
posible obstrucción de vías aéreas
Secuencia de Evaluaciones
Reanimación Avanzada
Reconocimiento primario :

optimización de A-B-C (básico) Vía
Aérea, Respiración, Circulación

continuar con D (vía, drogas), E (electro)
Reconocimiento Secundario: A-B-C-D-E-F





Vía Aérea: colocar el dispositivo
Respiración: verificar su posición
Circulación: EV, monitor, Adrenalina - Vasopresina,
medicaciones apropiadas para el ritmo, marcapaso,
buffer si es apropiado
Desfibrilación
Diagnóstico diferencial: encontrar la causa
reversible
Algoritmo Universal/Internacional de RCPA de ILCOR
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Paro Cardiaco en Adulto
Considerar causas
potencialmente reversibles
Algoritmo SBV
• Hipovolemia
si es apropiado
• Hipoxia
• Hidrogenion – acidosis
• Hiper-/hipokalemia, otras metabólicas Golpe precordial si es apropiado
• Hipotermia
• Tabletas (drogas OD, acidosis
Conectar monitor/defibriladorr
• Taponamiento, cardiaco
• Tensión (neumotórax)
• Trombosis coronaria (SCA)
Evaluar ritmo
• Trombosis, pulmonar (embolismo)
Durante RCP
• Comprobar electrodos/paletas
• Vía Aérea: posición del TET
• VF/VT refractaria a descargas
iniciales:
- epinefrina 1mg IV, q 3 - 5 min.
o
- Vasopresina 40 U IV
• Ritmo no-VF/VT :
- Epinefrina 1 mg IV, q 3 - 5 min.
• Buffers, antiarrítmicos,
marcapaso
• Buscar causas reversibles
Comprobar pulso +/VF/VT
No-VF/VT
Intentar
Defibrilación × 3
Según necesidad
RCP
1 minuto
RCP
1 minuto
Algoritmo Integral de Atención Cardiaca de Emergencia
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
• Persona colapsa, Posible paro
cardiaco, Evaluar la respuesta
No responde
Reconocimiento ABCD Primario (Comenzar Algoritmo SBV)
• Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiración
(abrir la vía aérea, ver, oír, y sentir)
No respira
• B Dar 2 ventilaciones lentas, C Comprobar pulso, si no hay pulso  C
comenzar compresiones torácicas
• D Conectar monitor/defibrilador, si hay
VF/VT
No hay Pulso
•Continuar RCP
•Comprobar
ritmo
Intentar defibrilación
(hasta 3 desc. si persiste FV)
RCP por
1 minuto
No-VF/VT
No-VF/VT
(asistolia o AESP)
Reconocimiento ABCD Secundario
• Aérea: dispositivo de vía aérea, Buena
Respiración: ventilación, oxigenación
• Circulación: acceso endovenoso; Fármacos,
marcapaso
No-VF/VT: Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min.
VF/VT: Vasopresina 40 U IV
o Adrenalina 1 mg IV q 3 - 5 min.
• Diagnóstico Diferencial
RCP
hasta
3 minutos
PUÑETAZO PRECORDIAL
Revierte la TV a RS en un 11 – 25 %
 Ocasionalmente revierte la RS la FV
 Rápido y fácil, si no es posible desfibrilar
 La TV puede pasar a:

– Asistolia
– Disociación
– FV
Desfibrilación
Desfibrilación
• 200-200-300, 360
• Recurrente: empezar con la energía que lo revirtió
• Posición de las palas:
• infraclavicular decha
• línea medio axilar izda
• Gel conductor
Defibrilación Precoz:
SI NO QUIERES
ES
PERAR QUE ALGUIEN
RES PONDA A TU LLA
MADO, YO TENGO UN
A FORMA EXCELENTE
DE HACER QUE ALGU
IEN ENTRE
AQUÍ
DE INMEDIATO
SOLO DALE UN
OS
GOL
PECITOS A ES
TE CABLE
CLARO QUE DEBERI
AS
ASEGURARTE
QUE TU ENFERMER
A NO SEA UNA IN
TERNA
Desfibrilación
con onda bifásica (IIb)
IMAGEN DEL SITIO WEB DE LA COMPAÑÍA ZOLL
Fármacos
ADRENALINA
INDETERMINADO
FV/VT SIN PULSO
VASOPRESINA
II b
FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS
AMIODARONA
II b
FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST, ALIVE)
AMIODARONA
II a
TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE
BRETILIO
II b
SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS
LIDOCAINA
INDETERMINADO
NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD
MAGNESIO
II b
SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES
PROCINAMIDA
II b
VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE
Algoritmo para el manejo de la
Fibrilación Ventricular o
Taquicardia Ventricular Sin Pulso
Fibrilación Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso
(FV/VT) Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Reconocimiento primario ABCD
• Comprobar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador
A Aérea: abrir la vía aérea, Buena respiración: dar ventilaciones a presión positiva
C Circulación: dar compresiones torácicas
•D Defibrilación: comprobar FV/TV sin pulso, descargar hasta 3 veces
(200J, 200 to 300J, 360J, o equivalente bifásico) si es necesario
¿Qué ritmo luego de las 3 primeras descargas?
VF/VT persistente o recurrente
Reconocimiento ABCD secundario
A Aérea: colocar dispositivo de vía aérea
B Buena respiración: confirmar la posición
del dispositivo y...
B Buena respiración: asegurarlo
B Buena respiración: confirmar efectividad
de la oxigenación y ventilación
C Circulación: acceso EV
C Circulación: monitorizar ritmo
C Circulación: fármacos
D Diagnóstico Diferencial: buscar causas
reversibles
Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min. o Vasopresina 40 u IV
(una vez)
Reiniciar intentos de defibrilación
1 × 360 J (o equivalente bifásico) dentro de 30-60
seg.
antiarrítmicos:
Amiodarona (IIb), lidocaína (indeterminado),
magnesio (IIb si hay hipomagnesemia),
procainamida (IIb para VF/VT intermitente/recurrente).
Considerar amortiguadores.
Reiniciar intentos de defibrilación
Algoritmo para el manejo de la
Actividad Eléctrica Sin Pulso
Actividad Eléctrica Sin Pulso
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Actividad Eléctrica Sin Pulso
(PAESP = ritmo en el monitor, no se detecta el pulso)
Reconocimiento ABCD Primario
Enfoque: RCP básica y defibrilación
• Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador
A Vía Aérea: apertura, B Buena respiración: ventilaciones con presión positiva
C Circulación: dar compresiones torácicas
D Defibrilación: evaluar y descargar si hay VF/TV sin pulso
A
B
C
D
Reconocimiento ABCD Secundario
Vía Aérea: colocar dispositivo, B Buena respiración: confirmar posición del dispositivo
Respiración: asegurarlo, B Respiración: verificar oxigenación/ventilación efectivas
Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos
Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Considerar causas que son potencialmente reversibles
• Hipovolemia
• Tabletas” (drogas OD, acidosis)
• Hipoxia
• Tamponamiento cardiaco
• Hidrogenion – acidosis
• Tensión, pneumotórax a
• Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas • Trombosis coronaria (SCA)
• Hipotermia
• Trombosis pulmonar (embolismo)
Adrenalina 1mg q 3-5
min.
Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), q 3 - 5 min.
Algoritmo para el manejo de la
Asistolia
Asístole: El Algoritmo del Corazón Silente
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Asístole
Reconocimiento ABCD Primario
Enfoque: RCP básica y defibrilación
• Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador
A Vía aérea: abrir, B Buena respiración: ventilaciones a presión positiva
C Circulación: dar compresiones, C Confirmar verdadera asístolia
D Defibrilación: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
•Rápido reconocimiento de la situación: evidencias para no intentar la reanimación
A
B
C
D
Reconocimiento ABCD Secundario
Vía aérea: colocar el dispositivo, B Buena respiración: confirmar su posición
Respiración: asegurarlo, B Respiración: confirmar oxigenación/ventilación efectivas
Circulación: acceso EV, C Circulación: monitorizar ritmo, C Circulación: fármacos
Diagnóstico Diferencial: buscar causas reversibles
Marcapaso transcutáneo:
Si se considera, immediatamente
Adrenalina 1mg IV q 3-5 min.
Atropina 1mg IV,
repetir cada 3 a 5 minutos
hasta completar 0.04mg/kg
Asistolia que persiste
¿Suspendemos o cesamos los esfuerzos?
• ¿Consideramos la calidad de la reanimación?
• ¿Características clínicas atípicas?
• ¿Son aplicables los protocolos para
suspensión de esfuerzos en el lugar?
Errores más frecuentes










Pérdida de tiempo excesiva
Soporte demasiado blando. Golpe precordial
Defectuosa técnica de masaje cardiaco
Mala colocación de la cabeza: ventilación
inadecuada
RCP suspendida durante periodos injustificados
Falta de coordinación
Aporte excsivo de bicarbonato
Inyección intracardiaca vs endotraqueal
Retraso o mala técnica en la cardioversión
Suspensión prematura
Soporte Vital Prolongado
Objetivos:
Monitorización/cuidados intensivos
postreanimación
 Resucitación cerebral
 Identificación de causas de PCR
 Prevención de recurrencias

Resucitación Cerebral

El punto clave para mejorar el
pronóstico neurológico de los
pacientes es conseguir lo antes
posible el retorno de la circulación
espontánea
Resucitación Cerebral

Orientada al cerebro, sobre otros sistemas

Presión de perfusión, oxigenación, hiperventilación,
corrección de acidosis, temperatura corporal,
hemodilución, inmovilización/sedación, corticosteroides

Tratamientos orientados específicamente al cerebro:
–
–
–
–
–
Barbitúricos, bloqueadores de canales de calcio
Barredores de radicales libres
Queladores de hierro libre
Bloqueadores de receptores de aminoácidos excitadores
Bloqueadores de la síntesis de prostaglandinas.
Cuidados Intensivos Orientados
al Cerebro






Normotensión: PAM, 90 - 100 mm Hg
Normocapnia: PaCO2, 35 - 40 mm Hg
Hiperoxia moderada: PaO2, > 100 mm Hg
pH arterial 7,3 – 7,5
Inmovilización, sedación, anticonvulsivantes
cuando sea necesario
Normotermia
– Controlar hipertermia
– No controlar activamente la hipotermia espontánea

Soporte nutricional en 48 horas
RCP: la dimensión humana

Desde 1973 más de 60 millones de personas han
aprendido RCP
– Logros:
– 15 % de altas hospitalarias
– Mejor evolución neurológica
– Problemas:
– Éxito en ± 1/5
– Problemas físicos y emocionales:
 Situación estresante
 Ansiedad crónica, depresión, burn-out
PUNTOS CLAVE
1. Familiarizarse con las recomendaciones de AHA, ACLS y PALS
2. Las personas que asumen el liderazgo, pueden delegar y pasar a su
pervisión
3. La bolsa de ventilación al 100 % se debe emplear hasta que llegue un
experto en intubación oro-nasotraqueal
4. Se debe sospechar problemas con el respirador ante PCR con bradias
istolia
5. En pacientes con disociación electromecánica, y posibilidad de neumot
orax a tensión, se debe efectuar drenaje torácico
6. En pacientes críticos - o potencialmente - críticos se debe prevenir la
parada cardiorespiratoria