Transcript la coagulation

LA COAGULATION
Dr Pierre Hance
Marseille
HIA Laveran
L'hémostase est regroupe un ensemble de
processus complexes, et interdépendants,
nécessitant la coopération de la paroi vasculaire,
des cellules sanguines et des protéines
plasmatiques, ayant pour objectif de rétablir le flux
sanguin en cas de thrombose , mais également de
colmater les fuites pouvant apparaître dans le circuit
vasculaire.
Elle se divise en plusieurs étapes:
-L’hémostase primaire qui dure de 3 à 5 minutes ,avec formation d’un
agrégat plaquettaire.
-L’hémostase secondaire , de 5 à 10 minutes, qui permet la
consolidation de cet agrégat par de la fibrine.
-La fibrinolyse permet en 48 à 72 heures la dégradation du caillot et
le retour à une circulation sanguine normale.
L'ensemble de ces phénomènes doivent être très finement ajustés
pour permettre l'équilibre entre l'hypo et l'hypercoagulabilité.
HEMOSTASE PRIMAIRE
I. DEFINITION
C’est le temps aboutissant à la formation d’un
agrégat plaquettaire ( ou thrombus blanc, ou encore
clou plaquettaire.)
Elle est suffisante pour arrêter l’hémorragie au
niveau des petits vaisseaux, insuffisante mais
indispensable pour freiner l’hémorragie au niveau
des plus gros vaisseaux. Le clou plaquettaire est
fragile et devra être consolidé par le réseau de
fibrine au cours de l’hémostase secondaire.
II. Processus:
la paroi vasculaire est composée de 3 couches : l'adventice
à l'extérieur, la média, et et l'intima, la couche la plus
interne. Vont jouer un rôle à ce niveau :
- L'endothélium
- le facteur Willebrand (Dans le sang, il s'associe au
facteur VIIIc (le facteur anti hémophile A) par des ponts
Calcium et intervient d'une façon primordiale dans
l'adhésivité des plaquettes au sous endothélium)
- les plaquettes
III. LE DEROULEMENT DE L’ HEMOSTASE PRIMAIRE
A- temps vasculaire:
Il y a tout d'abord, au niveau du vaisseau lésé, une
vasoconstriction immédiate, tout d'abord passive, lié à
l'élasticité de la paroi, puis active, par contraction des
fibres musculaires lisses.
Cette vasoconstriction peut réduire jusqu'à 30% le calibre
du vaisseau lésé, diminuant la fuite sanguine et
ralentissant le débit sanguin, ce qui favorise les
interactions entre plaquettes et endothélium.
B- temps plaquettaire :
B-1- l'adhésion:
- Elle s’effectue au sous endothélium en faisant
intervenir la membrane plaquettaire
B-2- l'activation:
Initialement discoïdes, les plaquettes vont devenir
sphériques
Il se forme alors des ponts de fibrinogène entre les
plaquettes, favorisant leur inter adhésion.
L’agrégat de plaquettes se forme par apparition
successive de couches de plaquettes, réunies les unes
aux autres par des ponts fibrinogène; Il se constitue
ainsi une sorte de filet qui retient les globules rouges.
IV. EXPLORATION DE L’ HEMOSTASE PRIMAIRE
•
sur le temps de saignement (Méthode d ’Ivy)
(N 1-4 mn)
•Devant un allongement du TS, il faut envisager une
anomalie d’un ou de plusieurs éléments intervenant dans la
physiologie de l’hémostase primaire :
•
Un trouble plaquettaire quantitatif (thrombopénie) ou
qualitatif.( thrombopathie ex : anti agg plaquettaire))
•
Une maladie de Willebrand.
•
Une anémie sévère (Hémoglobine < 80g/l )
•sur la numération plaquettaire ( N 150 à 400 109/l) mais
attention aux fausses thrombopénies
V. EXEMPLE DE PATHOLOGIE DE L’HEMOSTASE
PRIMAIRE : LA MALADIE DE WILLEBRAND
• La maladie de Willebrand est une affection
constitutionnelle liée à une anomalie quantitative ou
qualitative du facteur Willebrand
clinique : hémorragies cutanéo-muqueuses
(épistaxis, ecchymoses faciles, ménorragies),
hémorragies post-traumatiques, post-opératoires,
• Traitement :
- En fonction de l ’importance de l ’anomalie, il repose
sur l ’utilisation du DDAVP (Minirin), de la
corticothérapie.
HEMOSTASE SECONDAIRE
Elle a pour expression le passage du sang de
l ’état liquide à l ’état de gel par transformation
du fibrinogène en une protéine insoluble : la
fibrine, qui va former l ’armature du caillot.
L ’enzyme responsable de cette transformation
est la thrombine
Les facteurs impliqués dans la coagulation :
- protéines plasmatiques de la coagulation :
environ 10 facteurs(XII, XI, X, IX ou
antihémophilique B, VIII ou
antihémophilique A, VII, V, II, I.
- le facteur tissulaire
Facteurs
T1/2
(heures)
I
fibrinogène
(I' = fibrine soluble)
(I'' = fibrine insoluble)
120
II
prothrombine
(IIa = thrombine)
60
III
thromboplastine tissulaire ou facteur tissulaire
IV
calcium
V
proaccélérine
24
VII
proconvertine
6
VIII
facteur antihémophilique A
12
IX
facteur Christmas ou antihémophilique B
24
X
facteur Stuart
40
XI
PTA = Plasma Thromboplastin Antecedent
60
XII
facteur Hageman
60
XIII
facteur stabilisant de la fibrine
150
facteur von Willebrand
24
- les phospholipides
- le calcium
- les inhibiteurs physiologiques :
Antithrombine III
le système protéine C/ protéine S
COAGULATION
Les différentes étapes :
- la formation de la thrombine (selon 2 voies
:extrinsèque et intrinsèque). Ces voies font intervenir les
différents facteurs de la coagulation qui vont s ’activer en
cascade.
- la formation de la fibrine
- la fibrinolyse (qui assure la disparition du caillot de
fibrine)
SCHEMA DE LA COAGULATION
F.XII
F.XI
F.XIa
FT-F.VIIa
F. IX
F. VIII
F. IXa
F. VIIIa
AT
PL F. IXa
F. VIIIa
Ca++
F. VIIa
PCa
Ca++
PS
PL
F.V
F. Xa
F. X
AT
PL F.Xa
F. Va Ca++
F. Va
F.II
THROMBINE
AT
Activation
plaquettaire
THROMBINE-THROMBOMODULINE
RAPPELS
Le TCA explore : XII, KHPM, PK, XI, IX, VIII, X, V, II, fibrinogène
Le TCK n’est pas sensible à l’héparine
Le TP explore : VII, X, V, II, fibrinogène
Facteurs Vit K dépendants : II, VII, IX X.
Temps thrombine Normal = Pas d’héparine
FIBRINE
Dr Pierre Hance
TCA
(intrinsèque/endogène)
Facteurs
contacts
FXII
FXI
TQ
(extrinsèque)
FXIIa
FXIa
FVIIa
FVII
Facteurs
tissulaires
+PL+Ca++
FIX
FIXa
PL
FVIIIa
Ca++
FXa
FX
FVa
PL
Ca++
Voie finale
commune
Prothrombine
Thrombine
Fibrinogène
Fibrine
Fibrinoformation
FIBRINOLYSE
La fibrinolyse consiste en la dissolution
des caillots intravasculaires par la
plasmine. Par ce mécanisme, elle
débarrasse la circulation des déchets
de fibrine et facilite la reperméabilisation
des vaisseaux obstrués par des caillots
de fibrine.
EXPLORATION de la
COAGULATION
• Exploration :
- elle se fait après prélèvement sur tube avec
anticoagulant (en général bouchon bleu = tube
citraté) transporté rapidement au laboratoire
ATTENTION au prélèvement : un prélèvement
traumatique, un garrot vont modifier les
résultats des tests. Noter l ’heure de
prélèvement.
Bouchon mauve : EDTA (NF)
Bouchon jaune : sec (sérologie)
Bouchon bleu : citrate de sodium (coag)
Exploration de la coagulation
conditions strictes de
prélèvement sanguin
1) Garrot pose peu de temps
2) Ponction veineuse franche
3) Ne pas prélever en premier
4) Rapport anticoagulant /sang correct
5) Hématocrite normal (30 à 50%)
6) Transport entre 10 et 25°C
7) Délai entre prélèvement et analyse < 2H
LES PRINCIPAUX TESTS
- Plaquettes sanguines (tube violet EDTA même
que NF)
- TCK (Temps de céphaline kaolin) : il explore les
facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I (N = 31s)
- TCA (Temps de céphaline + activateur) : il
explore les mêmes facteurs mais est plus sensible à
l ’héparine (N = 31s)
LES PRINCIPAUX TESTS
• Temps de Quick ou TP (Taux de prothrombine quand
exprimé en% : N = 80-100%) et INR. Le TP explore
les facteurs, VII ,X, V, II et I.
• INR =( TQ malade/TQ témoin)ISI
• fibrinogène (N 2-4g/l chez l ’adulte)
• dosage des différents facteurs
LES PRINCIPAUX TESTS
• Dosage des D-dimères (produits de dégradation
spécifiques de la fibrine)
– taux élevé dans tous les états d ’activation de la coagulation
: CIVD, cancer, infections…
– VPN : Diagnostic d ’exclusion d ’une TVP
• Dosage des PDF
– fibrinolyse
HEMOPHILIE A / B
- Affection constitutionnelle, diminution de l ’activité du facteur
VIII (Hémophilie A) ou du facteur IX (hémophilie B, mais 6 fois
moins fréquente que la A)
- Clinique : variable selon l ’importance du déficit, pas
d ’accident quand hémophilie modérée
- accidents de l ’appareil locomoteur : spontanés,
hémarthroses récidivantes, hématomes musculaires
- hémorragies gastro-intestinales
- hémorragies post-opératoires
HEMOPHILIE A / B
- Evolution
- séquelles ostéoarticulaires
- Traitement
- traitement accident hémorragique
- traitement substitutif : facteur VIII ou IX
- carte d ’hémophile
THROMBOSE
Exagération du processus normal de l ’hémostase, qui
est déclenché dans la lumière même du vaisseau:
- thrombose veineuse : thrombose des membres,
thrombophlébites cérébrales, embolie pulmonaire
- thrombose artérielle : accident vasculaires
cérébraux, infarctus du myocarde
EXPLORATION D ’UNE
THROMBOSE
• Étiologies principales liées aux anomalies de la
coagulation
-déficit en AT III
- déficit en protéine C
- déficit en protéine S
- anomalie du facteur V (RPCa)
- présence d ’un ACC (anticoagulant circulant)
- Il en existe d’autres….(augmentation du F VIII…)
SCHEMA DE LA COAGULATION
F.XII
F.XI
F.XIa
FT-F.VIIa
F. IX
F. VIII
F. IXa
F. VIIIa
AT
PL F. IXa
F. VIIIa
Ca++
F. VIIa
PCa
Ca++
PS
PL
F.V
F. Xa
F. X
AT
PL F.Xa
F. Va Ca++
F. Va
F.II
THROMBINE
AT
Activation
plaquettaire
THROMBINE-THROMBOMODULINE
RAPPELS
Le TCA explore : XII, KHPM, PK, XI, IX, VIII, X, V, II, fibrinogène
Le TCK n’est pas sensible à l’héparine
Le TP explore : VII, X, V, II, fibrinogène
Facteurs Vit K dépendants : II, VII, IX X.
Temps thrombine Normal = Pas d’héparine
FIBRINE
Dr Pierre Hance
TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
Les antagonistes de la vitamine K (AVK):
- ils ont pour effet de diminuer la quantité de
thrombine formée et sa vitesse de formation
- la vitamine K est nécessaire à la synthèse de
nombreux facteurs :II, VII, IX, X donc l ’administration
d ’AVK va diminuer le taux de ces facteurs et donc
diminuer le TP (et donc allonger l ’INR) qui vont servir à
surveiller l ’efficacité du traitement:
- principaux AVK: Sintron, Previscan…..
- leur surdosage entraîne des hémorragies
SURVEILLANCE D’UN TRAITEMENT PAR LES AVK
TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
Héparine : médicament de choix pour prévenir et traiter la
maladie thromboembolique veineuse
On l ’utilise sous deux formes :
- non fractionnée (héparine standard)
- fractionnée (héparine de bas poids moléculaire)
TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
• - Héparine non fractionnée :
prévention des risques modérés: 5000 UI 2 ou 3 fois
par jour
prévention des risques élevés : à adapter
quotidiennement pour obtenir un TCA 1,2 à 1,3 fois le
témoin (prélever entre 2 inj)
traitement curatif d ’une thrombose veineuse constituée
: perfusion à la seringue électrique , parfois souscutanée, surveillance par TCA entre 2 et 3 fois le
témoin, surveillance possible par activité antiXa
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HÉPARINE STD :
TRAITEMENT CURATIF
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HÉPARINE STD :
TRAITEMENT PREVENTIF
TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
- Héparine de bas poids moléculaire
Fraxiparine, Lovenox, Fragmine, Innohep
En traitement préventif pas de surveillance des bilans de
coagulation (en dehors du taux de plaquettes a cause de
la TIH)
En traitement curatif par les HBPM, surveillance par activité
anti Xa (prélèvement 3ème ou 4éme heure après l ’injection)
Antidote de l ’héparine sulfate de protamine
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE HBPM
TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS
• Le relais d ’un traitement par héparine
ou HBPM par les AVK nécessite la prise
concomitante des 2 thérapeutiques
pendant 5 à 7 jours. L ’héparine ne sera
arrêtée qu ’après l ’obtention de deux
INR entre 2 et 3.