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Hémostase :
Base de l’exploration biologique
L2
20.10.2011
Hémostase
• Arrêt de l’hémorragie en cas de lésion
vasculaire.
• 3 étapes essentielles:
– Hémostase primaire =clou plaquettaire
– Coagulation=caillot de fibrine insoluble
– Fibrinolyse=dissolution du caillot.
Hémostase primaire
• Les acteurs principaux:
–
–
–
–
–
L’endothélium vasculaire.
L’exposition du collagène.
Les plaquettes.
Le Facteur Willebrand.
La thrombine (facteur II de la coagulation)
Clinique en faveur un trouble de
l’HP
Hémorragie cutanéo muqueuse=
• Epistaxis
• Gingivorragie
• Ecchymose
• Saignement digestif (méléna?)
• Saignement gynéco (ménorragie)
• Hématurie
Exploration de l’hémostase primaire
• Exploration globale (1ère intention):
- Num plaquettaire (EDTA ou citrate)= 150 000 à 400 000 G/L.
- Test PFA
- Temps de saignement
• Exploration spécialisée (2nde intention):
-Facteur Willebrand
– antigène (immunoturbidimétrie…)
– activité cofacteur de la ristocétine
- Exploration des fonctions plaquettaires
PFA (Platelet Function Assay)
• Test automatisé unitaire
• Sur sang total citraté
• Sang passe à travers une membrane trouée
imprégnée d’agonistes de l’agrégation
(collagène-épinéphrine ou ADP)
• Mesure du temps d’obturation de la brèche
• Allongement en faveur trouble de l’HP
Temps de saignement
• TS :-Méthode d’Ivy
-avant bras,
-pression 4 mmHg
-incision
-chronométrer le saignement (N=4-8’)
• Problème d’interprétation: mal standardisé
• Seule indication: Syndrome hémorragique cutanéo
muqueux avec bilan biologique d’hémostase
primaire négatif
Fonction plaquettaire
recherche de thrombopathie?
• Agrégation plaquettaire
- sur plasma riche en plaquettes
- ajout de différents agonistes de
l’agrégation plaquettaire (ADP…)
- agrégométre =automate
-mesure amplitude, latence d’agrégation…
- Profils d’agrégation aux différents agonistes
différents selon le type de thrombopathie
Coagulation
• Transformation du Fibrinogène (facteur I
plasmatique) en réseaux de fibrine =solidification
du plasma.
• Les acteurs principaux:
–
–
–
–
Le facteur tissulaire (= déclenchant)
Les facteurs de la coagulation.
Le calcium.
Les phospholipides membranaires
Coagulation
Phase contact:
Kininogène HPM
Facteur tissulaire
Kalicréine,prékalicréine
Voie endogène
TCA
XII XI
VII
IX VIII
T Quick
X
V
II
Voie exogène
Complexe prothrombinase
IIa
Fibrinogène
Voie finale commune
TCA et T Quick
Fibrine
Syndrome hémorragique type
coagulopathie
• Ecchymoses étendues
• Hématome profond=tissu musculaire
-membre, psoas, intra péritonéal…
• Hémarthrose=intra articulaire
• Hémorragie intra crânienne
…mais aussi épistaxis, hémorragie digestive…
Exploration de l’hémostase
• Recueil :
– Tube citrate=chélateur du
Ca =empêche la coagulation
spontanée.
– Rapport citrate/plasma:1/9.
– Ponction franche au pli du
coude.
– Position du tube en 2ème.
• Transport rapide au
laboratoire<4h
Ca chélaté
Exploration de la coagulation plasmatique
• Tests globaux (1ère intention):
- TQ, TCA, Fibrinogène
• Tests de seconde intention spécialisés:
- Dosage des facteurs de la coagulation
TESTS GLOBAUX
TCA
• Mesure automatisée du temps
de coagulation d’un plasma
pauvre en plaquettes recalcifié
en présence de
céphaline(=phospholipide) et
d’un activateur de la phase
contact.
Céphaline
Ca
Activateur des
Facteurs contact
• Norme=témoin+10 sec
(témoin=32 sec)
Coagulation
Phase contact
Voie endogène
TCA
Facteur tissulaire
XII XI
VII
IX VIII
T Quick
X
V
II
Voie exogène
IIa
Fibrinogène
Voie finale commune
TCA et T Quick
Fibrine
TCA allongé seul
•
•
•
•
Déficit en facteur contact ?
Déficit en VIII =hémophilie A ?
Déficit en IX =hémophilie B?
Maladie de Willebrand?
(FVW protège FVIII de la dégradation)
• Inhibiteur de facteur de la voie intrinsèque ?
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TQ=Temps de Quick
• Mesure automatisée du
temps de coagulation d’un
plasma PP recalcifié en
présence de Thromboplastine
(=PL+Facteur tissulaire)
• N= 11 à 13 secondes.
Ca
Facteur tissulaire
+PL
=
Thromboplastine
TQ,TP et INR
• TQ en secondes
• TP convertit en pourcentage à partir de la
droite de Thivolle (droite de calibration)
• TQ et TP=grande variabilité inter
laboratoires pour un patient
• INR stable pour un même patient en inter
laboratoire
ISI
TQ patient
INR =
TQ témoin
ISI = Indice de Standardisation International
INR = International Normalized Ratio
Coagulation
Phase contact
Voie endogène
Facteur tissulaire
XII XI
VII
Voie exogène
IX VIII
X
V
II
IIa
Fibrinogène
Voie finale commune
Fibrine
Temps de Quick allongé seul
• Déficit constitutionnel en facteur VII ?
• Inhibiteur anti VII ?
• Début d ’un traitement par AVK ?
=Car AVK empêche synthèse facteur
II,VII,IX et X (et le FVII: demi vie la plus
courte)
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Coagulation
Phase contact
Voie endogène
Facteur tissulaire
XII XI
VII
Voie exogène
IX VIII
TCA
TP
X
V
II
IIa
Fibrinogène
Fibrine
Voie finale commune
TCA
et
TP
TQ et TCA allongés
• TT Anticoagulant?AVK? (P II P VII S X B IX)
• Insuffisance hépatique ?
• Déficit en facteur de la voie finale commune : X V II I ?
• Inhibiteur acquis ? Ac anti phospholipide ? Ac anti
prothrombinase?=ACC=Anti coagulant circulant
• CIVD
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TESTS DE SECONDE
INTENTION
Coagulation
Phase contact
Voie endogène
TCA allongé?
Facteur tissulaire
Voie exogène
XII XI
VII
IX VIII
--- Déficit
VIII,IX,XI,XII
--- déficit en VII?
X
V
II
Fibrinogène
TQ allongé?
IIa
Fibrine
Voie finale commune
TQ et TCA allongés: ---Déficit? II, V, Fib, X
Dosages spécifiques des facteurs
• Méthodes chronométriques
Mélange vol/vol avec plasma réactif contenant tout sauf le
facteur à doser
Mesure de la correction du temps de coagulation:
– TP pour II, V, VII, X
– TCA pour VIII, IX, XI, XII
• On mesure l’activité des facteurs en % de la normale
déterminé par une droite d’étalonnage
Face à un allongement isolé du TCA
(sans héparine)
• Faire une recherche d’ACC =
• Anticoagulant circulant
• Inhibiteur anti facteur de la voie intrinsèque
(ex :anti VIII) =risque +++ hémorragique
• Ou anticoagulant de type lupique (ACL)
(ex: anti prothrombinase)=risque
+++thrombotique
Recherche d’un effet anticoagulant
circulant (ACC)
Etude du mélange malade+témoin.
-Si absence de correction :
effet ACC
- Si correction de l’allongement du TCA :
déficit en facteurs
Les inhibiteurs de la cascade de la
coagulation:
Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Nom
Synthèse
Inhibition
Antithrombine
AT
hépatocyte
THROMBINE
+ autres sérineestérases
Cofacteur de l’héparine
Protéine C
PC
hépatocyte + vit. K
Facteurs V et VIII
Protéine S
PS
hépatocyte + vit. K
Cofacteur PC
Quand rechercher une anomalie des
inhibiteurs?
=
Si suspicion de déficit
• Thrombose veineuses (ex phlébite) sans
facteur déclenchant
• Thromboses veineuses du sujet jeune
répétées
• Thrombose veineuse et contexte familial
Interprétation du dosage AT,PC,PS
Dosage de l ’ACTIVITE puis dosage de l ’antigène
Anomalie qualitative: activité >>  antigène (ou N)
Anomalie quantitative: activité =  antigène
Exploration de la fibrinolyse
Dans quel contexte explorer la
fibrinolyse?
• Suspicion de thrombose veineuse?
=dosage des DDimères
• Suspicion de CIVD=Coagulation intra
vasculaire disséminée
• Suspicion de fibrinogénolyse primitive
Différentiel CIVD/Fibrinogénolyse
• CIVD
• Fibrinogénolyse Ive
• Activation anarchique de la
coagulation (grave=réa)puis
consommation des facteurs.
• Lyse primitive du fibrinogène
• Clinique=
postopératoire, cancer,
grossesse…
• Bio= DDimères élevés, PDF
élevés
plaquettes basses,
TP bas, TCA long,
Fib bas, FVbas.
• Clinique=
insuffisance hépatique
• Bio= DDi normaux,PDF élevés,
Fib effondré
Traitements différents
Exploration de la fibrinolyse
• Ddimères :
- Pdt de dégradation de la fibrine
insoluble.
- Augmentés si thrombose veineuse
récente
- Mais beaucoup de Faux positifs
(age,inflammation,grossesse),
- Donc si négatif=pas de thrombose
Exploration de l’hémostase
Un bon prélèvement=
• Recueil :
– Tube citrate=chélateur du Ca
=empêche la coagulation
spontanée.
– Rapport citrate/plasma:1/9.
– Homogénéiser
– Ponction franche au pli du
coude, garot peu serré
– Position du tube en 2ème.
– NON à jeun
• Transport rapide au
laboratoire<4h
Ca chélaté