Transcript Novo Modelo de Concessão de BI

PROPOSTA
NOVO MODELO DE
RECONHECIMENTO DE DIREITO DO
BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Por que um novo modelo?
 Insatisfação com o modelo atual de concessão de benefícios
por incapacidade, em virtude de agenda longa em algumas
localidades e sem possibilidade de mudança a curto prazo.
Inúmeras atividades próprias do serviço do perito médico,
parcialmente executadas por carência de profissionais, apesar
da sua importância.
Por que um novo modelo?
 Reincidência da violência contra os servidores, em especial da
área de perícia médica;
Grande volume de requerimentos com a parte administrativa e
incapacidade muito bem estabelecidas e aguardando vaga na
agenda médica.
BENEFÍCIOS B-31/91 CONCEDIDOS EM 2010 POR TEMPO DE
CONTRIBUIÇÃO (Total- 1.918.946)
610.887
700.000
600.000
439.391
500.000
400.000
307.345
246.675
300.000
169.678
144.970
200.000
100.000
0
ATÉ 1 ANO
2
3
4a5
6 a 10
MAIS DE 10
VOLTAR
Proposta do Novo
Modelo
Definir novo padrão de garantia de direitos sem a
necessidade de realizar perícias em todos os novos
requerimentos de Auxílio-Doença Previdenciário.
Não se trata de repassar ao médico assistente o ato
médico-pericial, mas reconhecer o direito inicial com base
nos critérios administrativos e parâmetros técnicos fixados
MODELO ATUAL X PROPOSTA
ATUAL
PROPOSTA
A quem se aplica: TODOS os segurados. A quem se aplica: Requerimentos de Benefícios de
Auxílio-Doença Previdenciário para segurados
obrigatórios (Empregado, Contribuinte Individual,
Avulso, Doméstico, Segurado Especial)
Requisito específico: estar em atividade nos últimos
“X” (sugestão: 24 meses) antes do requerimento.
0 a 15 dias ► pago pelo empregador 0 a 15 dias ► pago pelo empregador (segurado
(segurado empregado)
empregado)
Acima de 15 dias até “X” dias ► o médico
Acima de 15 dias ►Qualquer assistente do segurado – SUS/Particular, emite
requerimento depende de realização atestado eletrônico – de no máximo de “X” dias.
de perícia médica (Inicial, Pedido de
Prorrogação
e
Pedido
de
Acima “X” dias ► realiza perícia médica - Inicial,
Reconsideração)
Pedido de Prorrogação ou Pedido de Reconsideração.
QUEM SE MANTÉM NO MODELO ATUAL:
 Segurados com direito ao Auxílio doença Acidentário;
 Segurados desempregados e facultativos;
 Segurados com número de contribuições menor de xx
contribuições (proposta< 24)
 Segurados com período de afastamentos maiores de xx dias.
 Avaliação de incapacidade laborativa definitiva – reabilitação
profissional e aposentadoria por invalidez
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no
modelo proposto
 PRAZO DE AFASTAMENTO - Haverá protocolos com sociedades
especializadas para fixação de períodos de repouso por patologia (CID),
cuja fundamentação na “Medicina Baseada em Evidências”, possibilita
estimar o tempo de concessão de benefício. Tais fundamentos estão
contidos nas Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial;
APOSENTARIAS POR INVALIDEZ – Os segurados que tiverem indicação de
conversão
do
benefício
de
auxílio
doença
previdenciário
em
aposentadoria por invalidez, deverão ser avaliados por Junta Médica de
peritos do INSS;
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no
modelo proposto
PERMANÊNCIA DA INCAPACIDADE APÓS XX DIAS (PP) – O segurado
que permanecer com incapacidade laborativa após o prazo máximo,
será avaliado por perito do INSS e poderá se fazer acompanhar por seu
médico assistente (particular);
CONVOCAÇÃO DO SEGURADO – O INSS poderá, a qualquer momento,
convocar o titular do benefício para avaliação por peritos do Instituto,
visando a segurança, regularidade e lisura do modelo proposto;
RESPONSABILIZAÇÃO - Havendo constatação de irregularidade na
concessão do tempo de afastamento, o INSS responsabilizará o médico
emitente do Atestado de Incapacidade e o titular do benefício;
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no
modelo proposto
 VERIFICAÇÃO DA REGULARIDADE DA CONCESSÃO – Será feita a
verificação da regularidade das concessões sem a realização de perícia
por meio de auditoria por amostragem dos benefícios;
 EMISSÃO ELETRÔNICA DE ATESTADO MÉDICO – Poderá ser emitido
por todos os médicos com CRM, sendo acessado também pelo
Conselho Federal de Medicina;
 ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO – O segurado deverá permitir, a
qualquer tempo, que seu prontuário médico seja acessado pelo INSS.
Sistema de Monitoramento
(PARA A EMISSÃO DE ATESTADOS EXTERNOS)
 Criação de Equipe de Monitoramento Permanente na DIRSAT e SST das
Gerências-Executivas, para auditagem das concessões, por amostragem;
Cruzamento de dados: CID, médico (CRM), APS/GEX, prazos etc..
 Recebimento de denúncias de irregularidades quanto ao benefício;
Aplicação de sanções efetivas:
- Denúncia/Representação ao MPF (médico e segurado);
- Representação ao CFM (médico)
- Recuperação de créditos (médico – civilmente;
segurado – administrativamente)
Benefícios Diretos
Possibilidade de direcionamento da força de trabalho para outras
atividades, como:
 Melhora do serviço administrativo e diminuição do judicial;
 Revisão bienal da aposentadoria por invalidez (2,7 milhões);
 Revisão dos benefícios concedidos por via judicial (580 mil);
 Reabilitação Profissional (baixa efetividade) ;
 Assistência ao CRPS (aumento da resolubilidade na esfera administrativa e
redução do judicial);
 Assistência Técnica em ações judiciais (atualmente há inúmeras
decisões contrárias ao INSS por ausência do assistente).
Estrutura do INSS
Muito Obrigada!
Júnia Guimarães
Representante Técnica da Perícia Médica
Superintendência Regional Sudeste II
Espírito Santo - Minas Gerais – Rio de janeiro
[email protected]