Transcript İleri evre testis tümörlerinde tedavi ve takip

İleri evre testis tümörlerinde
tedavi ve takip
Dr. Asıf Yıldırım
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
31 Mayıs 2014, saat: 14:10– 14:30
plan
• Sınıflandırma
• Standart kemoterapi
• Rezidüel kitle rezeksiyonu
• Post-kemo cerrahi sonrası tedavi
• Takip
• Sol testis tm, tm çapı: 11x7x5 cm, mikst GHT (Emriyonal ca,
seminom, yolk sac tm, teratom
AFP: 1210 ng/ml, β-HCG:429 IU/ml,
LDH: 2114 U/L
• UICC Evre?
• IGCCCG risk?
IGCCCG Sınıflandırma
Mead et al, J Clin Oncol 1997
Mead et al, J Clin Oncol 1997
• Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok
AFP: normal, β-HCG: normal,
LDH: 1234U/L
• UICC Evre?
• IGCCCG risk?
IGCCCG Sınıflandırma
Mead et al, J Clin Oncol 1997
• Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok
AFP: normal, β-HCG: normal,
LDH: 1234U/L
• Tedavi?
İleri evre seminom ve nonseminom GHT’de tedavi
• İyi prognoz
3xBEP veya 4xEP
• Orta prognoz
4xBEP
• Kötü prognoz
4xBEP
Motzer et al, J Clin Oncol 2007
BEP kemoterapi protokolü
(21 günde bir)
Ne kazanırız?
• İyi prognozda
5-yıllık sağkalım: >%90
• Orta prognozda
5-yıllık sağkalım: >%75
• Kötü prognozda
5-yıllık sağkalım: >%50
Mead et al, J Clin Oncol 1997
BEP kemoterapisi
• Tm belirteçleri: her kürün 1. günü bakılmalı
• Beklenen azalmalar (AFP: 2 gün, β-HCG: 5 gün)
• Tm belirteçlerde beklenen azalma olmaz ise: 2 kür sonrası
görüntüleme
• Tm belirtecinde progresyon: kurtarma kemoterapisi
tm belirteci (-) progresyon: post-kemoterapi cerrahi
BEP uzun dönem toksisite
• Aralık-2011’e kadar medline taraması
RR, 10 yıl
• Solid organ kanseri
1,55
• Lösemi
2,60
• MI
2,06
• Kardiyak ölüm
1,58
• Pulmoner ölüm
2,50
5-yıl sonrası: toksisite ve ikincil kanser açısından yakın takip!!!
Haugnes et al, J Clin Oncol 2012
Cisplatin’e bağlı KBY
N=144
Hastaların
%9,9’unda grade 3
KBY (≤60 ml/dak)
Cost et al, Urology 2012
Seminom, postkemoterapi rezidüel kitle
[Tm belirteçleri (-)]
Özgüllüğü: %100
Duyarlılığı: %80
• <3 cm
izlem
• >3 cm
FDG-PET (kemoterapiden > 2 ay sonrası)
– FDG-PET (-)
izlem
– FDG-PET (+)
RPLND
– FDG-PET ulaşılmıyor
RPLND
De Santis et al, J Clin Oncol 2004
Non-seminom, postkemoterapi rezidüel kitle
• Rezidüel tm yok, tm belirteçleri (-)
• izlem
– %6-9 nüks
» %30 mortalite
• Rezidüel tm (+), tm belirteçleri (-)
• Cerrahi (post-kemo 4-6 hafta içinde)
Post-kemo RPLND canlı tm (%)
n= 178,
%57: orta, kötü prognostik grup
Albers et al, Eur Urol 2012
İyi riskli hastalarda EPx4 sonu Post-kemo histolojisi
116 hasta, CS IIA-B NS-GHT
EPx4 ve hepsine post-kemo
RPLND
36 hasta (%31) ≤ 5 mm kitle
%6 Canlı Tm
%26 teratom
Stephenson et al, J Clin Oncol 2007
Post-kemo rezidüel tm histolojisi
• %50: matür teratom
• %40: nekrotik-fibrotik doku
• % 10: canlı kanser hücresi
post-kemo histolojiyi öngörebilecek görüntüleme yöntemi : Ø
veya
prognostik modeli: Ø
Fossa et al, J Urol 1989
Donohue et al, J Urol 1987
Rabbani et al, Br J Urol 1998
Tekgül et al, Urology 1994
Steyerberg et al, J Clin Oncol 1995
Post-kemo cerrahi nasıl olmalı?
• Sistematik rezeksiyon = template rezeksiyon
• Sadece rezidüel kitle rezeksiyonu
(lumpectomy): yapılmamalı!!!
Steiner et al, BJU Int 2008
Heidenreich et al, Eur Urol, 2009
Sağ template rezeksiyon
Sol template rezeksiyon
Pre-op
Post-op
Post-kemo RPLND komplikasyonları
• N= 603 (1982-1992)
kopml: %20,7
• N= 229 (1990-2002)
– Yara enfeksiyonu: %2,2
– Şilöz asit: %1,7
– Uzamış ileus: %1,7
– Pnömoni: %1,2
– Pankreatit: %0,8
– Nörolojik: %0,4
– Diğer: %2,2
• Toplam: %10,6
Baniel et al, J Urol 1995
Mosharafa et al, J Urol 2004
Post-kemo RPLND sonrası pekiştirme kemoterapisi
• Nekrotik/fibrotik doku
izlem
• Matür/immatür teratom
• Canlı tm volümü <%10, iyi risk grubu
• Canlı tm
Adj. kemoterapi
Geç nüks ( ≥2 yıl, post-kemo)
• Radikal cerrahi (tm belirteç değerlerine bakılmaksızın)
• Cerrahi olarak çıkarılamayacak ise
– bx
– Kurtarma kemoterapisi
• Sekonder cerrahi
Tedavi - seminom
Birinci basamak
Evre ııA
Evre ııB/IIC/ııı
• 3xBEP (veya 4xEP)
• 3-4xBEP (3-4xVIP)
• Radyoterapi
Rezidüel kitle
• İzlem
• >3 cm: biyopsi veya cerrahi
(özellikle PET+ ise)
nüks
• Kurtarma kemoterapisi
• Lokalize kitle: radyoterapi
• Tek rezeke edilebilir lezyon: cerrahi
Tedavi - nonseminom
Evre ıı/ııı
İyi risk grubu
Birinci basamak
• 3xBEP (veya 4xEP)
orta-kötü risk grubu
• 4xBEP
• 4xVIP
• RPLND (belirteç -,Evre
IIA)
Rezidüel kitle
• >1 cm: cerrahi
• <1 cm: izlem ?
nüks
• Kurtarma kemoterapisi
• Tek rezeke edilebilir lezyon: cerrahi
takip