Transcript Cáncer de Endometrio Radioterapia

Cáncer de Endometrio
Radioterapia
Dra. Guadalupe Méndez Cruz R2RT
Introducción
 El cáncer de endometrio es el cáncer ginecológico más común
en EUA.
 70% son Dx en etapa temprana con SG 95% a 5 años
 Muchas pacientes requieren adyuvancia.
Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704
Introducción
 Los Factores de riesgo determinan la necesidad de Tx
adyuvante.
 Opciones de tratamiento son:
-Radioterapia Externa
-Braquiterapia intracavitaria
-Quimioterapia
Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704
Introducción
 Los Factores de riesgo recurrencia:






Edad
Grado
Tipo histológico (seroso papilar, células claras, endometrioide G2-3)
Profundidad de invasión al miometrio
Extensión del tumor más allá del útero
Invasión linfovascular
Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704
Riesgos para recurrencia
Dividido en las
categorías:
•
•
•
•
Bajo
Intermedio
Intermedio-Alto
Alto
Confinado al útero con poca
o sin invasión miometrial e
histologías de bajo grado.
Inv. Miometrio, involucro
cervical oculto. >1/3 inv
miometrial, G2-3, ILV.
Cualq. Edad 3 FR, 50-69 años
2FR, >70 años 1 FR.
Inv. Cervix, EC III, IV,
histología seroso, papilar.
Women´s Health (2010) 6 (5), 695-704
• El EC IA < 50% invasión del miometrio y el IB
>50%
¿Cuáles son las diferencias en la
etapificación?
• EC II incluye invasión
al estroma cervical.
• El EC IIIC se subdividió en IIIC1 y 2 porque la
SG es < GL paraórticos.
NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014
Etapificación
ESMO Annals of Oncology 24. 2013
Indicaciones de RT Adyuvante por estadios
Estadio Grado
Tx
IA
G3
Obs o BQT
IA
IB
IB
G3 FR
EBRT y/o QT
G1 o 2
Obs o BQT
G1 o 2 FR BQT
IB
G3
EBRT si FR EBRT+QT
II
EBRT + BQT si FR QT
G1-2,<50%
miometrio, ILV – Qx BQT sola
III-IV
QT si GL + EBRT, si mets QT + RT paliativa
ESMO Annals of Oncology 24. 2013
NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014
• Tx enfermedad inoperable.
¿Cuáles otras indicaciones de RT?
• Recurrencias locorregionales [RT previa (Qx +
IORT) o no (RT + BQT)]
• Paliativa
NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014
¿Cuáles
son los pacientes
con
Ca.con
• Tumores
utero-confinados
(EC I), G1
o G2
<50%
invasión y ausencia
Endometrioide
quedenoFR.requieren
• Bajo riesgo.
adyuvancia?
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
• Multicéntrico Europeo
• 1995-2004: 645 px
– EC IA/IB, G-1/2
• Seguimiento: 68 meses
n= 326 px
645 px
Qx
Bajo riesgo
n=319 px
Qx + Bt
Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78
Resultados
Reducción no significativa de recurrencias vaginales
En bajo riesgo
Tx QX
No recomendado adyuvancia
Int J Gynecol Cancer 2009; 19:873-78
• Pacientes de riesgo intermedio tienen mayor
pb de recurrencias vaginales.
Tratamiento: riesgo
intermedio/intermedioalto BQT
• Los estudios
han investigado EBRT pelvis,
en EC I-II de riesgo intermedio.
NCCN Guidelines. Uterine Neoplasms V 1.2014
Diferencias entre Intermedio/Intermedio-Alto
Intermedio
Intermedio-Alto
Confinado al útero
>1/3 miometrio
G2-3
Inv. miometrio
ILV
Inv. Cervical oculto
3FR, 2FR 50-69ª, 1FR >70 a
European Urology 63 (2013) 45 – 57
Therapeutic Advanced in Urology (2011) 3(3) 107-117
• Los estudios comparan Tx con EBRT vs no Tx
adyuvante.
¿Porqué las pacientes de riesgo
• Ventaja de Tx a vagina y áreas ganglionares.
intermedio y alto reciben EBRT pelvis?
• Algunos estudios dicen que EBRT y BQT se asocian
con mejoría de SG en riesgo intermedio.
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
 GOG-99, identificaron al grupo de pacientes de riesgo
intermedio-alto: recurrencia 26% control vs 6% RT a 2 años.
 Muertes , 26% control vs 12% RT.
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012
• Resultados a 5 años:
– Obs vs WPRT
•
Multinacional Europeo
•
1990-1997: 715 px
• Recurrencias loco-regionales:
– G1 con Inv miometrial >50% (60%)
– G2 cualquier invasión (32%)
– G3 con Inv miometrial < 50% (8%)
•
No ILV, no IPN en todo el grupo
– 14 vs 4%
p<0.001
• 73% RECURRENCIAS VAGINALES
• 83% EFECTIVAMENTE SALVADAS
• La SG fue mejor después de tx de
salvamento en px no irradiadas
n=361 px
HTA/SBO sin
LPB
Observación
N=354 px
• Metástasis a distancia: 8 vs 7% NS
WBRT 46 Gy
•
Seguimiento: 52 meses
Lancet 2000;355:1404-11
14%
4%
SG 81 vs 85% NS
Estos resultados muestran que la RT PO mejora el control
locorregional, pero no mejora la supervivencia global.
Lancet 2000;355:1404-11
•
•
Multicéntrico USA
Resultados a 2 años:
– Observación vs WP RT
• 1987-1995: 488 px
•
– IB, IC, IIA, IIB
– Fx de riesgo:
Recurrencias loco-regionales
– 12 vs 3%
• Riesgo Intermedio-Alto
– Invasión 1/3 externo del
miometrio, ILV y G2-3.
– > 50 años y 2 factores
– > 70 años y 1 factor
• Riesgo intermedio bajo: los demás
Observación
448 px
WP RT
50.4 Gy
– Principal diferencia en la recurrencia
vaginal:
•
13 vs 2 eventos
Gynecologic Oncology 92 (2004) 744-751
• Análisis de subgrupo:
• Gpo de riesgo intermedio-alto:
• Resultados a 4 años:
– 2/3 de las recurrencias
– 2/3 de las muertes por cáncer
– Observación vs WPRT:
• SG
86 vs 92%
NS
• Incidencia de recurrencias:
– 26 vs 6%
p<0.05
• EC tempranos G3, >50% inv miometrio o estroma cervical se
benefician EBRT por el riesgo de recurrencia pélvica.
•
¿En conclusión…qiénes son las Px que
recibir
Pts G1-2 >50%deben
invasión del
miometrioEBRT?
se benefician también de
EBRT sobre todo cuando hay FR como >60 años o ILV.
• EC II y III.
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
• Debido a > recurrencias vaginales las Px se benefician
de BQT vaginal.
¿Qué
beneficio
aportalalaBQT
braquiterapia?
• Hay estudios
que comparan
a EBRT.
• Puede la BQT sustituir a EBRT? O en que casos las
pacientes podrían recibir solo BQT ?
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
GRUPO A: Qx + BQT
277 px
540 pts, 1968-1974
QxBQTEBRT
GRUPO B: Qx + BQTEBRT 263 px
EBRT 40 Gy/ 2 Gy sesión.
Obst Gynecol 1980;56:419-427
La EBRT + BQT disminuyó las recurrencias en 7% vs 2% P <0.01. En
el subgrupo de tumores profundos y G3 la SG parece mejor con
EBRT sin embargo no hay análisis estadísticos, porque se trató de
un subanálisis NO planeado.
Obst Gynecol 1980;56:419-427
214 pts
No. 427 (19)
Multicéntrico, Europeo
2002-2006
EC I-IIA con FR Intermedio-Alto
1) >60 a EC IC G1-2 o EC IB G3
2) EC IIA cualq. grado
EBRT
46 Gy/2 Gy sesión/5 días a la sem.
213 pts
BQT
Objetivo primario: Recurrencia
Vaginal
Cilindro vaginal. Dosis a 5 mm de
superficie de mucosa. 21 Gy/3
sesiones HDR o 30 Gy LDR
Lancet 2010; 375:816-23
Lancet 2010; 375:816-23
53.8 vs 12.6%
A 24 meses NS
La Toxicidad GI G1-2 fue < en BQT vs EBRT. BQT fue tan efectiva
como EBRT como Tx adyuvante en Ca. Endometrio intermedioalto.
Lancet 2010; 375:816-23
• La BQT es tan efectiva como la EBRT en prevenir
recurrencias vaginales.
•
¿Qué se puede concluir de la
Se ofrece en pacientes:
Braquiterapia?
1) G1-2 >50% invasión del miometrio
2) G3 <50% invasión del miometrio
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
• Se prefiere en pacientes con los anteriores FR sobre todo
en aquellos con buen estadiaje ganglionar.
• Debido al poco número de pacientes de alto riesgo en los
estudios que comparan BQT y EBRT no hay evidencia
para reemplazar EBRT por BQT.
• GOG-0249 esta corriendo la comparación de las 2
modalidades
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
• Se definen como G3, gran profundidad, EC III y IV e
histologias seroso papilar y de células claras.
•
EBRT
en
Alto
Riesgo
EBRT postQx es un estándar pero no se ha comparado RT
vs no Tx en este grupo.
• Comparación RT vs QT
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012
•
Alto grado, gran profundidad de invasión del miometrio y EC avanzada = pobre
pronóstico
•
Efecto de la QT poco claro
•
NSGO-EC-9501/EORTC-55991 y MANGO ILIADE-III
•
SLP
•
Dosis promedio de RT 45 Gy convencional
European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431
383 pts
No. 540
NSGO-EC-9501/EORTC-55991
MANGO ILIADE-III
Papel de combinación
secuencial de QT-RT mejora
SLP en alto riesgo
EC I-III alto riesgo
RT con o sin QT secuencial
191 RT
187 RTQT
4c doxo/epirrubicina+CDDP
157pts
76 RT
80 RTQT
QT Doxo+CDDP 3 cRT
European Journal of Cancer 46(2010) 2422-2431
European Journal of Cancer 46 820109 2422-2431
193pts
No. 385
Multicéntrico, fase III
1994-2000
Ca. Endometrioide >50%
miometrio (IC-IIIC)
<75 años
HTA+-SOBsin residual tumoral
Linfadenectomia pélvica 96.1%
RT pelvis
45-50 Gy Fx convencional
194pts
QT
Ciclofosfamida 333 mg/m2
Doxorrubicina 40 mg/m2
CDDP 50 mg/m2 c/4 sem x 3 ciclos
Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233
Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233
Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233
Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233
• Los mejores resultados se obtienen combinando RT +
QT.
• La monoterapia se puede considerar de acuerdo a las
comorbilidades.
• GOG-0258 esta comparando RT pelvis con QT vs QT sola
en alto riesgo
Gynecologic Oncology 108 (2008) 226-233
• La RT adyuvante es recomendada para este grupo de
pacientes.
¿Qué
se puede
concluirpueden
en alto
riesgo?
• Adicionalmente
las pacientes
beneficiarse
de
ambos (quimioterapia y radioterapia)
• La QT o RT sola se puede considerar en algunos pacientes
basados en sus comorbilidades.
ASTRO Guidelines. Practical Radiation Oncology (2014)
• Constituyen del 2 al 5% de todos los tumores endometriales
– Leiomiosarcomas
– Sarcomas del estroma endometrial
– Sarcomas indiferenciados
¿Qué
hacer
conquirúrgico
los Sarcomas
Uterinos?
• En general
el tratamiento
sólo muestran control
local a 5 años
entre 38 y 43%
• Por su rareza los estudios incluyen los diferentes subtipos sin dividirlos.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology (2011) 1–12
• Resultados a 5 años:
– Recurrencias: 58 vs 52%
p=0.2
• WAI: Abdomen (27.6%) y a distancia (25.7%)
• CIM: A distancia (23.8%) y abdomen (18.8%)
• Multicéntrico USA
• 1993-2005: 206 px con
Carcinosarcomas I-IV
•
Con CIM hubo tendencia a disminuir
• Recurrencias
• Muertes
21%
29%
s/d
s/d
– HTA + SOB con < 1cm3 de residual
n= 105 px
206 px
Qx
WAI 30.6 + 19.8 Gy
n= 101 px
QT: CIM 3 ciclos
• 85% de los pacientes recibieron
tx adyuvante.
• Toxicidad:
– QT anemia/neuropatia
– RT gastrointestinal
20%
10%
Gynecologic Oncology 107 (2007) 177–185
• Resultados a 5 años:
– RT vs observación.
• SLRLR: 18.8% vs 35.9%
•
Multinacional Europeo
•
1988-2001: 224 px
•
•
•
CS
LMS
ESS
91 px
103 px
28 px
– HTA + SOB + lavado peritoneal
– Disección ganglionar 26%
• Sin diferencias en:
WPRT
224 px
51 Gy en 28 fx
Qx
Observación
•
– SLP 6.22 vs 4.93 años p=0.35
– SG 8.53 vs 6.78 años p=0.92
– Mets a distancia:
45.3 vs 33.6%
p=0.25
Seguimiento: 6.8 años
European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818
• Subtipo de sarcomas
– ESS:
• Número insuficiente para reportar
resultados
– LMS:
• Sin diferencias en CL: 20 vs 24%
• Sin diferencias en metástasis a
distancia, SG o SLE
– CS:
• Mejor control local: 47 vs 24%
• Mayor incidencia de mets a
distancia
European Journal of Cancer 44 (2008) 808-818
Conclusiones de Sarcomas…
• Carcinosarcomas en estadios tempranos se pueden beneficiar de BQT + RT
a pelvis mejorando el control local.
• Carcinosarcomas en estadios avanzados III y IV deben ser tratados con QT
no WAI por la mayor toxicidad
• Los leiomiosarcomas de alto grado y otros factores de mal pronóstico se
benefician de RT adyuvante para control local.
• Los Sarcomas del estroma endometrial pueden beneficiarse de
radioterapia en el caso de alto grado.
CANCER DE ENDOMETRIO
TECNICAS DE RADIOTERAPIA
Generalidades
•Los objetivos de la RT son maximizar el control tumoral y minimizar
la toxicidad.
•Lo mínimo aceptable actualmente es 3D, nuevas tecnologías como
IMRT, IGRT se incluyen en el tratamiento.
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Simulación
•Se puede utilizar TAC y RMN para la planificación de los tratamientos.
•En la simulación se obtienen imágenes 3D de la anatomía, con la que
se definen los volúmenes de tratamiento, órganos de riesgo, cálculos
de dosis y obtención de histogramas de dosis.
Volumenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006
Simulación
•Paciente en posición de supino.
•Utilizar dispositivos de inmovilización de la pelvis
•Vejiga confortablemente llena, para menor toxicidad vesical e
intestinal.
• Advertir a Px que en cada sesión la vejiga debe estar llena.
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Simulación
•El contraste IV puede ayudar a identificar vasos pélvicos y grupos GL.
•Se puede utilizar contraste oral para delimitar intestino delgado.
•La TAC ira de L3-L4 hasta el introito vaginal
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Simulación
•Para incluir GL paraórticos el limite de la TAC estará en T12.
•Se realizan tatuajes (2 laterales y uno anterior) para localizar con el
láser.
Volúmenes Blanco en Radioterapia Conformada.SEOR.2006
Volúmenes de Tratamiento
•GTV:
•Cuando el Tx es postoperatorio No
hay GTV.
Se puede definir en tumores
inoperables, en recidivas pélvicas
vaginales o ganglionares.
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Volúmenes de Tratamiento
•CTV:
•Lecho Qx, tejidos parametriales,
GL iliacos internos, externos,
obturadores e iliacos comunes y la
mitad o 2/3 superiores de la vagina.
Gynecological Atlas. RTOG. 2014
Volúmenes de Tratamiento
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1604–1612, 2005
Volúmenes de Tratamiento
•PTV:
•La mayoría de los autores utilizan 10
mm, pero varía entre 5 y 15 mm.
•Variaciones fisiológicas y de
movilización.
•Tomar en cuenta la tolerancia a los
tejidos.
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Órganos en Riesgo
ORGANO
RECTO
LIMITES
DESDE EL ANO HASTA LA
FLEXURA RECTOSIGMOIDEA
VEJIGA
SE CONTORNEA LA PARED
DOSIS
V50-V60:<60-40%, V70<2530%, reducir al mínimo el %
de volumen que recibe 75
Gy
TD 5/5 80 Gy. 65
Gy para el órgano entero.
EXTERNA DE TODA LA VEJIGA
CABEZAS FEMORALES
SE CONTORNEAN LAS 2
No más del 5% del volumen
recibirá más de 52 Gy.
CABEZAS FEMORALES
INTESTINO DELGADO
Se contornea todo el
intestino delgado
intraperitoneal, tejidos
blandos intraperitoneales
adyacentes, con el límite
superior 2 cm por
encima del PTY.
V45 <30%
Practical Radiotherapy Planning 4ed. Cap 33
Braquiterapia
•Colocación:
•Tasa de dosis:
•Implante:
•Intersticial
•Intracavitaria
•Baja Tasa LDR
•Alta Tasa HDR
•Pulsada PDR
•Temporal
•Permanente
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012
Braquiterapia
•Colocación:
•Tasa de dosis:
•Implante:
•Intersticial
•Intracavitaria
•Baja Tasa LDR
•Alta Tasa HDR
•Pulsada PDR
•Temporal
•Permanente
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012
Canal vaginal
Tercio superior de vagina
Pacientes No operadas
Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 3ª ed. 2012
DOSIS
ADYUVANCIA
EBRT
BQT involucro
cervical
HIR
45-50.4Gy/25-28Fx
LDR 10-15 Gy a 0.5 cm
mucosa
LDR 30 Gy a 0.5 cm
mucosa
HDR 8 Gy/2Fx a 0.5 cm HDR 22 Gy/4Fx a 0.5
mucosa
cm mucosa
Practical Radiotherapy Planning 4th Edition, A. Barret, J. Dobbs, 2009, Cap. 33, Uterus, 384-393
DOSIS
NO OPERADAS
EC I y II
EBRT
45 Gy/25 Fx
LDR
HDR
20 Gy a punto A
12 Gy/3Fx
Practical Radiotherapy Planning 4th Edition, A. Barret, J. Dobbs, 2009, Cap. 33, Uterus, 384-393
DOSIS
NO OPERADAS
EC III
EBRT
50.4 Gy/28 Fx
LDR
HDR
22.5 Gy punto A
14 Gy/2Fx
Practical Radiotherapy Planning 4th Edition, A. Barret, J. Dobbs, 2009, Cap. 33, Uterus, 384-393
CUIDADO DEL PACIENTE
• Dieta baja en residuo, durante tratamiento EBRT.
• Uso de loperamida en caso de diarrea.
• Vigilar estado de la piel perineal.
• Crema de hidrocortisona en caso de reacciones severas.
Clinical Radiation Oncology 3th Edition. Gunderson. 2012,
CUIDADO DEL PACIENTE
• Advertir de síntomas como disuria, hematuria, sangrado
transrectal.
• Descartar causas infecciosas.
• Ingesta de líquidos abundantes.
• Uso de lubricante vaginal y dilatadores posterior a Tx.
Clinical Radiation Oncology 3th Edition. Gunderson. 2012,