Transcript Tumores Limítrofes de Ovario - Instituto Nacional de Cancerología

Tumores Limítrofes de Ovario:
Papel de la Linfadenectomía
Sarish del Real Ordóñez
R2 Ginecología Oncológica
Septiembre 2014
Introducción
• Representan un grupo heterogeneo de tumores no
invasores.
• Se presentan un promedio 10 años antes que su
contraparte maligna.
• Su recurrencia sintomática 20 años posterior a su
tratamiento inicial.
• Los aspectos moleculares pueden estar ligados a Ca de
Ovario Tipo I.
• En términos histológicos, clínicos y pronósticos, ocupan un
lugar entre tumor benigno y maligno de ovario.
Asia – Pacific Journal of Clinical Oncology 2007; 3: 12 – 18
The Oncologist 2012;17:1515–1533
TUMORES LIMITROFES
Corresponden al 10 al 15 % del Cáncer de
Ovario tipo Epitelial
Etiología
Seroso:
53.3 %
Mucinoso:
42.5%
Otros:
3.8%
The Oncologist 2012;17:1515–1533
Diagnostico y Etapa clínica
ETAPA CLINICA I
69.6%
ETAPA CLINICA II
10.3%
ETAPA CLINICA III 19.2%
ETAPA CLINICA IV
0.6%
Gynecologic Oncology 100 (2006) 185 – 191
¿qué dicen los estudios clínicos con
respecto a la linfadenectomía?
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Objetivo: Comparar los resultados en pacientes con TLO
en los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica
completa vs. los que no se realizó.
Métodos: Estudio Retrospectivo de 93 pacientes con diagnóstico
histológico definitivo, Portland, OR, USA.
1979 – 1997
Seguimiento: 6.5 + 4.2 años
W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Conclusiones:
Características
generales
Diferencias en :
Etapa
Clínica en el manejo quirúrgico adecuado.
1. Debate
Histología
2. El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo
el 6% de los pacientes fue en base al estado
Procedimiento Ganglionar.
Quirúrgico:
Muestreo
6 pacientes en recurrencia en pacientes
3. NoGanglionar:
hubo incremento
no estadificados.
4. La sobrevida y la recurrencia sin diferencia entre
los dos grupos.
Sin diferencia Estadística
en las Recurrencias
5. La SG y PLE no se modifico en los pacientes no
estadificados.
W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Estudio descriptivo,Resultados
Institut Gustave Roussy
421.pacientes
El 19% con
teniaTLO
extensión
a los que
ganglionar
se les realizo
linfadenectomía.
2. Ninguna de las pacientes en estadio clínico
temprano tenia afección ganglionar.
Objetivo:
3. La sobrevida
Evaluar laglobal
frecuencia
en las de
pacientes
involucrosinganglionar
y resultados
afecciónclínicos
ganglionar
de pacientes
5 – y 10 años,
a los100%
cualesy se les
realizó83%.
linfadenectomía.
4. La sobrevida global en las pacientes con
afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y
92%.
J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos .
539 pacientes con diagnostico de TLO.
Objetivo: determinar las características clínicopatológicas y determinar el efecto del manejo
quirúrgico inicial, estatificación quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos
Conservador: Salpingo Ofororectomía
unilateral.
Radical: Salpingo Ooforectomía bilateral.
Estadificadores
No estadificadores
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
1.
2.
3.
4.
5.
Características Generales
Premenopausicas 71.8%
Histología: Seroso (61.6%), Mucinoso
(31.6%).
Tamaño: 10 cm
Etapa clínica: IA 73.5% IB 8.3
Etapificación incompleta 22.4%
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Estadificación Completa vs.
Incompleta
Sin diferencia estadística a 5 años
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Cuando se analiza la linfadenectomía Conclusiones
y
el impacto en la sobrevida.
1. Pobre valor pronostico de la linfadenectomia.
No se encuentra
diferencia
estadística.
2. No se
recomienda
la linfadenectomia en TLO con aparente EC
temprana.
3. Limitación del estudio al ser de tipo retrospectivo, sin criterio
uniforme
de manejo quirúrgico. Evaluación histopatológica depende
P=
0.861
de la experiencia de la institución.
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Retrospectivo: 1 centro hospitalario, Ankara, Turquía.
pacientes con diagnóstico final TLO.
1999 – 2009
123 pacientes
Objetivo: Comparar los resultados clínicos y
reproductivos de pacientes a las cuales se les realizó
linfadenectomía pélvica sistemática vs pacientes
tratadas sin linfadenectomía.
Justificación
Al ser tumores que afectan a pacientes
jóvenes, la extensión de la cirugía
terapéutica cobra importancia.
¿Es necesaria la linfadenectomía para
la evaluación de los TLO?
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Tumores Limítrofes
Linfadenectomía
Procedimientos Quirúrgicos:
Estatificación completa 63
Salpingo Ooforectomía unilateral 41
Quistectomía
14
Estadificación sin linfadenectomía 5
Características Clínicas:
Pacientes Jóvenes
Pre menopaúsicas
Estado civil
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Tumores Limítrofes
Estadificación Quirúrgica
Procedimientos Quirúrgicos y
características clínicas:
Resultados:
Sangrado trans quirúrgico menor
Recurrencia en 3 de los 123 pacientes: 2 Pacientes estadificadas y 1
Hospitalización1. Menor
sin estadificación.
Histología Serosa
2. Características clínicas asociadas a recurrencia: Etapa clínica
avanzada, quistectomía e histología serosa.
Periodo
enfermedad 60.5 meses + 21.9 vs 61.1+ 23.8 meses
Seguimiento: 3.
54.9
meseslibre
+ 24demeses
P= 0.544.
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Tumores Limítrofes
Estadificación Quirúrgica
Objetivo: determinar el beneficio de la estadificación
quirúrgica de los tumores limítrofes de Ovario.
Estudio Retrospectivo de los TLO diagnosticados por
por corte en frio o reporte patológico final del 2003 al 2005
En el hospital Universitario de Texas Southwestern Medical
Center, Dallas, TX. Total de 32 pacientes
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22
Tumores Limítrofes
Estadificación Quirúrgica
1.
2.
3.
4.
5.
Características Clínicas
32 pacientes con dx de TLO de las
cuales 22 fueron estadificadas.
Edad media 43.8 vs 34.9
Conclusiones:
En 19 pacientes estadificadas fue
1. No se encontraron
en las pacientes no estadificadas
considerado
TLO. (SE recurrencias
72%)
2. realizo
Ninguna
paciente murióensecundario
a enfermedad
Se
linfadenectomía
16
3. La estadificación quirúrgica en los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado,
pacientes.
amenos
que se diagnostique
La perdida
sanguínea
y los días de un cáncer invasor en el RHP definitivo.
4. La reestadificación
quirúrgica
es difícil de justificar en las pacientes con RHP definitivo de
estancia
hospitalaria fueron
mayores
y afección
a un solo ovario
en lasTLO
pacientes
estadificadas.
American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22
Ganglios Linfáticos en etapas clínicas III y IV
Tumores Limítrofes
Estado Ganglionar en EC III - IV
Estudio retrospectivo de 49 pacientes del
Institut Gustave Roussy, Francia. Etapas
Clínicas III / IV. Se comparan las características
Patológicas y sobrevida según estado ganglionar.
Objetivo: Evaluar el valor pronostico de enfermedad
ganglionar en los TLO
Esta serie esta formada por 49
pacientes a las cuales se les
realizó linfadenectomía y con
reporte histopatológico
definitivo de TLO
Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7
Tumores Limítrofes
Estado Ganglionar en EC III - IV
-
Resultados
28.6% presentaba metastásis por TLO.
Mayor presencia de LPA en pacientes
con GL positivos P=0.24
Mayor numero de GL resecados en el
grupo con enfermedad Ganglionar
P = 0.006
Implantes epiplóicos macroscópicos
asociados a enf. ganglionar P = 0.21
Recurrencia según afección linfática
25 vs 23.5%
v
v
Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7
Tumores Limítrofes
Estado Ganglionar en EC III - IV
Conclusiones:
La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona
información pronostico adicional.
No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV
Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7
¿ Alguna diferencia por histología?
Tumores Limítrofes
Tumor Mucinoso
Objetivo: Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica
en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I.
Estudio Retrospectivo realizado en Seul, Korea de 1990 a 2005
En pacientes con diagnostico histopatológico de tumor mucinoso
Incluyéndose tumores limítrofes e invasores. De los cuales 179
fueron limítrofes.
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
Tumores Limítrofes
Tumor Mucinoso
Características clínicas:
1. El 20.1 % de estas pacientes fueron
estadificadas.
2. La Edad, concentración de Ca125,
etapa clínica fueron similares en los
dos grupos.
3. Se encontraron 2 recurrencias en las
pacientes no estadificadas (1.4%).
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
Tumores Limítrofes
Tumor Mucinoso
Estadificación vs No estadificación :
1.
2.
3.
4.
Mayor duración de cirugía
Mayor perdida hemática
Mayor estancia hospitalaria
Mayor numero de complicaciones
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
Tumores Limítrofes
Tumor Mucinoso
Conclusiones:
•
•
•
•
Sin diferencias en
La re estadificación quirúrgica en los tumores mucinosos de ovario es solo del 4%.
periodo libre de
La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de 3%.
enfermedad y
Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar.
sobrevida global
La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos
pacientes, por lo cual no se recomienda
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
Factores de Riesgo para Recurrencia
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
Revisión retrospectiva de los pacientes tratados
con diagnostico de TLO de 1979 a 2008.
Memorial Sloan - Kettering Cancer Center, NY, USA
266 Pacientes
Objetivo: Identificar factores clínico patológicos que
Incrementan el riesgo de recurrencia de los TLO
No todos los pacientes fueron
diagnosticados en esta
institución. Todas las piezas
patológicas fueron revisadas por
patólogos que confirman el
diagnostico
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
1.
2.
3.
4.
5.
Características Clínico Patológicas
Etapa Clínica : I 68%, II 6.8%, III/IV 25.2%
Histología: Seroso 73.7%, Mucinoso 24.1%
Linfadenectomía 48.1% (14.5 GL)
Seguimiento 3.7 años ( 0 – 22.8 años)
Estado:
a. Sin evidencia de enfermedad 84.2%
b. Vivo con enfermedad 5.6%
c. Muerte secundaria a enf. 2.6%
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
Resultados
Recurrencia en 23 pacientes (8.6%)
De estos:
- 60.9% recurrieron con
adenocarcinoma invasor.
- 34.8% con enfermedad limitrofe
- 4.3% enfermedad no clasificable
P= 0.003
Etapa Clínica:
EC I: 97.1%
EC II: 93.3%
EC III / IV: 86.9%
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
Implantes Invasores
98.5% Sin implantes
invasores
77.2% Con implantes
Invasores
P < 0.001
CA 125 Basal
Ca 125 < 35: 96.7%
Ca 125 > 35: 86.9%
P = 0.003
Patrón Micropapilar
Patrón presente: 75.9%
Patrón Ausente: 94.3%
P < 0.001
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
De los pacientes que se les
realizo linfadenectomÍa el
14.8% fue positiva a implantes
de TLO.
No hubo diferencia en la
sobrevida global ni en el tiempo
libre de enfermedad.
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
Retrospectivo donde se incluyeron 113 pacientes
Diagnosticadas con TLO entre 1983 y 2006 en Ludwig
Maximilians University, Munich Germany
Objetivo: Analizar los factores de riesgo a largo plazo
relacionados con la sobrevida y recurrencia en pacientes
con TLO con especial interés en el aspecto quirúrgico
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194
Tumores Limítrofes
Factores de Riesgo para Recurrencia
Resultados
1. Pre menopáusicas 56 /113
2. Histología: Seroso 64.6%, Mucinoso 34.5%
3. Etapa Clínica: Ia 55.8%, Ib 11.5%, Ic
15.9%, II 6.3% y III 10.6%.
4. Linfadenectomía en el 30.9% de los casos
Recurrencia y sobrevida
1. Recurrencias en el 10.1%
2. Tiempo promedio 2 años
3. En seis pacientes se detecto por US
4. 2 sintomatología
5. 2 elevación de Ca 125
6. La recurrencia fue mayor en EC > Ia
7. Mayor riesgo de recurrencia en pacientes
con implantes
30 % de los pacientes se les realizo linfadenectomía pélvica siendo reportados con
afección el 21%. No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y
sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizo
linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194
Tumores Limítrofes
Complicaciones Asociadas a Linfadenectomía
Complicaciones:
1. Lesión vascular ( 4 – 10%)
2. Lesión intestinal y vesical
(1.7%)
J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 1:24-28, March 2010
Tumores Limítrofes
Examen Trans Operatorio
Estudio Retrospectivo
Expedientes entre 1995 al 2010
Centro Hospitalario Seúl, Corea
Revisión de 354 casos
Objetivo: Determinar la correlación entre el diagnostico de tumor
Limítrofe por medio de corte en frio y su comparación con el reporte definitivo.
Gynecologic Oncology 122 (2011) 127–131
Tumores Limítrofes
Examen Trans Operatorio
Precisión: 64.4%
Sensibilidad: 72.6%
Especificidad: 98%
Valor Predictivo Positivo: 85.1%
Sub diagnóstico: 20.1%
Sobre diagnóstico: 12.8%
Gynecol Oncol 122 (2011) 127–131
Gynecol Oncol. 2005;96(1):1.
¿Cuales son las consideraciones de las
guías al respecto?
No hacen Referencia sobre
linfadenectomía y tumores
Limítrofes
Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32
Management of a suspicious adnexal mass. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2011 Jul 07 Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No.: 4-15.
¿Cuales son las consideraciones de las
guías al respecto?
En etapas tempranas, el involucro de los GL
es tan solo de 3.2%, en etapas localmente
avanzadas incrementa hasta el 40%. El
Involucro ganglionar no se considera un
factor de mal pronóstico.
Si la paciente no desea preservación de la fertilidad la cirugía estadificadora es
recomendada, sin embargo , aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al realizarse
la omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede ocurrir.
Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665-702
NCCN Guidelines Version 3.2014 Ovarian Cancer
“La linfadenectomía es parte de la estadificación
quirúrgica del cáncer de ovario, sin haberse
demostrado que es un factor pronóstico en los TLO.
No hay diferencia en la sobrevida de los pacientes
que no se realiza”
Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484
“ Ninguno de los pacientes con tumor mucinoso
Limítrofe tuvo afección ganglionar. Estos resultados
sugieren que la linfadenectomía puede ser
omitida en estos casos”
J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338
“ Se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados
para llegar a una conclusión clara sobre el abordaje
quirúrgico”
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
“ Evitar la linfadenectomía sistemática parece ser una
opción segura para el manejo de pacientes con TLO y
bajo riesgo de recurrencia”
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
“La Incidencia de enfermedad ganglionar
Retroperitoneal, pélvica y para aortica es de
21%, 17% y 18% Respectivamente, pero esto
no afecta la sobrevida”
Gynecologic Oncology 100 (2006) 185–191
“No hay diferencia estadística significativa
al comparar la sobrevida global en el grupo
con enfermedad ganglionar vs. sin enfermedad
ganglionar”
Am J Surg Pathol 29 (2005), 6: 707 - 723
“La linfadenectomía pélvica y paraaortica tiene
poco impacto en el manejo de estos tumores,
y se considera que fue uno de los factores que
incremento las perdidas sanguíneas y la
estancia hospitalaria”
Am Jour of Obst & Gynecol (2006) 194, 20–22
Conclusiones
• La linfadenectomía no modifica la sobrevida global ni el
periodo libre de enfermedad.
• La estadificación quirúrgica rutinaria de los tumores
limítrofes de ovario tiene un valor limitado a menos que en el
reporte definitivo sea catalogado como enfermedad invasora.
• Detectar características clínicas que se encuentren
fuertemente asociadas a enfermedad invasora, determinaría
el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la
linfadenectomía.
Conclusiones
• La linfadenectomía en pacientes con EC
avanzadas es altamente cuestionable.
• Se requieren ensayos clínicos prospectivos para
definir el papel de la linfadenectomía.
• En pacientes con reporte histopatológico definitivo
de TLO y afección unilateral es difícil justificar una
re estadificación quirúrgica.