Transcript Program Dag 1 - Borgestadklinikken

Motiverende Intervju
v/Petter Nesset
Spesialkonsulent - Kompetansesenter rus - region sør
Seminar 2011 - 2012
NAV Sandefjord
7. Desember - 8. Desember - 19. Januar
Program Dag 1
•
•
•
•
•
•
•
•
Kl. 09.00:
Kl. 10.15:
Kl. 10.30:
Kl. 12.00:
Kl. 13.00:
Kl. 14.00:
Kl. 14.15:
Kl. 15.30:
Presentasjon og Introduksjon
Pause
Kommunikasjon og lytteferdigheter
Lunsj
Fortsettelse med illustrasjoner og øvelser
Pause
Fortsettelse med illustrasjoner og øvelser
Avslutning dag 1
Program Dag 2
•
•
•
•
•
•
•
Kl. 09.00:
Kl. 10.15:
Kl. 10.30:
Kl. 12.00:
Kl. 13.00:
Kl. 14.00:
Kl. 14.15:
Endringshjulet
Pause
Ambivalens
Lunsj
Film og plenumsdiskusjon
Pause
Oppsummering og forberedelse til neste
samling - Utdeling av hjemmeoppgaven
• Kl. 15.30: Avslutning dag 2
Program Dag 3
•
•
•
•
•
•
•
•
Kl. 09.00:
Kl. 10.30:
Kl. 10.45:
Kl. 12.00:
Kl. 13.00:
Kl. 14.00:
Kl. 14.15:
Kl. 15.30:
Tilbakemelding på hjemmeoppgaven
Pause
Endringssnakk og Motstand
Lunsj
Film og praktiske øvelser
Pause
Diskusjon og oppsummering av kurset
Avslutning dag 3
Kursmanual
•
•
•
•
•
•
•
•
Innholdsfortegnelse
Program for kurset
Deltakerliste
MI - En kort presentasjon
Et utdrag av en MI samtale
Presentasjon som brukes under opplæringen
”Easy guide” - En kort huskelapp..
Tips og eksempler til gode samtaler
• Litteraturliste, bøker, nettsteder og video
Presentasjon
Navn..
Erfaring og Utdannelse..
Har du erfaring med Motiverende Intervju?
Forventninger til hva kurset kan bidra med?
Historien om Tony Adams..
”Har vi fremdeles til gode
å se det beste av deg?”…
- Arsene Wenger, manager Arsenal FC
Målsetning for kurset
Å gi kursdeltagere en kompetansehevning i forhold til
relasjons- og motivasjonsbygging som vil utgjøre en
positiv forskjell i deres daglige arbeid med brukere
Målet på om kompetansehevningen har en hensikt er om
den bidrar til at flere klienter opplever positiv endring og
bedre livskvalitet
Så folk skal helst få det bedre fordi du kom hit i dag..
Kurset består av:
Forelesning
Øvelser
Diskusjon
Film
Hjemmeoppgave
”Ingen fortjener å høre til et bedre landslag enn det de er
villige til å være med på å skape selv”… (Marit Breivik)
”Ingen får et bedre utbytte av dette kurset enn det de er
villige til å være med på å skape selv”… (Petter Nesset)
What works - Hva virker?
Scott Millers metastudie:
Hva virker i psykoterapi?
62% Allianse (kvalitet på relasjonen)
30% Allegiance (gjensidig tro og forpliktelse til prosjektet)
8% Metode
Ved god Allianse..
• Får vi en mer åpen, ærlig og reell samtale om livet
slik det oppleves av klienten
• Klienten får mer tro på sitt endringsprosjekt
• Klienten kommer i større grad til neste avtale
• Klienten følger i større grad opp sine forpliktelser
Kort sagt: Vi får et bedre behandlingsresultat
• Behandler får i tillegg en større følelse av at arbeidet
som legges ned nytter og er meningsfullt
”Our aim is always to create a positive process”…
”Little things make for the big things”…
- Mika Kojonkoski, norsk landslagstrener - skihopp
Oppgave
Gå sammen to og to (ca 5 min)
Hva er kritiske suksessfaktorer i relasjonsbygging?
Diskuter og reflekter rundt de klientene dere
har hatt hvor det ble skapt en god prosess
Hvordan var alliansen mellom deg og klienten?
Hvordan var det med klientens og din tro på prosjektet?
Diskusjon i plenum
Vi ønsker alle å utgjøre en forskjell for våre klienter;
en viktig forskjell som kan måles i bedre livskvalitet
Hvordan kan vi være med på å skape en god prosess?
Hva skal være vårt bidrag?
Hvordan skal våre gode intensjoner bære blomster?
En god samtale i Vikingskipet..
Pasient: ”I’ve been a drunk 25 years.. I want my life back!”…
Peter Mueller: ”If you want it as badly tomorrow as you want
it today.. Who can take it away from you?”…
Pasient: ”Hm.. So all my life I’ve been blaming others..
My life, success and failure, is my responsibility”…
Peter Mueller: ”Yes, you have to work with what you’ve been
given.. Whatever you have naturally you can
expand upon.. Are you ready to accept that
challenge? To do the work and get paid”…
”The question is.. Can you do the work every day?
If the answer is yes, you’ll be successfull”…
- Peter Mueller, Skøytetrener Team CBA
”Det som alltid har vært min hovedmotivasjon er å lete etter
hva jeg skal kunne bidra med for å få frem det beste i hver
enkelt på laget”…
- Marit Breivik, coach for lagidretter, Olympiatoppen
”Eg ser”..
Vi kan ikke ’gå veien’ for våre klienter..
De må gå den selv..
Men, vi kan tilby å gå den sammen med dem..
Andre menneskers endring er ikke vårt ansvar
Vårt ansvar ligger i å gjøre vårt beste for å skape en god
arbeidsrelasjon der forholdene legges til rette for endring
Terapiforskning viser:
Korte intervensjoner kan gi stor endring
(spesielt hvis de kommer tidlig)
Mye av den endring man oppnår i behandling
skjer i starten av behandlingen
Terapeutens holdninger og handlinger er avgjørende
for kvaliteten i relasjonen og derav behandlingsresultatet
God allianse mellom terapeut og klient predikerer i stor grad
pasientens videre oppmøte til samtaler og behandlingsresultat
Hvorfor virker MI?
MI har effekt fordi metoden har vist seg å:
Styrke relasjonsbygging
Forløse ambivalens
Øke klientens forståelse av viktighet for endring
Øke klientens tro på egen gjennomføringsevne
Kort sagt: MI styrker indre motivasjon for endring
Om å påvirke til endring
• Øvelsen foregår to og to: En helserådgiver som kun leser
replikkene og en klient som svarer kort etter hver replikk
som det faller seg naturlig. Etter svaret går helserådgiver
videre til neste replikk.
– Versjon A - anbefale, gi råd og overtale
– Versjon B - hente fram motivasjon for endring
• OBS! Klienten spiser 2-3 porsjoner frukt daglig og synes
at det ikke er så verst, selv om det kanskje kunne ha vært
bedre..
24
Om å påvirke til endring - Versjon A
- Nå vil jeg gjerne snakke med deg om dette med frukt og
grønnsaker
- Du burde spise minst 5, og helst 7, porsjoner frukt og
grønnsaker hver dag for å ta vare på helsen din
- Det du kan gjøre er for eksempel å spise grønnsaker til alle
måltider, og spise en frukt iblant som mellommat
- Har du prøvd å ta med deg et eple og en appelsin i vesken?
- De fleste forklaringer på hvorfor man ikke spiser nok frukt
og grønnsaker er egentlig unnskyldninger - man kan hvis
man vil!
- For at du skal ta vare på helsen er det jo nødvendig med
egeninnsats
25
Om å påvirke til endring - Versjon B
- Kan
vi snakke litt om dette med å spise frukt og
grønnsaker?
- Det har vist seg at det er en helsegevinst i å spise mellom 5
og 7 porsjoner frukt og grønnsaker per dag. Hvordan ser
du på dette?
- Hva synes du er bra med å spise frukt og grønnsaker?
- Hva er du ikke så glad i når det gjelder denne typen mat?
- I tilfelle du skulle ha noen bekymringer om ditt kosthold
og særlig inntak av frukt og grønnsaker, hva skulle det
være?
- Hvilke forandringer kunne du eventuelt tenke deg å gjøre
på dette området?
26
Samtaler om endring
gir noen utfordringer
Folk;
• Vil helst bestemme selv.. og bestemmer faktisk selv
• Oppfatter lett samtaler om endring som samtaler om
mangler, tilkortkommenheter og feil
• Opplever at de både vil og ikke vil endre seg (ambivalens)
• Opplever at de både kan og ikke kan endre seg (ambivalens)
”Folk blir generelt sett mer overbevist av de
grunner som de selv har oppdaget, enn av
de som har dukket opp i hodet til andre”…
Pascal, 17. århundre
Tre Generasjoner av Motivasjonsteorier
1.
2.
3.
Dersom du utfører en oppgave og opplever mestring vil du
bli motivert
Dersom din mestring også påvirker dine sosiale relasjoner
på en positiv måte vil du bli ytterligere motivert
Selvbestemmelsesteorien
- (Self Determination Theory - SDT)
Selvbestemmelsesteorien sier at du bare vil kunne oppleve å bli
motivert dersom du utfører en oppgave fordi du vil gjøre den.
Du blir m.a.o. ikke motivert av å mestre oppgaver eller
utfordringer du ikke har lyst til å utføre..
MI - Motiverende Intervju
Første publikasjon i ”Behavioral psychology” 1983
Delvis utarbeidet i Norge gjennom Bill Millers pioner arbeid
I 2009 forelå over 200 Randomised Control Trials (RCT) som
viser effekt av metoden
Google gir millioner av treff på ”Motivational Interviewing”
Kjent i Norge som Endringsfokusert Rådgivning, Motiverende
Samtale
Utvikling i antall MI publikasjoner
31
MI - Inspirert av:
– Carl Rogers, klientsentrert tilnærming til psykoterapi
– Kognitiv psykologi
– Leon Festinger, Kognitiv dissonansteori
– Positiv psykologi, Martin Seligman
– Prochaska og Di Clementes ”Endringshjul”
Motiverende Intervju
Er en klientsentrert, målorientert metode som
gjennom å utforske og løse opp ambivalens
bygger opp den indre motivasjonen for endring
Forskning
• Forskning om MI og alkohol er svært godt dokumentert
• Lovende resultater i forhold til atferdsendring som diabetes,
overvekt, røyking, kroniske smerter, fysisk inaktivitet
• Fellesfaktor er helseskadelig atferd som kan påvirke helsa i
negativ retning der personens egne beslutninger og krefter
er avgjørende
Overordnede prinsipper i MI
Engasjement
Fokus
Utløse materiale fra klienten
Planlegging
35
MI ”Spirit”
- Ikke dømmende holdning
- Utløse, søke etter klientens ideer
- Være tålmodig og nysgjerrig
- Samarbeidet basert på respekt for klientens ideer
(ikke overtalelse eller ekspert rådgivning)
- Autonomi - respektere klientens valg og selvstendighet
Gode spørsmål å ha med seg..
• Hva vil det si å ha en ikke dømmende holdning?
• Hva vil det si å invitere til et samarbeid med respekt for
klientens tanker og ideer?
• Hva vil det si å respektere klientens valg og
selvstendighet?
• Hva har gode rådgivere/terapeuter til felles?
- Er vi flinke nok til å lære av dem?
EDRAS - 5 prinsipper i en MI samtale
Empati:
– Teknikk: kommunikasjonsferdigheter
– Holdning: respekt, akseptering, ekthet
Diskrepans:
– Nå-situasjon vs. ønsket situasjon
– Positive sider vs. Mindre gode sider
Rulle med motstand:
– Bekreft gjennom oppsummeringer og refleksjon
– Unngå korrigeringsrefleksen
Argumentering unngås:
– Unngå overtalelser og overbevisninger
– Tilby informasjon eller forslag som personen kan ta til
seg eller velge å la være
Støtt mestring:
–
–
–
–
Gi generell støtte og oppsummering
Undersøk planer for mestring
Utforsk tidligere erfaringer med mestring
Utforsk mulige løsninger
• Tilby praktisk hjelp
• Aktiver Klientens egne strategier
MI = Strategisk bruk
av kommunikasjonsferdigheter
Åpne spørsmål
Refleksjon
Oppsummering
40
Kommunikasjonsferdigheter:
Brukes i MI for å bygge:
- En god arbeidsrelasjon
- Å kunne påvirke til endring
Åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer brukes
selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser
til endring i klienten
Åpne spørsmål
• Inviterer til lengre svar
• Øker muligheten for nyanserte svar
• Begynner ofte med spørreord: Hvilke, Hva, Hvordan,
Hvor..
– ”Hvordan har din drikking bekymret deg?”…
– ”Hvilke problemer har du i forbindelse med
alkohol og rusing?”…
Lukkede spørsmål
• Kan besvares med ja/nei, med fakta, med få ord
• Egner seg til å få fram detaljerte fakta, eller å bekrefte/avkrefte
• Kan virke som veisperringer for åpen kommunikasjon og gi
dårlig flyt i samtalen
• Begynner ofte med et verb, eks:
– ”Er du fornøyd med jobben din?”…
– ”Trimmer du?”…
– ”Har din drikking ført til problemer?”…
Åpne vs Lukkede spørsmål
I MI anbefales systematisk bruk av åpne spørsmål
Åpne spørsmål gir lengre og mer innholdsrike svar
Lukkede spørsmål besvares ofte med enkeltord og er lite
egnet til å få frem klientens situasjon i samtalen
Et mål er at klienten skal snakke mer enn terapeuten..
Hvorfor åpne spørsmål?
• Produsere motivasjon
• Hjelpe pasienten til å uttykke ambivalens
• Klargjøre grunner for å gjøre forandringer
• Oppfordre klienten til å snakke mest
• Åpne opp slik at personene får uttrykt sitt ståsted
Åpne spørsmål:
Kan inneholde ord som:
• “Hva kan du si om dette?”…
• ”Hva tenker du om dette?”…
Ofte følges svar på åpne spørsmål opp med en invitasjon
om å fortelle mer:
• ”Er det flere ting du vil nevne i forbindelse med dette?”…
• ”Er det flere ting du tenker er relevant å ta med?“…
Øvelse - Åpne og Lukkede spørsmål
Emne:
Om å kjenne til
negative konsekvenser
av aktuell livsstil
Om å bekymre seg
over negative
konsekvenser ved
aktuell livsstil
Eventuelle tanker om
å endre livsstilen
Om tiltro til å kunne
klare å endre livsstilen
Lukket spørsmål:
Åpent spørsmål:
Oppsummeringer
En oppsummering er:
• En sammenfatning av to eller flere momenter av det
personen har sagt
• Et kortfattet ”referat” av det man har vært innom
Introduksjon til oppsummeringer:
• ”Du har nevnt flere ting”…
• ”For å oppsummere litt”…
• ”Vi har snakket om”…
Oppsummeringer
• Gode oppsummeringer er presise og fanger opp det
klienten har fortalt
• Mindre gode oppsummeringer er vage eller inneholder
feil og fanger i mindre grad opp det klienten har fortalt
Er man usikker på om man har forstått klienten rett formidles
dette via spørsmål i forkant av oppsummeringer og ikke
som del av oppsummeringer
Oppsummeringer - funksjon
• En måte å vise at du bryr deg og følger med
• En måte å kontrollere at du har forstått riktig
• En mulighet for klienten til å korrigere / gi utfyllende
informasjon
• En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring
– Høre hva en selv har sagt (enkel)
– Få nye perspektiver på det som er sagt (kompleks)
• En måte å styre samtaler på
– Å skifte tema
Lytteøvelse
Tenk på en endring du kanskje skulle gjort med deg selv.
Fortell lytteren hva endringen handler om og hvorfor du
tenker på å gjennomføre dette. Lytteren konsentrerer seg
om å lytte og gir kun korte oppsummeringer underveis.
Etter ca tre minutter, oppsummerer lytteren hva fortelleren
har sagt om sin ønskede endring og om sine grunner for
dette. Lytteren legger mest vekt på å oppsummere
fortellerens argumenter og grunner for endring.
51
Strukturen i en MI samtale
• Still åpne spørsmål
• Lytt reflekterende, gi refleksjoner
• Foreta oppsummeringer
• Støtt klienten i prosessen
Refleksjoner
• Å gjenspeile, å kaste tilbake..
• Refleksjon kan være:
– Ett eller flere ord
– Et utsagn, en setning, en metafor,
korte eller lengre konstanteringer
• Refleksjon er ikke:
– Et spørsmål
– Å gi råd
– Å bruke pekefingeren/moralisering
Refleksjoner
• Hva sier klienten?
• Hva sies mellom linjene?
• Hva mener/føler klienten?
• Hvor står klienten?
Refleksjoner kan være enkle eller mer komplekse
Refleksjoner
Når lytteren treffer med sine refleksjoner styrker det
kvaliteten i relasjonen. Klienten føler seg sett, forstått
og akseptert, og blir da i større grad mer aktiv i samtalen
Et mål med refleksjoner er at klienter gjennom
tilbakemelding på egne utsagn skal kunne se seg selv
mer helhetlig og dimensjonene i egen problematikk klarere
Hensikt med refleksjon
• Bygge god arbeidsallianse
• Brukes til å styre en samtale i forhold til retning;
en forsterker noe og ignorerer noe annet i klientens utsagn
• Styre klienten mot handling
• Å teste ut/ sjekke ut/ nyansere hypoteser rundt det
pasienten sier / mener
• Dytte /drive endringsprosessen videre
De beste refleksjonene er ofte korte!
Refleksjon på ulike nivåer
1.
Enkel refleksjon - med klientens ord
2.
Enkel refleksjon - med dine ord
3.
Kompleks refleksjon - bakenforliggende mening
4.
Kompleks refleksjon - speiling av følelser
57
Utsagn:
Enkle
(Med klientens ord)
Enkle
(Med rådgivers ord)
Komplekse
(Bakenforliggende
mening)
Komplekse
(Speiling av følelser)
”Jeg må gjøre noe med
drikkingen min”…
”Jeg er så ensom”…
.. gjøre noe…
.. gjøre noe med drikkingen...
.. så ensom…
.. du er så ensom..
.. forandre på alkoholvanene...
.. slutte å drikke…
.. alene…
.. du er så isolert…
.. alkoholbruken fører med seg
en del problemer…
.. du kan ikke fortsette å bruke
alkohol slik du har gjort…
.. du har ingen du kan gjøre
ting sammen med…
.. du har vanskelig for å ta
kontakt med andre…
.. du er bekymret for at alkohol
kan ødelegge livet ditt…
.. når du ser fremover blir du
noen ganger skremt…
.. du savner andre
mennesker…
..uten andre føler du deg tom
og alene…
Dobbeltsidig refleksjon
• Vi erstatter splittende ord som MEN med bindeord som
OG og SAMTIDIG
• Klientens splittede opplevelse blir reflektert tilbake som en
helhet:
– Viser aksept for klientens dilemma
– Inviterer til å se helheten
– Introduserer en ny måte å håndtere
motivasjonskonflikten på
Dobbeltsidig refleksjon
• Rådgiver hjelper å ”sy sammen” klientens opplevelse ved
hjelp av dobbeltsidig refleksjon
• Reflekterer flere sider av klientens opplevelse
• Kan være både enkel og kompleks
Eksempel:
”Jeg liker godt å ta meg en øl, men det går ikke lenger!”…
Dobbeltsidig refleksjon:
”Du liker å gå ut å drikke, og samtidig bekymrer du deg for
hvordan det skal gå hvis du fortsetter med det”…
Dobbeltsidig refleksjon
• Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte
og holde atskilt de positive og de mindre gode sidene.
• Det vil kunne være en viktig opplevelse å bli akseptert
for at man føler på to måter for samme fenomen
• En dobbeltsidig refleksjon inneholder alltid både
argumentene for og imot endring
Øvelse - Refleksjon på ulike nivåer
- ”Jeg vil jo slutte å drikke, men du vet… når suget
kommer”…
- ”Jeg kunne tenke meg å bytte jobb, men er så usikker på
hvordan det kommer til å bli”...
Skriv ned et eller flere eksempler på speiling på alle fire nivå
til begge ytringene (øvelsen gjennomføres to og to)
Øvelse - Oppsummering i plenum
Jeg vil jo slutte å drikke, men Jeg kunne tenke meg å bytte jobb,
du vet… når suget kommer… men er så usikker på hvordan det
kommer til å bli…
Enkle
Med klientens ord
Enkle
Med rådgivers
ord
Komplekse
Bakenforliggende
mening
Komplekse
Speiling av
følelser
Øvelse med empatisk samtale
• Tre og tre sammen; forteller, lytter og observatør
• Fortelleren tar utgangspunkt i eget ønske om endring
• Lytteren lytter stiller åpne spørsmål, reflekterer og
oppsummerer det fortelleren sier
• Observatøren skal telle åpne/lukkede spørsmål, speilinger
og oppsummeringer
• Opptil 7 min samtale - 5 min feedback - Bytt roller!
64
Observasjonsskjema til øvelsen
Rådgiveratferd
Lukket spørsmål
Åpent spørsmål
Refleksjon
Oppsummering
Registrering
Til i morgen
• Tenk igjennom hva du har lært i dag:
– Hva er det viktigste du lærte i dag?
– Hvordan kan du bruke dette i din jobb?
Program Dag 2
•
•
•
•
•
•
•
Kl. 09.00:
Kl. 10.15:
Kl. 10.30:
Kl. 12.00:
Kl. 13.00:
Kl. 14.00:
Kl. 14.15:
Endringshjulet
Pause
Ambivalens
Lunsj
Endringsarbeid, praktiske øvelser.
Pause
Oppsummering og forberedelse til neste
samling - Utdeling av hjemmeoppgaven
• Kl. 15.30: Avslutning
Yesterdays news..
Snu deg mot den som sitter ved siden av deg
og bruk sammen noen få minutter på å snakke
om det vi gikk gjennom i går.
Hva fikk dere ut av gårsdagen?
Sett ord på de spørsmål dere eventuelt sitter med
og hvilke forventninger dere måtte ha til denne dagen..
Øvelse - endring
• Tenk på en forandring i livet du enten er i gang med eller
ønsker å komme i gang med, eller en endring i livet du har
gjort og som du fremdeles går å tenker på.
• Sette dere sammen 2 og 2. En forteller sin historie om
endring i 2 - 3 minutter, en lytter uten å kommentere eller
stille spørsmål.
• Lytteren oppsummerer til slutt fortellerens historie
• Bytt så roller
Prochaska og DiClemente - Endringshjulet
Føroverveielse
Vedlikehold
(Tilbakefall)
Overveielse
Handling
Forberedelse
70
Endringsprosessen - fem faser
• Føroverveier
– Ser ikke at det er nødvendig med endring..
• Overveier
– Ser det gode og det mindre gode..
• Forbereder
– Tenker at nå skal jeg i gang..
• Handler
– Er i gang med endring..
• Vedlikehold
– Opprettholde motivasjon og retning..
Øvelse - endring fortsetter
• Tenk på din egen ”endringsfortelling“ og plasser deg selv i
en av fasene
• Tenk på den historien du ble fortalt og plasser sidemannen
i en av fasene
• Sammenlign, hvor dere har plassert dere selv og den andre.
• Diskuter.. (Tid ca 2 min)
Endringsprosess Prochaska og DiClemente
• En generell modell for planlagt atferdsendring
• Tre hovedmomenter:
– Mulig å jobbe fornuftig før klienten
er motivert for endring
– Tilbakefall er vanlig
– Å gi råd kan ha liten effekt
Føroverveielse
• Kjennetegn:
- Manglende problemopplevelse
- Lite mottagelig for info - Lite innstilt på endring
- Positive konsekvenser oppleves større enn de negative
- Andre opplever at atferden fører til problemer
• Beskyttelse i form av:
- Benektning, vegring
- Rasjonalisering, bortforklaringer, opprør, oppgitthet
• Intervensjon:
- Få frem/skape ambivalens
- Understreke autonomi
Overveielse
• Kjennetegn:
– Opplever negative konsekvenser, men er usikker på
hvor stort problemet egentlig er
– Ambivalens: opplever både gode og dårlige sider ved
atferden, vurderer endring, men er usikker
– Skiftninger i atferd og motivasjon
• Feller:
– Venter på det magiske øyeblikket
– Ønsketenkning - Søker etter det umulige kompromiss
• Intervensjon:
– Utforske og løse ambivalens, ta beslutning
Forberedelse
• Kjennetegn:
– Beslutning om endring i nær fremtid
– Lager konkrete planer
– Små endringsforsøk
– Forestillinger om livet etter endringen
• Intervensjon:
– Støtte opp om beslutningen
– Planlegge fremgangsmåter for å nå målet
– Lage konkrete planer
Handling
• Kjennetegn:
– Positiv og optimistisk fase
– Endring er nå synlig for andre
– Betydelig innsats fra klienten
• Feller:
– For dårlig forberedelse
– Liten variasjon i mestringsatferd
– For liten investering i endringene
• Intervensjon:
– Aktiv bruk av mestringsstrategier
Vedlikehold
• Iverksatt endring er ikke nødvendigvis en varig endring
(men kan være det, og det må behandler ha åpning for)
• Oppgaver:
– Konsolidere endringen
– Vedlikeholde motivasjonen
– Hindre tilbakefall
– Lære av eventuelle tilbakefall
Tilbakefall
• Typiske forløp:
– Sosialt press
– Tankemessig utfordring av beslutning
– Situasjoner som er risikable for tilbakefall
Stages of change - ”Endringshjulet”
• Modellen til Prochaska og Di Clemente har hatt en betydelig
rolle i utviklingen av MI.
• Ved bruk av MI hjelper terapeuten klienten i å utforske sin
her og nå situasjon
• Klienten går gjennom argumenter både for og mot endring
(utforskning av ambivalens)
• Dette gjøres i et ikke truende, aksepterende miljø som
inspirerer klienten til å se helhetlig på sin situasjon og ta
ansvar for denne
To faser i Motiverende Intervju
Fase 1:
Etablere forståelse av viktighet
Etablere tro på egen gjennomføringsevne
Fase 2:
Bygge/styrke ”commitment” (engasjement/grad av forpliktelse)
2
4
1
3
Hvor viktig
er det å
endre på …?
Hvor sikker er du på å lykkes om du prøver å endre på …?
82
Hvilke brukere møter du i ditt arbeid?
Type 1: Ikke viktig med endring
Ingen tro på at endring er mulig
Type 2: Viktig med endring
Ingen tro på at endring er mulig
Type 3: Ikke viktig med endring - Endring er mulig
Type 4: Viktig med endring - Endring er mulig
Motivasjon
To sentrale aspekter:
VIL og KAN
Og tilleggsspørsmålet: KLAR?
Motivasjon består av og forutsetter
PROBLEM
- innsikt
- erkjennelse
Positive forventninger
om resultatet
PROBLEM
- ”bekymring”
Tillitt til egen mestringsevne
Indre og ytre motivasjon
• Indre motivasjon:
– Beslutning, planlegging
• Ytre motivasjon:
– Press/tvang, belønning (Gulrot og pisk)
Indre motivasjon gir mer varig atferdsendring enn ytre
Selvtillitt og Motivasjon
”When you lose selfconfidence, you lose motivation.
You lose a little every day and then you stop believing
in it anymore. Little by little these things happen if
the process is negative”…
”Our aim is always to create a positive process”…
”Little things make for the big things”…
- Mika Kojonkoski
(tidligere norsk landslagstrener, skihopp)
Motivasjon - rådgivers oppgave
• Legge forholdene til rette slik at pasienten kan komme
med endringssnakk gjennom bruk av:
– Åpne spørsmål
– Refleksjoner
– Oppsummeringer
Hva tror vi at personen har godt av å høre seg selv si?
Ambivalens
Fra latin, satt sammen av ambi - begge og valens - kraft
- Splitting av motstridende opplevelsesaspekter
- Det kommer for eksempel til uttrykk i formuleringer som:
«…men innerst inne, så vet jeg jo…»
«…men egentlig så vet jeg jo…»
«…etter sommerferien, da…»
MI og Ambivalens
Motiverende intervju er spesielt designet med
tanke på å utforske og forløse ambivalens
Argumenter for og mot endring kartlegges og
synliggjøres for klienten som så inviteres til å
se mer helhetlig på sin livssituasjon
Ambivalens = Motivasjonskonflikt
• Svært vanlig
• Øker i intensitet etter hvert
som problematferden øker
• Er ”motoren” i en endringsprosess
Psykologiske og atferdsmessige
konsekvenser av ambivalens
• Psykisk ubehag og spenning
• Ustabil motivasjon og skiftende atferd
• Forvirring, skam, skyld, selvforakt og avsky
• Handlingslammelse
• Trass
Å snakke med tvileren
Å få øye på ambivalens
Å sette hjelpsomme navn på ambivalens
Å utforske ambivalens
Ambivalens og beslutninger
OBS! Argumenterings fellen;
- man blir mest påvirket av det en sier selv…
93
Den ene og den andre siden
• Det gode med …
• Det som ikke er like bra med…
•
•
•
•
•
•
•
•
…
…
…
…
…
…
…
…
94
ET DILEMMA
Ene siden… ?
…?
Andre siden
hva mer…?
hva mer…?
Oppsummere
ene siden
Oppsummere
andre siden
Stor oppsummering
Den ene siden og den andre siden …
Hva tenker du om dette?
Ambivalens
og en tenkt forandring
• Det gode med sånn som det er
nå …
• Det som ikke er så bra med
sånn som det er nå…
• Det som ikke er så bra med å
forandre…
• Det som er bra med å
forandre…
96
Når er det ikke hensiktsmessig
utforske ambivalens?
• Person i alvorlig krise og/eller sorg
• Svært resignerte /håpløse klienter
I disse tilfellene er det viktig å stabilisere situasjonen,
gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp/rådgivning
Øvelse - Ambivalens utforskning
Gå sammen to og to, en forteller og en lytter (5 min hver)
Fortelleren tar utgangspunkt i reelt ønske om endring
Lytter utforsker ambivalens ved å kartlegge:
• Det gode med slik det er nå…
• Det som ikke er så bra med å
forandre…
• Det som ikke er så bra med
slik det er nå…
• Det som er bra med å
forandre…
98
Øvelse - Ambivalensutforskning (forts.)
Åpne spørsmål i øvelsen følges opp med invitasjon til
flere svar..
”Hva mer ville være bra med?”…
”Hva mer ville være vanskelig ved?”…
Lytteren oppsummerer til slutt fortellerens argumenter både
for og mot endring og stiller til slutt et åpent spørsmål om
hvordan fortelleren nå ser på sin situasjon..
……….veien
……….veien
Beslutning!
……….veien
100
Led Zeppelin
”Stairway to heaven”
”Yes, there are two ways you can go by, but in the
long run..There`s still time to change the road
you`re on”…
Film: ”Killen i baren”
(Varighet 10 min)
I denne svenske filmen vises en samtale med en klient som i
starten av samtalen ikke gir uttrykk for noe behov for endring
og hvordan terapeuten håndterer klientens motstand
Utgitt av Statens folkhâlsoinstitut i 2010
(Filmen kan bestilles fra [email protected] - se også www.fhi.se)
”Killen i baren”
• Hva skjer i denne samtalen?
• Kjenner du igjen terapeutens bruk av MI?
• Klienten går fra motstand til problemerkjennelse på få
minutter
- Hva er det terapeuten gjør som gjør dette mulig?
Utforske viktighet og sikkerhet
ved hjelp av skalaspørsmål
• Hvor viktig er forandring for deg på en skala fra 1 – 10?
– Hvorfor …, hva gjør at du ikke sier et lavere tall?
• Hvor sikker er du på å lykkes dersom du bestemmer deg for å
forandre på…?
• Prøv å angi dette på en skala fra 1 - 10
– Hvorfor …, hva gjør at du ikke sier et lavere tall?
– Hva tror du skulle kunne få deg til å si litt høyere tall?
Til slutt: Oppsummere og avslutte
104
Film: ”Den snusande mamman”
(Tid ca 10 min)
I denne svenske filmen vises en samtale med en gravid
kvinne og hvordan hennes jordmor går frem for å hjelpe
henne til å ta en beslutning om endring
Utgitt av Statens folkhâlsoinstitut i 2010
(Filmen kan bestilles fra [email protected] - se også www.fhi.se)
”Den snusande mamman”
• Hva skjer i denne samtalen?
• Kjenner du igjen behandlers bruk av MI?
I denne samtalen brukes i tillegg skaleringsspørsmål for
å kartlegge klientens motivasjon for endring og tro på
egen gjennomføringsevne
”På en skala fra 0 til 10, hvor ti er viktigst, hvor viktig er
det for deg å få til denne endringen?”…
Skaleringsøvelse (0 - 10)
Gå sammen to og to. Ta utgangspunkt i et reelt ønske om
endring. Bruk skaleringsteknikker for å kartlegge viktighet av
endring, samt tro på gjennomføringsevne hos klienten
Når klienten har satt et tall på sin motivasjon/tiltro til
gjennomføringsevne; spør hvorfor klienten ikke har satt
seg på et lavere tall. Spør også hva som skulle til for at
klienten ville sette seg på et høyere tall
Til slutt foretar rådgiver en oppsummering basert på klientens
ytringer i forhold til viktighet av endring og tro på endring
Om å gi råd..
Tre former for tillatelse:
• Personen spør deg om råd, og gir slik sin tillatelse
• Du spør om tillatelse til å gi råd
– ”Det er noe som bekymrer meg, er det greit om jeg”...
• Du legger frem rådet ditt med tillatelse til å være uenig/se
bort fra det
– ”Du er kanskje ikke enig”…
– ”Dette kan være aktuelt eller ikke aktuelt for deg”…
– ”Jeg vet ikke hva du tenker om dette”…
U-T-U
Dialog i stedet for forelesning:
• Utforske hva klienten allerede vet
– ”Hva vet du allerede om?”...
– ”Kjenner du til?”...
• Tilby informasjon
– Kort, saklig og tilpasset
• Utforske videre
– ”Hva tenker du om dette?”…
– ”Hva innebærer dette for deg?”…
Lytte og oppsummere
Informasjonsutveksling - Å informere i dialog
• Innlede/forberede;
– F. eks; ”Det finnes en sammenheng mellom … og …, er du
interessert i å vite litt mer om dette?”...
• Utforske;
• F. eks; ”Hva vet du om?”...
• Tilby;
• F.eks; ”Er du interessert i at jeg sier litt om?”...
• Utforske;
• F.eks; ”Hva tenker du om dette?”...
• F.eks; ”Er det noe i dette som har relevans for deg?”...
Hjemmeoppgave
Det gjennomføres en MI samtale mellom rådgiver og klient.
Samtalen kan enten gjennomføres som et rollespill mellom
ansatte eller med klient fra klinisk hverdag/arbeidspraksis.
- Samtalen skal tas opp enten på video eller som lydfil
- Et utdrag på 6-8 min transkriberes og sendes kursleder
- Frist for innsendelse er en uke før neste samling
Dersom oppgaven gjennomføres som rollespill bør ambivalens
og problemstilling være reel. (Se ellers eget kapittel i manualen
Tips til øvelser og gode MI samtaler).
Kursmanual
•
•
•
•
•
•
•
Innholdsfortegnelse
Program for kurset
MI - En kort presentasjon
Et udrag av en MI samtale
Presentasjon som brukes under opplæringen
”Easy guide”
Tips og eksempler til gode samtaler
• Litteraturliste, bøker, nettsteder og video
Opplæringsplan
Lese
Besøke nettsider
Trene til neste gang
Gjennomføre Hjemmeoppgaven
Delta i regionale MI nettverk
Anbefalt MI litteratur
• Barth, Tom & Näsholm, Christina
Motiverende samtale - Endring på egne vilkår.
Fagbokforlaget (2007)
• Barth, Tom, Børtveit, Tore og Prescott, Peter
Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001).
• Miller William R. og Rollnick Stephen
Motivational interviewing - Preparing people for change
Guilford Press (2002).
• Holm Ivarsson, Barbro
Motiverende Intervju - Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren
(Gothia forlag 2010)
(Se ellers utvidet litteratur liste i manualen)
114
MI på Internett
www.motivationalinterview.org
Amerikansk nettside med bidrag fra Miller og Rollnick
www.somra.se
SOMRA, Samtalet OM Riskbruk av Alkohol,
www.motiverandesamtal.org
Den offisielle nettsiden for MINT Nordic, den nordiske
foreningen for trenere i Motiverende Intervju.
115
Tilbakemeldinger på MI seminaret
og Hjemmeoppgaven kan sendes til:
[email protected]
Motiverende Intervju
v/Petter Nesset
Spesialkonsulent - Kompetansesenter rus - region sør
Seminar 2011 - 2012
NAV Sandefjord
7. Desember - 8. Desember - 19. Januar
Program Dag 3
•
•
•
•
•
•
•
•
Kl. 09.00:
Kl. 10.30:
Kl. 10.45:
Kl. 12.00:
Kl. 13.00:
Kl. 14.00:
Kl. 14.15:
Kl. 15.30:
Tilbakemelding på hjemmeoppgaven
Pause
Endringssnakk og Motstand
Lunsj
Film og praktiske øvelser
Pause
Diskusjon og oppsummering av kurset
Avslutning dag 3
Tre spørsmål til plenum:
Hvordan har det gått med deg og MI siden sist?
Hva synes du at du har lykkes med?
Hvordan gikk det med løsning av hjemmeoppgaven?
Litt repetisjon..
Hva skjer i en MI samtale?
I MI søker en å forløse ambivalens, minske motstand,
få frem endringssnakk og øke motivasjon for endring
Dette gjøres ved å stille åpne spørsmål, utforske
ambivalens, reflekterende lytting og en støttende
ikke dømmende holdning
MI vektlegger den prosessen som et samarbeid mellom
klient og rådgiver/terapeut basert på utforskning og støtte
Prochaska og DiClemente; endringsprosess
Føroverveielse
Vedlikehold
(Tilbakefall)
Overveielse
Handling
Forberedelse
122
To faser i Motiverende Intervju
Fase 1:
Etablere forståelse av viktighet
Etablere tro på egen gjennomføringsevne
Fase 2:
Bygge/styrke ”commitment” (grad av forpliktelse)
Den jeg
vil være…
Den jeg
ser at
jeg er…
124
125
MI og Ambivalens
Motiverende intervju er spesielt designet med
tanke på å utforske og forløse ambivalens
Argumenter for og mot endring kartlegges og
synliggjøres for klienten som så inviteres til å
se mer helhetlig på sin livssituasjon
ET DILEMMA
Ene siden… ?
…?
Andre siden
hva mer…?
hva mer…?
Oppsummere
ene siden
Oppsummere
andre siden
Stor oppsummering
Den ene siden og den andre siden …
Hva tenker du om dette?
”Change talk” - Endringssnakk
Endringssnakk
”Endringssnakk” er betegnelsen for ytringer klienten kommer
med som støtter behovet for endring eller troen på at endring
er mulig
Eks:
”Jeg vet jo at det er mulig dersom jeg virkelig vil..
det har jeg tross alt tro på i all min elendighet”…
Endringssnakk kan ha ulik styrke
Svak:
– ”tja.. vi får nå se”…
Litt sterkere:
– ”skal nå gjøre et seriøst forsøk i alle fall”…
Sterk:
– ”dette skal jeg gjennomføre, koste hva det vil”…
130
Fem kategorier endringssnakk
• Opplevelse av problem
• Bekymring og negative følelser
• Ønske og intensjon om forandring
• Planer og fremgangsmåter
• Tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer
Å lokke fram endringssnakk..
• Åpne utforskende spørsmål
• Spørre direkte etter ulike kategorier:
• Ønsker
• Tiltro til evne
• Grunner
• Forpliktende plan
• Rette blikket framover / bakover
• Skala spørsmål
• Høre nøye etter
Spørsmål som kan
utløse endringssnakk
• Spørsmål om hva som kan bli bedre ved endring
• Ambivalensvekt
• Skaleringsspørsmål om:
– Viktigheten av endring og tiltro til egen mestring
• Spørsmål om:
– Problemer
– Bekymringer
– Utvikling over tid
– Fremtid/fortid
– Tidligere mestring
Å trigge endringssnakk..
•
•
•
•
På hvilken måte ville det vært bra for deg å…
Hva ville vært de gode tingene med…
Om du bestemte deg for å .. Hvordan ville du gjøre det?...
Balansen: Hva er de gode tingene med...
Hva er de mindre gode tingene med…
• Se fremover: Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje
da?
• Hvor vil du like å være om 5 år? Hva håper du vil være
forskjellig?...
• Dersom du nå fortsetter som før, hvordan vil det føles for deg
om 5 år til?...
Utforske viktighet og sikkerhet
ved hjelp av skalaspørsmål
• Hvor viktig er forandring for deg på en skala fra 0 - 10?
- Hva gjør at du ikke sier et lavere tall?
- Hva skulle til for at du kunne si et høyere tall?
• Hvor sikker er du på å lykkes dersom du bestemmer deg
for å gjøre en forandring på en skala fra 0 - 10?
- Hva gjør at du ikke sier et lavere tall?
- Hva skulle kunne få deg til å si et høyere tall?
Til slutt: Sammenfatte og avslutte
135
Lytteøvelse
Gå sammen to og to, helst en du ikke har gjort
lytteøvelser med før - bytt roller etter ca 6 - 8 min
Ta utgangspunkt i reelt ønske om endring
Lytteren har som oppgave å hente frem
endringssnakk som fortelleren kommer med
Ta med manualen og les gjennom de siste lysarkene
som omhandler endringssnakk før dere starter øvelsen
Motiverende samtale
og atferdsendring
Motiverende
samtale
Mer
endringssnakk
Redusert
motstand
Atferdsendring
Forholdet mellom
Endringssnakk og Motstand
Jo mer motstand - jo mindre endringssnakk
Jo mer endringssnakk - jo mindre motstand
Vedvarende motstand predikerer
dårligere behandlingsresultat
Motstand
’Neutral talk’:
- Ser ikke det problematiske ved atferdsmønsteret
- Har ingen mening
’Sustain talk’:
- Argumenterer for å fortsette som før
- Det positive med status quo
- Det negative med forandring
’Resisting’:
- Utfordrer hjelperen
- Aktiv vegring mot hjelp og forandring
Øvelse - Motstandssnakk
• Finn eksempler på motstandssnakk og skriv ned
– ’Neutral talk’
– ’Sustain talk’
– ’Resisting’
• Motstand mot endring
• Motstand mot tiltak / intervensjon
Endringssnakk og Motstand
som kvalitative mål på relasjonen
Mye motstand - (kan være) tegn på manglende allianse
Mye endringssnakk - (er ofte) tegn på god allianse
God allianse predikerer bedre behandlingsresultat
Motstand
• I forhold til å være i behandling
• I forhold til endring
• Både klient og rådgiver/terapeut bidrar
• Fare for selvforsterkende negative sirkler
• Mye motstand predikerer:
– Ubehag hos begge parter
– Mer drop out (adherence)
– Mindre effekt av behandling
142
Motstand
Klientens bidrag:
–
–
–
–
–
–
Sendt under press
Ambivalent til behandling
Reaktanse
Rasjonell beskyttelse - åpenhet kan forplikte
Underliggende håpløshet eller hjelpeløshet
Manglende krystallisering av bekymring
143
Motstand
Rådgiverens/terapeutens bidrag:
–
–
–
–
–
–
For sterk påvirkningsforsøk
Ligger for langt foran klienten
Ensidig fokus på det negative
Ensidig fokus på behov for endring
Feil ord - stigmatisering
Egne følelser, holdninger
144
Å reflektere på motstand
• Enkel refleksjon
• Kompleks refleksjon
• Dobbeltsidig refleksjon
• Forsterket refleksjon
• Betone personlig kontroll
• Skifte fokus
En siste lytteøvelse
Gå sammen to og to - En forteller og en lytter. Tema er reelt
ønske om endring. Samtalen skal vare i ca 10 min, så tar dere
1 min pause før dere bytter roller
Fokuser på bruk ferdigheter du har lært på MI seminaret:
- Åpne spørsmål - refleksjon/speiling - oppsummering
- Utforske ambivalens
- Kartlegge viktighet av endring og tro på endring
- Gjenkjenne endringssnakk og rulle med motstand
Ved beslutningspunktet
• Mindre motstand
• Ser roligere ut, er mindre anspent og mindre plaget
• Presenterer endringssnakk i alle kategorier
• Har spørsmål om det å gjennomføre endring
• Forestiller seg hvordan det kommer til å bli etter å ha
gjennomført forandringer
• Eksperimenterer mellom timer
Klar for endring?
Klar for beslutning om endring?
Beslutning
Ikke klar
Usikker
Klar
Hjelp med å fatte beslutninger
• Stor sammenfatning - rekapitulasjon
• Still nøkkelspørsmål
• Når du tar alt dette i betraktning, hva tenker du da?
• Hva blir neste steg?
• Hvordan vil du gå videre?
• Pause - vent på svar
• Tilby råd - veiledning
• Skriv eventuell plan om forandring
• Sammenfatt klientens egne argumenter for endring
Forandringsplan
• Endringer jeg vil gjøre:
• Viktigste grunner til at jeg vil gjøre disse endringene:
• Steg jeg tenker å ta i følgende rekkefølge:
• Andre kan hjelpe meg på følgende måter:
– Person/personer
– Måter å hjelpe
-
Jeg vet at min plan fungerer dersom:
-
Hvordan jeg helst bør møte eventuelle hindre:
Målformuleringer
”S-M-A-R-T”
• Spesifikke mål
• Målbare mål
• Akseptable mål for både hjelper og klient
• Realistiske mål
• Tidsavgrensa / tidfesta mål
Målsetting og God livskvalitet
Livskvalitet består i all hovedsak av
fem elementer i følge Gallup Instituttet:
1. Karriere
2. Sosialt liv
3. Økonomi
4. Fysisk helse
5. Integrering
Det viktigste er ikke å skåre høyt på enkelte av de fem, men at
man ikke skårer lavt på noen av dem.
Opplæringsplan
Lese
Besøke nettsider
Trene
Observere andre
Delta i regionale MI nettverk
MI Nettverk
MI nettverk arrangeres i hvert fylke to ganger årlig
Første nettverkssamling arrangeres i mai 2012
Alle som har gjennomført tre dagers grunnkurs i MI
er kvalifisert til å delta
Påmelding skjer via nettsiden til Fylkesmannen i ditt fylke
Nettverkssamlingene er gratis for alle deltagere
Tilbakemelding på MI seminaret
og henvendelser kan sendes til:
[email protected]