Transcript Individuell plan eksempel

Individuell plan:
”Gjør det så enkelt som mulig”
Individuell plan for palliative pasienter
I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i
kreftomsorgen blir det framhevet at individuell plan for palliative
pasienter skal inneholde:
• Pasienten sitt skriftlige samtykke
• Koordinator, for eksempel hjemmesykepleier/kreftsykepleier
• Pasientens mål
• Ansvarlig tjenesteyter for hvert tjenesteområde
• Kontaktoversikt og ansvarsfordeling
inkludert natt, kveld og helg
• Avtalt oppfølging
• Klare retningslinjer ved eventuell innleggelse.
Dersom åpen innleggelse/åpen kontakt blir brukt, skal dette
være klart definert.
Mål:
At pasienten får et helhetlig, koordinert og
individuelt tilpasset tilbud
• Forskning og brukererfaring viser at pasienten
blir lyttet til, møtt med respekt, tillit og
oppmuntring, og får hjelp til å se muligheter
• Pasienten opplever forutsigbarhet og trygghet i
møte med hjelpeapparatet
Eksempel
Individuell plan
i palliasjon
Individuell plan
• Samtykke til utarbeidelse av individuell plan
– Jeg vil at det utarbeides en individuell plan for meg.
– Jeg har forstått hva individuell plan er, og hva det innebærer å delta
i ordningen.
– Jeg er klar over at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke
tilbake.
• Samtykket gjelder f.o.m, dato:
• Ny gjennomgang, dato:
• Jeg ønsker at en annen person skal delta sammen med meg,
navn:
• Jeg samtykker at plandokumentet kan distribueres til de
personer som skal yte bidrag ifølge planen.
• Det skal gis samtykke fra meg hvis andre personer enn de
som er involvert i tjenestetilbudet har behov for
plandokumentet.
• Underskrift av tjenestemottaker og koordinator
Mine ønsker og mål:
• Jeg ønsker å dø hjemme
• Jeg ønsker å ha færrest mulig personer inn i mitt eget hjem
• Jeg ønsker å sitte i ”førersete” så lenge som mulig
Mine behov
for tjenester og assistanse:
Dato
Mine behov for
tjenester og
assistanse
Mine
ressurser
Pleie og tilsyn
familie
Ansvarlig tjenesteyter
Hjemmesykepleie 4 x
daglig /definere
tjenester
Hjemmesykepleie og
kreft- /ressurssykepleier
Hjemmesykepleie 1 x
om natten /definere
tjeneste
Nattpatrulje
Fysioterapi/hjelpemidl
Fysioterapeut
Fastlege hjemmebesøk
ved behov
Fastlege og ressurs spl.
Samtale fastlege og
hjemmesykepleie
Fastlege og kreft/ressurs sykepleier
Medikamenter for
døende
Fastlege og kreft/ressurs sykepleier
Avslutt
dato
Mine pårørendes behov/ønsker:
Dato
Annet:
Mine pårørendes
behov/ønsker
Ansvarlig
tjenesteyter/
koordinator
Støtte, informasjon
og samtale
Kreft/ressurssykepleier
Avlastning
Hjemmesykepleie
Avsluttet
dato
Kontaktoversikt:
Pårørende
Telefon
kone
…….
datter
……
datter
…….
Tilgjengelighet
Koordinator
Palliasjon - /kreft/ressurs- sykepleier
……..
Dagtid for alle
Ettermiddag/kveld for
helsepersonell til kl. 22.00
Bestillerkontor
…….
Dagtid
Kontaktoversikt:
Primærhelsetjenesten
Telefon
Tilgjengelighet
Fastlege: (navn)
Kontor:
Mobiltelefon:
Dagtid
Ettermiddag/kveld for
helsepersonell til kl.
22.00
Kreft- /ressurssykepleier:
(navn)
Kontor:
Mobiltelefon:
Dagtid
Ettermiddag/kveld for
helsepersonell til kl.
22.00
Hjemmesykepleie vakttlf:
……
Dag og kveld til kl. 22.00
Nattpatrulje:
….
Fra kl. 22.00 – 08.00
Fysioterapeut: (navn)
….
Dagtid
Lindrende Enhet:
….
Døgnkontinuerlig
Lege Lindrende Enhet:
Mobiltelefon
Tilgjengelig for
helsepersonell (stort
sett) døgnkontinuerlig.
Ta kontakt med Lindrende
Enhet når en ikke får svar
Legevakt
…
Døgnkontinuerlig
Kontaktoversikt:
Sykehus
Telefon
Tilgjengelighet
Kreftavdeling 1K
…….
Hele døgnet
Pas ansvarlig lege (navn) ……
Dagtid
Pas ansvarlig.
…….
sykepleier på pol. (navn)
Dagtid
Mobilt palliativt team
Dagtid
…..
Tilleggsark/vedlegg:
•
•
•
•
•
ESAS /smertekart
Ukeplan
Skjema for behovsmedikasjon
Kommunikasjonsark
Aktuelle søknader og vedtak, planer og
avtaler med ansvarspersoner
Mine ønsker og mål:
Situasjon: Pasient med KOLS på langtidsavdeling. Har hatt
hyppige innleggelser. Lite effekt av siste innleggelsene.
• Jeg ønsker å kunne få god hjelp på sykehjemmet
• Jeg ønsker ikke å bli innlagt igjen på sykehuset ( pga
lungesykdommen)
Mine behov
for tjenester og assistanse:
Dato
Mine behov for
tjenester og assistanse
Mine
ressurser
Ansvarlig tjenesteyter
vurdere
behandlingsintensitet
pasient
Sykehjemslege og ansv. spl.
Pleie og tilsyn
pleiepersonalet
Tilsyn om natten
Tilsyn 4 ganger i løpet av
vakten og ved behov
Fysioterapi
Fysioterapeut 3 dager i
uken
Avtalt evt. medikasjon
Sykehjemslege og ansv. spl.
God symptomlindring
pleiepersonalet og
sykehjemslege, legevakt når
legen ikke er tilgjengelig
BIPAP ktr.og hjelp
ventilasjonsspl.- dagtid
Samråd med lungelege
Sykehjemslege – dagtid
Samtaler med prest
menighetspresten
evaluer
ings
dato
Mine pårørendes behov/ønsker:
Dato
Annet:
Mine pårørendes
behov/ønsker
Ansvarlig
tjenesteyter/
koordinator
Støtte, informasjon
og samtale
primærkontakt
informasjon
Sykehjemslege og
ansv. spl
evalueri
ngs dato
Kontaktoversikt:
Pårørende
Telefon
kone
…….
datter
……
sønn
…….
Tilgjengelighet
Koordinator
Primærkontakt
……..
Innenfor arbeidstid.
Bestillerkontor
…….
Dagtid
Fysioterapeut (navn)
…..
dagtid
Menighetsprest ( navn)
…
Dag og kveld etter avtale
Kontaktoversikt:
Primærhelsetjenesten
Telefon
Tilgjengelighet
Sykehjemslege (navn):
Kontor:
Mobiltelefon:
Dagtid
Ettermiddag/kveld for
helsepersonell til kl.
22.00
Primærkontakt
(navn)
Kontor:
Mobiltelefon:
Dagtid
Ettermiddag/kveld for
helsepersonell til kl.
22.00
Ansv. sykepleie
…..
Dag og kveld
sykehjemslegevakt:
……
Ettermiddag 18-21,
lø og sø 15-18
Nattevakt spl.
….
Fra kl. 22.00 – 07.30
Fysioterapeut: (navn)
….
Dagtid
Lindrende Enhet:
….
Døgnkontinuerlig
Legevakt
…
Døgnkontinuerlig
Kontaktoversikt:
Sykehus
Telefon
Tilgjengelighet
lungeavdelingen
…….
Hele døgnet
Pas ansvarlig lege (navn) ……
Dagtid
Pas ansvarlig.
…….
sykepleier på pol. (navn)
Dagtid
Ventilasjons spl.
dagtid
…..
Tilleggsark/vedlegg:
•
•
•
•
•
ESAS /smertekart
Ukeplan
Skjema for behovsmedikasjon
Kommunikasjonsark
Aktuelle søknader og vedtak, planer og
avtaler med ansvarspersoner