Transcript Prise en charge de l`enfant né de mère séropositive

PRISE EN CHARGE DE
L’ENFANT NE DE MERE
SEROPOSITIVE
OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
OBJECTIF GENERAL
Renforcer les connaissances et compétences
des prestataires pour la prise en charge de
l’enfant né de mère séropositive
OBJECTIFS SPECIFIQUES (1)
 Prendre en charge le nouveau- né en période néonatale
précoce
 Appliquer les nouveaux protocoles du traitement
prophylactique ARV du nouveau-né
 Conduire l’A M Protégé et une pratique alimentaire optimale
chez l’enfant de mère séropositive
 Identifier les signes de la forme précoce de l’infection à VIH
chez l’enfant de mère séropositive.
OBJECTIFS SPECIFIQUES (2)
 Déterminer le statut infectieux définitif de l’enfant
 Décrire les particularités de la vaccination chez l’enfant
de mère séropositive
 Assurer un accompagnement et un soutien psychosocial
continus au couple mère-enfant
 Appliquer l’approche intégrée de la prise en charge de
l’enfant né de mère séropositive.
PLAN
Introduction
I- Prise en charge du nouveau-né dans la période
néonatale précoce J0- J7
I-1 Soins essentiels du nouveau- né
I-2- Signes de danger
I-3- Référence
II. Nouveaux protocoles ARV
et Bilan paraclinique
III. Allaitement maternel protégé
IV- Suivi ultérieur et Vaccinations
Conclusion
INTRODUCTION
 Réduction du risque de transmission mère- enfant du virus
tout en garantissant la survie de l’enfant
= finalité du programme de PTME/ motif essentiel d’adhésion
de la femme +++
 Enfant vulnérable:
risque d’infection à VIH
risque de malnutrition
 nécessité d’un suivi systématique et rapproché
I. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU –
NE DANS LA PERIODE NEONATALE
PRECOCE
I. 1 SOINS ESSENTIELS DU NOUVEAU -NE
 Soins essentiels
- Asepsie (respect des précautions universelles)
- Protection thermique
- Evaluation à la naissance et RAM au besoin
- Alimentation précoce, Vaccination
- Examen physique systématique
 Identification de signes de danger
I.2 SIGNES DE DANGER
 Difficulté ou refus de téter, succion faible
 Léthargie, inactivité
 Convulsions
 Respiration rapide ou lente(<40 ou >60/mn)
 Hypothermie ou fièvre
 Ombilic rouge, enflé et purulent
 Vomissements persistants avec distension abdo.
I.3 REFERENCE
 Référer si :
- Signes de danger
- Petit poids de naissance
(poids de naissance < à 2 500 g)
- Malformation
A EVITER
 Défaut d’asepsie
 Traire le cordon- Faire gicler le sang (AES)
 Retard de la réanimation
 Aspiration traumatique
 Blesser la peau ou les muqueuses de l’enfant
 Absence d’identification correcte
 Retarder la référence
 Baigner le NN avant H6
II. NOUVEAUX PROTOCOLES ARV
II. 1 NOUVEAU NE dont la mère est sous ARV au
moins 4 semaines avant l’accouchement
 La PEC de l’enfant né de mère séropositive quelque soit
le degré d’exposition de la mère aux ARV devra durer 6
semaines .
 Chez les femmes allaitantes: NVP pendant 6 semaines au
N-né (2 mg/kg /J pendant 14 jours puis 2 mg/kg x 2/J).
NVP pendant 6 semaines
II. 2 NOUVEAU NE DE MERE
DIAGNOSTIQUEE TARDIVEMENT
 Au cours du travail ou dans les 72 heures qui suivent
l’accouchement
 Mettre la mère sous trithérapie pendant toute la durée de
l’allaitement ( 12 mois ) et donner la NVP à l’enfant
pendant 12 mois.
 Insister sur la nécessité d’arrêter l’AM à 12 mois
II. 4 SITUATIONS PARTICULIERES
 Nouveau-né sous alimentation artificielle
 Enfant: Prophylaxie NVP ou AZT pendant 6 semaines
 Grossesse avec PTME antérieure pour une autre grossesse
 Quelle que soit la trithérapie de la mère : donner à
l’enfant de l’ AZT (4mg/Kg toutes les 12 heures) + 3TC
(4mg/Kg toutes les 12 heures) pendant 6 semaines
II.5 BILAN PARACLINIQUE
Evaluation de la tolérance du TTT ARV
prophylactique
 J7- 9
 Transaminases ( SGOT, SGPT)
 NFS (Hb) , Plaquettes,
III. ALIMENTATION/NUTRITION
La politique nationale en vigueur est :
l’Allaitement Maternel Protégé ( AMP) par une
trithérapie antirétrovirale maternelle pendant 12
mois (toute la durée de l’allaitement).
III.1 AMP: justification
 Risque de transmission par le lait maternel.
 Risque non négligeable de morbidité, lié à une
alimentation artificielle mal conduite
MOMENTS DE LA TRANSMISSION DU VIH
DE LA MERE A L’ENFANT
 Grossesse ----------
(5-10%)
 Accouchement -------
(10-15%)
 Allaitement -----
(5–20%)
Risque de transmission par le lait
maternel
 Transmission possible pendant toute la durée de
l’allaitement, risque cumulatif : - 4 % à 12 % à 1 an, 20 % à
2ans (Ekpini, Côte d’Ivoire, 1997)
 Transmission précoce : 75% des transmissions par le
lait  6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000
Primo Inf., CV plasma et dans le lait élevée, CD4 bas,
pathologies mammaires….WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID
2001
Morbimortalité liée à l’AA: Épidémie de
diarrhée au Botswana, 2006
Mortalité : 22%
n=33/153 dont 32 AA
RR de l’AA=6
Creek et al, J of AIDS 2009
22
08/04/2015
À préciser
 Dilemme: comment avoir les avantages
nutritionnels et protecteurs de l’allaitement
maternel sans la transmission du VIH?
Un espoir majeur: l’AMP
Sécuriser l’allaitement maternel
par les ARV
Traitement
de la mère
Traitement de l’enfant
Prophylaxie
Post-Exposition
« PEP »
III. 2. AMP: stratégie
Combinaison de deux modes d’intervention :
 Prophylaxie de l’enfant durant les premières semaines
à 6 -12 mois d’allaitement maternel (prophylaxie post
exposition).
 Trithérapie chez la mère: prophylaxie ou traitement
durant toute la durée de l’allaitement (pour rendre la
charge virale indétectable dans le plasma et le lait).
Multithérapie durant l’AM
risque de transmission additionnelle faible
 DREAM (Mozambique) AZT-D4T 3TC NVP
 N=231
1% entre S4 et M6
 MITRA+(Tanzanie) AZT 3TC NVP ou NLF
 N=441
0.9% entre S6 et M6
 AMATA (Rwanda) AZT 3TC EFV
 N=176
2%
entre S4 et M6
III. 3. AMP
Conduite

Encadrer la mise au sein:
- le sein, rien que le sein durant les 6 premiers mois
- Mise au sein précoce
- Tétées à la demande


Conseiller la mère sur la réduction des risques
de transmission: traitement des mastites et
autres lésions du sein, traitement du muguet.
Proscrire l’alimentation mixte au cours des 6 premiers
mois.
Groupe de soutien éventuellement
III. 4. DIVERSIFICATION/SEVRAGE

Allaitement Maternel protégé: exclusif jusqu’à 6 mois.

L’allaitement maternel doit être arrêté
progressivement (1 mois) avec arrêt des ARV 1 semaine
après la fin de l’allaitement.
Type, fréquence et quantité de compléments
alimentaires requis selon l’âge (PECIME)
AGE
COMPOSITION
FREQUENCE DES
QUANTITE PAR
REPAS
REPAS*
6 mois
Bouillie légère, purée de
2 fois par jour plus des
2 à 3 cuillères à soupe
légumes ou de fruits
rations de lait fréquentes
7 à 9 mois
Purées
3 fois par jour plus 2
2 / 3 tasse
rations de lait
9 à 11 mois
Aliments finement hachés ou 3 repas plus 1 collation
2 / 3 tasse
réduits en purée
entre les repas plus 2
rations de lait
12 à 24 mois
Repas familial
3 repas + 2 collations entre 1 tasse pleine
les repas + 2 rations de lait
Si le bébé n’est pas nourri au sein, ajouter 1 à 2 tasses de lait par jour et 1 à 2 repas supplémentaires/j
N.B : Ce tableau doit être adapté au contexte local, en utilisant les ustensiles locaux pour mesurer la
quantité. Une tasse = environ 250ml
III. 5. CAS PARTICULIERS
Alimentation artificielle si
 les 5 conditions sont respectées:
Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et
Sûre (AFADS).
 Mère décide de donner les substituts de lait
 Mère décédée….
IV - SUIVI ULTERIEUR
J 8 – 24 mois
IV. 1. SUIVI CLINIQUE
 Périodicité: systématique et rapprochée
S 6, S 10, S 14, puis 1 fois par mois jusqu’à 6 mois puis
tous les 3 mois et à la demande.
 Contenu
-examen clinique, statut nutritionnel,
surveillance de la croissance,
-recherche de signes d’appel de la forme
précoce de l’infection,
- accompagnement soutien de la mère.
Signes d’appel de la forme précoce
d’infection à HIV
 Retard staturo-pondéral
 Dysfonctionnement : hypertonie, difficultés à téter, stagnation/
retard des acquisitions psychomotrices, microcéphalie
acquise
 Hépato splénomégalie, ganglions
 Parotidite bilatérale sans douleurs
 Infections opportunistes: muguet étendu persistant,
tuberculose…
 Infections bactériennes sévères et récurrentes
IV.2 SUIVI BIOLOGIQUE
Tolérance des ARV
 Bilan biochimique: transaminases SGOT, SGPT
 Hématologique : NFS plaquettes,
IV. 3. DIAGNOSTIC PRECOCE
 Situation particulière
avant 18 mois:
persistance des
anticorps maternels.
 Diagnostic de certitude: mise en évidence du virus
PCR (HIV DNA ou HIV RNA) .
 Diagnostic précoce : à partir de 6 semaines de vie
36
par
Algorithme du diagnostic
enfants de moins de 12 mois
Enfant exposé au VIH
Faire une PCR à 4 – 6 sem.
PCR positive
Prélever PCR2
PCR2 +
PCR négative
PCR 2 -
Enfant infecté
faire PCR 3 si discordance
Si 2 PRC + → rendre PCR +
Si 2 PCR - →rendre PCR -
Mettre sous TARV
AM
en cours
Enfant
non infecté
Facteur de
Risque
persistant
suivi
clinique
Continuer
TARV
Sérologie ou PCR 2 (< 9 mo)
Selon date
2 mois après arrêt allaitement
26
IV. 4 DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION
D’INFECTION A VIH
avant 18 mois en l’absence de virologie
Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut
être posé sur :
La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie
positive.
et
L’existente de signes du stade IV (OMS): PCP, méningite à crypto,
cachexie, KS ou TB extra pulmonaire.
ou
L’existence de 2 ou + des symptômes suivants :
- candidose buccale
- pneumonie sévère
- infection sévère



38
Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic
d’immunodéficience sévère sont :
 Mort récente de la mère du VIH ou mère à un stade IV
OMS
 Un % des CD4 < 20 %
La confirmation du diagnostic se fera le plus tôt
possible.
39
IV. 5 REFERENCE
 Référer au service de PEC des EVVIH si :
- Stagnation ou baisse du poids lors de 2 examens
successifs
- Présence de signes d’appel de forme précoce d’infection à
VIH
- PCR positive
- Sérologie positive après 18 mois.
IV. 6. PROPHYLAXIE COTRIMOXAZOLE
Tout enfant né de mère VIH +
doit être mis sous TMP-SMX
à partir de l’âge de 6 semaines
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Posologies recommandées par l’OMS pour le
COTRIMOXAZOLE (CTX)
Dose
recommandée
Suspension ( 5
ml sirop 200
mg/40 mg)
Compripés
pédiatriques
(100 mg / 20
mg)
Comprimés
adultes
(400 mg / 80
mg)
Comprimés
adultes forts
< 6 mois
100 mgSMX /
20 mg TMP
2.5 ml
1 comprimé
¼ comprimé
---
6 mois – 5 ans
200 mg SMX /
40 mg TMP
5 ml
2 comprimés
½ comprimé
___
>6 – 14 ans
400 mg SMX /
80 mg TMP
10 ml
4 comprimés
1 comprimé
½ comprimé
>14 ans
800 mg SMX
/160 mg TMP
----
---
2 comprimés
1 ccomprimé
42
Tachkent avril 2010
IV.7. VACCINATIONS
Calendrier PEV
 Naissance : BCG et Polio 0
 6 semaines: Penta 1 et Polio 1
 10 semaines: Penta 2 et Polio2
 14 semaines: Penta 3 et Polio 3
 9 mois : Rougeole et Fièvre jaune
 PEV en vigueur chez l’enfant exposé au VIH,
NB
 Le BCG différé si mère porteuse d’une tuberculose active :
donner au nourrisson de l’INH 5 mg/ Kg/ Jour pendant 6
mois en prophylaxie suivi du BCG.
 Le vaccin contre la Fièvre jaune est contre indiqué chez le
nourrisson symptomatique
IV.8. ACCOMPAGNEMENT / SOUTIEN
 Facteur important pour la réussite du programme
 Basé sur une relation de confiance entre la cellule
familiale et l’équipe soignante
 Proposer le dépistage de la fratrie
 Concerne toute la famille
 Commence pendant la grossesse et se poursuit au- delà
de la période de suivi du nourrisson.
Trois périodes critiques :
 grossesse : importance de l’observance avec des
séances d’éducation thérapeutique.
 périnatale: nécessité d’assurer la prise en charge de
l’enfant et son suivi. Lutter contre les perdus de vue
 annonce du diagnostic de l’enfant : en cas de
diagnostic positif : renforcer le counceling, expliquer la
prise en charge précoce et le traitement de l’enfant
IV.9. PRISE EN CHARGE INTEGREE
 Intégrer tous les soins préventifs, curatifs et promotionnels
 Chaque contact est une opportunité pour une prise en
charge globale de la cellule familiale PTME+
 Demander, écouter et conseiller la mère +++
CONCLUSION
 L’AMP permet de résoudre le dilemme de l’AM dans le contexte
du VIH, même si de nombreuses questions persistent
 Il faut insister sur la notion de survie sans VIH chez l’enfant
 L’observance du traitement ARV aussi bien chez la femme que
chez l’enfant est déterminante: bonne éducation thérapeutique
 Il faut assurer :
-Un contact le plus précoce possible entre la femme enceinte
(les parents) et la (les) personne ( s) qui va ( vont ) suivre
l’enfant à naître (suivi, alimentation, vaccinations)
-Une grande disponibilité et un engagement de tous les
acteurs
Merci
CAS CLINIQUES
Cas clinique (1)
Un nouveau-né dont la mèreVIH1 positive a bénéficié d’une
trithérapie ARV à partir de la 20 ème semaine de grossesse
est vu à la naissance. La mère souhaite allaiter son enfant
mais a peur de le contaminer.
Quelle est la conduite à tenir?
Cas clinique (2)
Un nouveau-né dont la mère dépistée VIH1 positive au
cours du travail est reçu en consultation à J7 de vie; il est
sous NVP depuis la naissance et sous allaitement maternel.
Sa mère souhaite arrêter l’allaitement maternel pour le
mettre sous lait artificiel.
Quelle est la conduite à tenir?
Cas clinique(3)
Abdou est un nourrisson de 6 mois dont le père est décédé
récemment d’une infection à VIH. Il présente à l’examen:
 Une pneumonie sévère
 Retard global de développement (< 3 mois)
 Une candidose buccale
Il est sous allaitement maternel.
Quelle est la conduite à tenir?