Transcript allaitement maternel generalites et pratique - Alban Lepsy

HYGIENE FEMME ENCEINTE
SURVEILLANCE
ACCOUCHEE
NANTES 2009 FORMATION AS
J FERNANDES SAGE-FEMME Cadre CHU Nantes
DEROULEMENT DE GROSSESSE
Durée de grossesse = 41 semaines A
Limite de prématurité = 37 sem
Limite de viabilité = 25 26 sem
 SUIVI GROSSESSE
7 consultations prénatales obligatoires
3examens échographiques (12, 22 , 32 sem )
 Bilan biologique obligatoire :
bilan de déclaration = Gp Sg +RAI, toxoplasmose, rubéole,
syphilis, Hep B , HIV (si consentement de la patiente) , S+Alb
urinaires
 6ème mois = NFS plq, RAI, O’Sullivan (recherche diabète)
suivi mensuel = S+Alb urinaires, Toxo (si non immunisée),
RAI (si Rh -)
 La déclaration de grossesse doit être faite avant 14 sem (SS,
CAF)
SUIVI GROSSESSE
Consultation prénatale : c de dépistage, de prévention
 Objectif : surveiller état général, obstétrical,
psychologique maternel
 TA , pls , pds , oedèmes
 Ex gyneco : speculum, TV
 Surveiller croissance, bien-être fœtal
Mesure de la HU , BDC
Préparation à la naissance : 8 séances prises en charge
Dont l’entretien du 4ème mois :
 Dépistage risque psycho médico social
 Information sur les droits, le suivi de grossesse, les
addictions, l’allaitement maternel …
HYGIENE GROSSESSE

HYGIENE ALIMENTAIRE
Les apports nutritionnels doivent couvrir les besoins de
l’organisme maternel et le développement harmonieux du
fœtus
Apports variés et équilibrés à moduler en fonction du terme et
de l’activité
Ne pas manger 2 fois plus mais 2 fois mieux
Prise de poids « autorisée » : 12 kg
Protéines : 20 % lipides : 30 % , glucides : 50 %
Ration calorique : +200 kcal/j au 2ème T , + 350 à 400 kcal/j au
3ème T
Repas fractionnés repas + collations  5 fs /j
Alimentation riche en fibres (prévention constipation)
Apports hydriques : au – 1,5 l/j
HYGIENE GROSSESSE

HYGIENE ALIMENTAIRE
Toxoplasmose : pour les patientes non immunisées , ne pas
consommer de viandes crues, bien laver légumes
Listériose : attention aux fromages au lait cru, à pâte molle et
croute flaurie ou lavée (camembert, brie, munster, pt
l’évêque),
 Apports en Ca  (fin de grossesse : 2g/j + vit D )
 3 produits laitiers /j
 Apport en Fe  (viande, poisson, légumes secs ) la vit C
améliore l’absorption du Fe
 Pas de supplémentation systématique en vit et minéraux
 Pb nausées : fractionnement des repas
 Pb remontées gastriques : manger lentement, pas trop
d’épices, d’aliments acides ou gras, ne pas se coucher juste
après le repas
HYGIENE GROSSESSE






Pb de constipation : alimentation riche en fibres,
apport hydrique suffisant, mobilisation
Faire attention aux dlc
Hygiène générale : lavage de mains ++ après les
soins à enfant, contact avec la terre , contact avec
animal
Hygiène cuisine et réfrigérateur ++ (vérification de
la T°du frig ) : nettoyage et désinfection
Décongélation au réfrigérateur pas à T° ambiante
Dans les familles ayant un terrain allergique : éviter
« sensibilisation » du fœtus avec aliments à risque
(arachide, fruits exotiques)
HYGIENE GROSSESSE
Addictions
 Caféine : à modérer  3 tasses / j
 Tabac : à diminuer le plus tôt et le plus possible
Car  risques de GEU, FC, prématurité, RCIU
Le nouveau-né peut présenter un sd de sevrage :
hyperagitation, pleurs ++
Suivi de sevrage recommandé et substitution
nicotinique possible pendant la grossesse
 Drogues : à arrêter le plus tôt et le plus possible
 En parler
 Accepter le suivi pre et post natal
 Possibilité de substitution pendant la grossesse
(Subbutex, Méthadone)
HYGIENE GROSSESSE

Sommeil
 1er T : hypersomnie , 3ème T : insomnie
Dormir pour 2 …
 Activité Mobilisation
 Conserver une activité physique régulière :
30 mn de marche / jour
natation supprime pb de pesanteur
 Préparation à la naissance
Préparation psychique et physique (prépa en piscine,
yoga, chant prénatal )
Information sur la grossesse, l’accouchement et
l’après
Rencontre avec d’autres femmes enceintes ,
comparaison des questions , relativisation des pbs ..
POST PARTUM
C’est la période post-accouchement
Accueil en suites de couches
 2h après accouchement
 Couple mère-enfant à prendre en compte
 L’accouchement normal n’est pas une maladie mais une étape
de vie physiologique , en théorie ..
 2 populations de patientes : avb , césariennes
 2 catégories vb : vb spontanées, ou vb avec extraction
instrumentale (+/- épisiotomie )
 Différents modes d’analgésie ou anesthésie : a locale, a
locorégionale : péridurale ou rachianesthésie, ou a générale
 Ces différentes interventions influent sur capacités de
mobilité, d’autonomie
 Les pathologies surajoutées nécessitent d’adapter les soins :
diabète ID, p mal-entendantes, p hémi, para ou tétraplégiques
POST PARTUM

SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée
Accueil : informations utiles (règlement intérieur, présentation
chb, TV, Tel, repas accompagnants …)
Soins d’hygiène et de confort
• installation à la toilette,
• toilette génitale : en binôme avec sage-femme si épisiotomie
• Aide pour BAV
Adaptation de l’environnement du patient en fonction de son
degré d’autonomie et/ou de ses handicaps
• Sonnette adaptée
• Barrières de lit, Corpomed, matelas à plots..
Levers réguliers à assurer
Transmissions des éléments anormaux
T°, saignements, douleur, oedèmes, altération cutanée
POST PARTUM

SOINS .SURVEILLANCE CLINIQUE / accouchée
CIBLES MATERNELLES RENCONTREES
Douleur ( CU, épisiotomie, seins, cicatrice césarienne )
 Risque infectieux ( T°, surveillance lochies )
 Risque hémorragique (surveillance sgmts )
 Risque thrombo-embolique : risque de phlébite accru
dans le post-partum , concerne le mb inférieur : mollet
chaud, rouge, douloureux +  pouls
 Risque d’allaitement inefficace
 Risque de perturbation dans le rôle parental
POST PARTUM

TRANSMISSIONS CIBLEES :
CIBLES : exemples
Douleur
Nausées
Hyperthermie
Altération du transit
Altération de la mobilité physique
Allaitement maternel inefficace
Perturbation dans l’exercice du rôle parental
Anxiété
POST PARTUM

SOINS SURV CLINIQUE CESARIENNE
Idem accouchée normale
• Pour césarienne programmée
temps pré-opératoire : hygiène pré-op , alimentation
pré-op
Jour J : Vérifier l’absence de bijoux, lunettes, lentilles,
maquillage, dentier, appareils acoustiques ..
À jeun strict
• Pour toutes césariennes :
Pendant le séjour: aide aux levers ++ pendant 3 jours
aide pour BAV
aide pour soins nouveau-né
ALLAITEMENT
MATERNEL
GENERALITES
ET PRATIQUE
NANTES 2009 FORMATION AS
J FERNANDES SAGE-FEMME
DIULHAM 2003
ALLAITEMENT MATERNEL






DEFINITIONS
LACTATION : phénomène physiologique, fonction
biologique invariante chez les mammifères et donc
l’espèce humaine.
ALLAITEMENT : comportement humain hérité d’une
histoire, d’une culture.
Allaitement maternel : l’enfant reçoit du lait maternel soit
directement au sein, soit au biberon et éventuellement des
compléments (LV, prot, vit…)
Allaitement maternel exclusif : l’enfant ne reçoit que du
lait maternel (mère, donneuse, au sein au biberon, par
gavage )
Co-allaitement : allaitement simultané de 2 enfants d’âge
différent
ALLAITEMENT MATERNEL







LE SEIN : organe de la lactation
glande mammaire = glande exocrine tubulo-alvéolaire
secrétant et excrétant le lait
Chaque glande est constituée de 15 à 20 lobes drainés par
15 à 20 canaux galactophores vers le mamelon
Chaque lobe est constituée de 20 à 40 lobules
Chaque lobule est constitué de 10 à 100 tubulo-alvéoles ou
acini (soit 3000 à 80 000 alvéoles par sein)
Acinus = ensemble de lactocytes, ensemble entouré d’un
filet de cellules myoépithéliales nécessaire à l’excrétion
Lactocyte = cellule sécrétrice de base
ALLAITEMENT MATERNEL

Schéma de sein

Sein non lactant
sein lactant
LE SEIN
LOBE
Système vasculaire
Canal galactophore
LOBULE
LE SEIN
Alvéoles
Cellule myoépithéliale
Lactocyte
ALLAITEMENT MATERNEL
LACTATION
Le contrôle de la sécrétion et de l’éjection est assuré à 2
niveaux (mais dépendent surtout de la succion de l’enfant)
 Contrôle endocrine : régulation centrale
Prolactine ( antéhypophyse) : rôle primordial dans le
développement de la glande mammaire et la lactogénèse
Ocytocine ( hypothalamus stockage posthypophyse) : rôle
essentiel dans l’éjection
 Contrôle autocrine : régulation locale


Tous les facteurs limitant l’extraction de lait
limitent la production
ALLAITEMENT MATERNEL


CYCLE DE LA LACTATION
Mammogénèse : dvlpt et maturation des seins
pendant la puberté et la grossesse (Pg, estrog, PRL,
HPL…)
 Lactogénèse : stade I : pendant la grossesse à partir
de 15 à 20 sem système tubuloalvéolaire 
mais synthèse de lait freinée par Pg
stade II : montée de lait à partir de
H30 H40
Déclenchée par N et délivrance (Pg  ) et
premières succions
stade III: production de lait,
entretien de la sécrétion lactée (durée éminemment
variable)
ALLAITEMENT MATERNEL

•
OCYTOCINE
Demi-vie 5 à 10 mn, sécrétion pulsatile 4 à 10 pulses/10 mn
• Réponse à la stimulation de l’aréole puis stimuli auditifs ou
visuels
(  favoriser cohabitation 24 h/24)
• Action : provoque contraction des cellules musculaires en
panier autour des alvéoles et des canaux galactophores de
petit calibre
• élévation du seuil de la douleur, sédative, anxiolytique,
favorise attachement
• La réponse peut demander plusieurs minutes avant de
s’enclencher (les césariennes ont des pulses d’OCT très
diminués)
• Le peau à peau favorise la production d’OCT
• Facteurs inhibiteurs : stimulations néocorticales ( le cerveau
de l’intellect doit se mettre en repos… ), stress , opiacés,
alcool, nicotine
ALLAITEMENT MATERNEL

PROLACTINE
•
 par antehypophyse, hormone qui intervient
dans de nbx métabolismes : sur fonction
reproductive (amenorrhée lactationnelle
surtout tant que tétées nocturnes), h du stress ,
du parentage….
Action : intervient dans dvlpt et maturation
glande mammaire puis lactogénèse,
Facteurs inhibiteurs : stress
•
•
ALLAITEMENT MATERNEL

LAIT MATERNEL
•
•
Éminemment variable, pas de modèle standardisé, le modèle c’est
l’enfant au sein (il mange à la carte en fonction de sa satiété)
C’est un produit biologique vivant, ça n’est pas que de la nourriture.
Il contient des facteurs de santé et de protection du nouveau-né
propre au milieu de vie mère-enfant
Plus de 200composants
Eau , protéines, lipides, glucides, hormones, vitamines, facteurs de
croissance, Immunoglobulines (Ig A, G, E, M..) leucocytes (lymphocytes
B, T, polynucléaires, macrophages, monocytes), lactoferrine, lysozyme,
cytokines, Interféron
Change de goût, varie durant la tétée, la journée, les semaines
Lait préterme plus riche en lipide et protéines
Colostrum = bombe nutritionnelle et « vaccinale » (possibilité de don
unique en salle de N)
Pas besoin de rajout d’eau en été  rajout de tétées
•
Qualités : stérile , toujours prêt, pas d’erreur de reconstitution
•
•
•
•
•
•
Mais Produits toxiques : médicaments, nicotine, alcool, drogues, dioxine,
polluants…)
ALLAITEMENT MATERNEL
L’allaitement est une fonction biologique invariante mais à expression
éminemment variable
QUELQUES REPERES
 CAPACITE DE STOCKAGE
Capacité maximale du sein à stocker du lait potentiellement disponible
Varie de 80 à 600 ml (gde variabilité interindividuelle et chez une même
mère d’1 sein à l’autre)
En pratique petits seins = tétées fréquentes
 VOLUME PRODUIT
Le volume de lait produit est spécifique de chaque couple mère/enfant
Le déterminant de volume le + important c’est l’enfant lui même
Colostrum : 100 ml/jour
J4 : 500 à 600 ml/jour (de 200 à 1000 ml/j)
Fin de 1er mois à…..x mois : 800 à 1000 ml puis plus d’augmentation
Évolution qualitative et non quantitative

ALLAITEMENT MATERNEL

PHYSIOLOGIE SUCCION
Réflexes nutritionnels : R succion, déglutition, respiration SDR
Succion (14 sem) Déglutition (11 sem) Coordination S/D : 32
sem
R de fouissement (30 32 sem)
ALLAITEMENT MATERNEL
 CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ EN SALLE DE
NAISSANCE
Respecter réflexes de fouissement et de succion (car fragiles et facilement
perturbés par interférences extérieures : bruit, lumière, aspiration, soins de
routine)
Installer le bébé en peau à peau sur le ventre de sa mère juste après la
naissance (catécholamines ++  période d’éveil calme propice au
démarrage dans les 15 à 20 premières mn )
Eviter la séparation pour des motifs non médicaux donc non urgents mais ne
pas forcer le bébé à téter s’il n’est pas prêt
Comportement stéréotypé en post-partum immédiat :
1ère période : le bébé récupère
2ème période : mouvements aller-retour main bouche recherche odeur du LA
( mamelon = parenté d’odeur grâce à tubercules de Montgomery)
3ème période : marche automatique, remontée vers le sein
Regard vers la mère, la mère cherche également le contact oculaire
Début prise de sein et tétée
Le peau à peau facilite l’adaptation métabolique du nouveau-né (température,
glycémie, sat O2), le bien être, renforce les interactions précoces, favorise
la colonisation par la flore bactérienne familiale
ALLAITEMENT MATERNEL

CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ
SUITES DE COUCHES
Pas de restriction de fréquence et de nombre de tétées
LA QUESTION IMPORTANTE N’EST PAS COMBIEN ?
MAIS COMMENT ?
Nombre moyen de tétées de l’espèce :
De 0 à 11 à J0, de 1 à 22 à J1
À 1 mois (étude chilienne) 8 +- 2,7 la journée et 3,5 +- 2,2 la nuit
A 6 mois 7,7 +- 2,7 la journée et 2,6 +-1,7 la nuit
LA NORME C’EST DE TETER SOUVENT
Peu d’allaitements survivent à un faible nombre de tétées
(contrôle autocrine)
La durée d’une tétée est éminemment variable car dépend de la
qualité de succion du bébé et du réflexe d’éjection de sa
mère et sans doute de la concentration en graisses du lait
ALLAITEMENT MATERNEL

CONDUITE PRATIQUE EN MATERNITÉ
SUITES DE COUCHES
Pas de restriction dans le nombre et la durée de la tétée :
laisser le self–service ouvert
MAIS apprendre aux mères à repérer les signes d’éveil
à repérer les signes de succion
efficace
à repérer les signes de transfert
de lait
Être au sein ne veut pas dire téter
Encourager le bébé à « finir » le 1er sein
Encourager cohabitation 24/h24
Ne pas donner de tétines ou de compléments sauf ceux
indiqués médicalement
Un nouveau-né eutrophe à terme est parfaitement équipé pour
maintenir son équilibre hydroélectrique et métabolique
POSITIONS D’ALLAITEMENT








POSITION DE LA MERE
Installation physique confortable (car tétées répétées et
longues), soutien du sein avec main en arceau sous le sein
et non avec 2 doigts en pince autour de l’aréole
Installation psychique confortable (chambre vidée des
visites, téléphone débranché)
Décubitus latéral : tête appuyée sur un oreiller ou sur le
bras, jambe supérieure repliée pour éviter bascule en avant,
bébé allongé bouche face au mamelon, loin du bord du lit
Position assise : fauteuil à dossier, dos arrondi, bassin
basculé et pieds surélevés  position en berceau,en ballon
de rugby, à califourchon, en tailleur
Accessoires : oreiller, coussins, corpomed  le bébé doit
être posé, pas porté à bout de bras
Carafe d’eau à portée de main
La position doit être stable, sans tension musculaire, doit
permettre la détente voire la somnolence
POSITIONS D’ALLAITEMENT
 POSITION DU

NNE
Ventre à ventre, tête et dos dans le même axe, tête
légèrement défléchie, menton sur le sein (prise
asymétrique)
 Le bébé est soutenu au niveau du dos et des fesses
pas au niveau de la tête, l’articulation entre la
tête et le cou doit être libre
 Bouche grande ouverte (angle > 120°), lèvres
éversées, langue en gouttière au dessus et en avant
de la gencive inférieure, déglutition audible et
visible
Profil mature de succion du nouveau-né
La capacité à s’alimenter oralement suppose la
coordination de
la succion / déglutition /respiration
 10 à 30 succions par salves
 mvts amples et rythmés
 rythme succion/déglutition : 1/1
 pauses brèves
 L’enfant ne lache pas le sein entre 2 salves
 C’est l’examen de sortie du nouveau-né »
POSITIONS D’ALLAITEMENT
POSITIONS D’ALLAITEMENT
La bonne position est celle qui permet des tétées efficaces
et indolores, et qui convient à la mère

POSITION DU PROFESSIONNEL
 Idéal : présent à chaque tétée au démarrage, prendre le
temps
 Compétences adéquates pour une évaluation clinique de
qualité
 Mais « hands off » si possible
 Faire faire au lieu de faire
 Commenter la position, encourager
 Faire repérer les signes de succion efficace et les signes de
transfert de lait
ALLAITEMENT MATERNEL

EVALUATION CLINIQUE NNE AU SEIN
 C’est une évaluation globale permettant d’apprécier
le degré d’organisation ou d’instabilité de l’enfant
État physiologique : terme, poids, accouchement…
Évaluation de la succion :
anatomie langue, mâchoires, joues, lèvres, palais,
voies aériennes supérieures
physiologie  réflexes nutritionnels, ajustement
anatomie mère/enfant, profil de succion, endurance
de l’enfant
Évaluation de l’éveil, de l’attention, des réponses au
stimuli
Place, rôle et état émotionnel des parents
« Hygiène »

Alimentation : Aucun interdit alimentaire
Mais une alimentation équilibrée et variée à
chaque repas
 Pas d’automédication
 Pas d’alcool , pas de tabac (ou cigarette après
la tétée )
 Hygiène des seins :
Pas de préparation en antenatal
Rien de particulier hors la douche quotidienne

CONSEILS POUR LE RETOUR
Assurer relais avec sage-femme libérale, PMI,
associations de soutien ou maternité…
Parler de la durée prévue d’allaitement et de la
technique du sevrage
Parler du stockage de lait
Ne pas hésiter à consulter pour douleurs : les tétées
doivent être indolores
ALLAITEMENT MATERNEL

•
•
•
•
•
•
•
•
CONSEILS POUR LE RETOUR
S’assurer que la mère sait dépister les signes de
tétées efficaces, les signes de transfert de lait
Parler des poussées de croissance
S’assurer que le bébé a un profil de succion mature
Ne pas limiter l’accès au sein
Cohabitation ++
Connaissance du bilan entrées/sorties pour
contrôle quantité absorbée plutôt que pesée
journalière
Situer le rôle du père
Préparer le blindage anti-entourage
ALLAITEMENT MATERNEL
Évaluation de la pratique d’allaitement
Interrogatoire de la mère : fq des tts, durée des tts, qui arrête ?,
tétées nocturnes ? Combien? 1 ou 2 seins /tétée? Bruits de
déglutition ? Durée de la succion efficace ? Alimentation
maternelle ? Repos ?
Observation d’une tétée : position au sein, qualité de la
succion, rythme de succion/déglutition, déglutition
audible, bruits anormaux, comportement du bébé :
somnolent, agité ? Comportement de la mère : calme,
stressée, attentive, distante ? Douleur ? examen sein,
mamelon
Complications de l’allaitement
1. Douleurs :
 au démarrage
 crevasses
 montée de lait (engorgement « physiologique)
2. Lymphangite
 peut apparaître à n’importe quel moment
de l’allaitement
 clinique : placard rouge, chaud, +/douloureux sur un quadrant du sein
T° : 38°C à 38,5°C
 tmt : vidange ++++
ALLAITEMENT MATERNEL

RECOMMANDATIONS OMS, AAP ..
6 mois d’allaitement maternel exclusif
Et poursuivre au moins 1 an
Durée biologique de l’espèce : environ 2 ans
ALLAITEMENT MATERNEL

INITIATIVE HOPITAL AMI DES BÉBÉS : IHAB
Existe depuis 1989 dans le monde lancée par Unicef et OMS
Dans le monde  en 99 159 maternités labellisées dans le monde
en Suède 100 % des maternités sont labellisées, au R U 30 maternités labellisées en 2000
En France  3 en 2004 (1ère en 2002)…
10 conditions pour le succès de l’allaitement maternel
1.
adopter une politique d’allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée
à la connaissance de tous les personnels soignants
2.
Donner à tous les personnels soignants les compétences nécessaires pour mettre en œuvre
cette politique
3.
Informer toutes les femmes enceintes des avantages de l’allaitement maternel et de sa
pratique
4.
Aider les mères à commencer d’allaiter leur enfant dans la 1/2 heure suivant la naissance
5.
Indiquer aux mères comment pratiquer l’allaitement au sein et comment entretenir la
lactation même si elles se trouvent séparées de leur nouveau-né
6.
Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que le lait maternel sauf
indication médicale
7.
Laisser l’enfant avec sa mère 24h par jour
8.
Encourager l’allaitement à la demande de l’enfant
9.
Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette
10.
Encourager la constitution d’associations de soutien à l’allaitement maternel et leur
adresser les mères dès la sortie
ALLAITEMENT MATERNEL

RESSOURCES
Livres : Allaitement maternel Dr M Thirion
Sites : www.santeallaitementmaternel.com
****
www.co-naitre.net
Associations
Info-allaitement, LLL, Cofam
www.infoallaitement.org www.lllfrance.org
www.coordination-allaitement.org
http://cofam2002.free.fr
www.allaitement.ca