Transcript allaitementmaternel

Choisir d’allaiter ?
• respecter et réfléchir ensemble au projet
de la maman : représentation
personnelle de l’allaitement, expériences
antérieures ou de l’entourage, les peurs
évidentes ou cachées
• rappeler les bénéfices de l’allaitement :
immunité, allergie, relationnel,
développement cérébral, prévention de
l’obésité, du diabète etc...
De brèves informations pour
un démarrage réussi
• Mise au sein précoce = parler de son
projet d’allaitement à l’équipe
hospitalière
• Favoriser le peau à peau, le contact =
pas de séparation (couveuse,
nurserie...)
• Pas de biberons ni de tétines pour
préserver la succion !
• Je veux = je peux. Mettre en confiance :
l’insuffisance de lait est exceptionnelle.
Le sein : glande ou
réservoir ?
•
•
20 à 80 % de réserves dans le sein, de 80 à
600ml. La production est permanente et
adaptée aux besoins du nourrisson. La capacité
de stockage (dans les acinis) peut influer sur le
nombre de tétées.
la régulation de la production dépend de :
- la stimulation (efficacité de la succion)
- du transfert de lait (la vitesse de production est inversement proportionnelle
au degré de remplissage du sein)
- d’hormones qui elles-même sont influencées par : les émotions, le contact,
l’étirement du mamelon, la douleur, la prise de toxiques...
-> ocytocine (réflexe d’éjection), prolactine (production et composition du
lait). Le rôle de la prolactine diminue au cours du temps d’où la relative
inefficacité du Parlodel pour un sevrage après quelques semaines.
Installation et calibrage pendant les premières semaines puis phase
d’équilibre où la production dépend des besoins du nourrisson et de la
qualité de la tétée.
•
«Le sein» garde en mémoire le volume qui lui a
été demandé, mesure le taux de prolactine restant
dans le sein et se calibre pour les tétées
suivantes.
➡Plus on stimule, plus on produit.
➡D’où les 8 à 12 tétées par jour, l’importance des
tétées groupées du soir, des tétées-câlins, de
vider le sein correctement (entrée-plat-dessert)
etc...
•
•
•
-
Les mamelons peuvent être sensibles la
première semaine mais une douleur intense ou
qui persiste N’EST PAS NORMALE.
L’allaitement à la demande nécessite de
surveiller les signes d’éveil du nourrisson.
Auto-surveillance d’un allaitement :
l’enfant a 5 ou 6 couches bien mouillées par jour (à partir du 2ème jour)
et 3 selles jaunes d’or (émission méconium à J4 maxi).
Son comportement est adapté (ni hyperexcité, ni somnolent)
➡lactation,
En cas de problème : maintenir la
préserver la succion, favoriser
pesée hebdomadaire (location d’une balance)
le contact.
Les (rares) contreindications :
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•
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•
•
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•
HIV , HTLV1
galactosémie congénitale, phenylcetonurie
cancer en cours de traitement
IC, IR, IH sévère
Herpès en cas de lésion sur le sein (temporaire, le
lait peut être tiré)
psychose puerpérale
certaines infections bactériennes avant traitement
(listeria, salmonelle, shigelle...)
ATCD de chirurgie mammaire
mamelons très ombiliqués ou très plats (pas
de réaction à la stimulation)
Les premiers jours
•
•
‣
‣
‣
J1 : colostrum. 4 à 5 tétées hypernutritives
24h à la montée laiteuse : la crise infernale !
mise au sein fréquente (l’enfant passe sa
commande pour la suite). Peau à peau ++
Surveiller les signes d’éveil chez un enfant
somnolent (accouchement difficile, césarienne).
du calme et du soutien. Corriger la position, la
succion et repérer les signes avant-coureur des
crevasses.
➡ perte de poids >10% = complément de lait
maternel donné à la tasse ou à la seringue
Douleurs, pleurs, stagnation
pondérale... :
Quand ça ne se passe pas comme on
voudrait !
Les principaux point
sà vérifier :
•la position
•la prise du sein
•la succion
•le rythme des tétées
➡ Expliquer et surveiller ces principaux
points évite la majorité des complications.
La position
La maman installée confortablement, dos
calé(coussins, surélever les pieds)
L’enfant face au sein
Alignement de la hanche, de l’oreille et de
l’épaule
Tête en légère déflexion vers l’arrière, libre
Approcher l’enfant en ramenant le bras
vers soi et non en poussant sa tête
Varier les positions
• Pour s’adapter à la taille du sein (ballon
de rugby )
• Pour varier les zones de massage / les
points d’appui
• Pour la nuit (allongée sur le côté)
• Pour diminuer le RE (allongée sur le
dos, à califourchon sur la cuisse)
La prise du sein
• Présenter le mamelon au niveau du nez
• Bouche grande ouverte (comme pour
manger un hamburger)
• Prise asymétrique laissant voir plus
d’aréole au-dessus qu’en dessous
• Lèvres retroussées
• Langue en gouttière, le mamelon doit
arriver loin dans la bouche, à la jonction
palai dur/palai mou.
• Ne pas laisser l’enfant avec une
mauvaise prise en bouche
• Ne pas donner un sein trop plein :
masser le sein avant la tétée,
désengorger la zone de l’aréole par
pression...
• Parler, montrer, expliquer à son bébé...
• Intérêt de l’ostéopathie ?
La succion
• D’une succion efficace dépend la mise
en route de la production et du réflexe
d’éjection
• Succion efficace = déglutition. Vérifier le
mouvement des mâchoires, visualiser
la déglutition
• Mise en route : 2 succions / 1
déglutition (pour obtenir un flux) puis 1
succion / 1 déglutition etc...Alternance
de flux et de pause (1/1, 2/1)
Améliorer la succion
• Eviter les tétines et biberons
• Faire téter le doigt, repérer la position
de la langue en gouttière sous le doigt
• Vérifier la bouche du bébé (frein de
langue, palais creux, muguet)
Le rythme
•
•
•
Il n’y en a pas. Chaque binôme mère/enfant
est unique...Une moyenne de 8 à 12 tétées
/ jour. Toujours des tétées nocturnes.
Le sein n’est pas qu’un réservoir à
nourriture. Téter c’est aussi la proximité
rassurante de la mère, se rassurer, se
consoler, se faire câliner...
Picorer le sein, téter quelques secondes ou
minutes, est un excellent moyen pour lancer
la lactation.
Se méfier
• De l’enfant qui s’endort très vite au sein :
le lait ne coule pas (sein engorgé ?), l’enfant prend
mal le sein et ne stimule pas l’éjection du lait,
insuffisance secondaire de production (tétées
espacées, seins incomplètement vidés)
• De l’enfant qui ne réclame pas souvent,
surtout lors des premiers jours :
risque d’hypoglycémie ou d’hyperbilirubinémie,
mauvais calibrage de la production
1 ou 2 seins par têtée ?
• Objectif : drainer le sein complètement.
‣ Donner un premier sein jusqu’à ce qu’il soit
bien vidé, bien assoupli : la compression du
sein peut aider l’enfant qui tétouille, s’endort.
Stimuler par un change et remettre sur le
même sein. Laisser l’enfant quitter de luimême le sein.
‣ Proposer le deuxième sein quand le premier
est vide. A la demande de l’enfant.
‣ alterner les seins à chaque tétée.
• Cas particuliers :
‣ trop de lait : proposer le même sein pour 2
voire plus de tétées à la suite (désengorger
l’autre sein manuellement)
‣ relancer la lactation, augmenter la production :
superalternance = changer de sein 3, 4 fois ou
plus pendant la tétée.
‣ réflexe d’éjection trop fort : le bébé s’étouffe,
avale de travers, s’agite au sein, a des
coliques (avale de l’air++)
➡ stimuler le sein avant la tétée pour obtenir le RE
➡ position la plus verticale possible (allongé sur le dos, à califourchon)
➡ faire des pauses pendant la tétée
Cas clinique : Alim
Alim, né le 01/05/10. A terme. Accouchement par voie basse.
PN = 3250. Poids de sortie maternité = 3100
Allaitement à la demande. Maman et bébé se portent bien. Environ 10
tétées/24 heures le premier mois.
Poids à 1M = 4500 (+1250g)
Poids à 2M = 5900
(+1400g)
Poids à 3M= 6400
(+500g)
Poids à 4M = 6280 (-120g)
Ce qui s’est passé.
L’enfant dort maintenant dans sa chambre : une
seule tétée nocturne (contre 3).
Introduction de la tétine (prise du pouce) la
journée.
4M+7j = 6550 (+270g/semaine)
4M+14j= 6880 (+330g/semaine)
5M = 7480 (+1200g pour le mois)
Cas clinique : Samuel
Samuel, né le 24/05/2010. PN 2kg920. Sortie à J3
P=2,820
Allaitement exclusif.
Vu à J10 : 2kg810. 2 selles par jour, 4 couches
bien mouillées. L’enfant pleure beaucoup, se
calme dans les bras.
Cas clinique : Samuel
La maman est très fatiguée. Elle sent les seins bien remplis avant la tétée,
les seins coulent tout seul quand l’enfant pleure. Pas de douleurs.
Elle donne un sein par tétée. Tétées courtes et rapprochées. L’enfant
s’agite au sein. Il semble repu et calme quelques minutes après avoir bu
mais cela ne dure pas. Il s’agite si elle lui redonne puis pleure dès qu’il est
posé. Réclame plus le soir mais prend des tétées très courtes, alternance
des 2 seins.
L’enfant dort dans sa chambre, se réveille deux fois pour téter (plus
longues, plus calmes). Allaite au fauteuil.
Pense qu’il a des coliques. Selles vertes et mousseuses. Régurgitations.
Stagnation pondérale
•l’objectiver :
‣poursuite de la perte de poids au delà de 10j,
‣pas de reprise du poids après 3 semaines
‣prise de poids <500g sur le mois.
‣Diminution des selles (<2/j les premières semaines) et des urines (< 6
couches bien mouillées)
•la situer : intervalle libre avec une prise de poids normale ? prise de
poids lente ou véritable cassure de la courbe ?
•la préciser : état de l’enfant (somnolent,excité..), conduite de
l’allaitement , facteurs favorisants
•la traiter : surveiller ou compléter dans la mesure du possible avec du
lait maternel tiré après une tétée (donné au dal, à la tasse, à la seringue...)
Rechercher les
causes
• Causes maternelles : sécrétion lactée
insuffisante ou anomalie du réflexe
d’éjection
• Liées au nourrisson : problèmes de
succion, problème physique, mauvaise
assimilation, besoins élevés
➡ les causes sont souvent intriquées
➡ les compléments (en particulier artificiels)
sont une des causes favorisant la diminution
de la production
Causes maternelles
• Sécrétion lactée insuffisante :
‣ Conduite de l’allaitement inadéquate
‣ Facteurs intercurrents
‣ Rare insuffisance primaire
• Anomalie du réflexe d’éjection
Sécrétion lactée insuffisante
• Conduite de l’allaitement inadéquate :
‣
‣
‣
‣
mise au sein retardée, tétées espacées ou incomplètes, pas de
déglutition
mauvaise position, douleurs et/ou crevasses
bouts de sein, confusion sein / tétine
• Facteurs intercurrents
‣
‣
‣
‣
compléments
rétention placentaire
fatigue, facteurs émotionnels
maladie, alimentation carencée
• Cause primaire :
‣
pilule, nouvelle grossesse
trouble hormonal, agénésie mammaire
Anomalie du réflexe
d’éjection
• Trop fort : régurgitations. Enfant gêné,
agité, boudant le sein
• Pas assez fort : stress, anxiété, tabac,
alcool, café....
Problèmes liés à l’enfant
• Problèmes de succion
• Problème physique
• Mauvaise assimilation du lait
• Besoins élevés
Problèmes de
succion
• Mauvaise position, mauvaise ouverture
de bouche
• Seins trop tendus, gonflés
(engorgement, montée laiteuse)
rendant la prise difficile
• confusion sein-tétine les premières
semaines
• Enfant plus grand curieux, agité,
lâchant le sein à la moindre occasion
Problème physique
• Enfant hypotonique : accouchement
difficile, césarienne, prématurité
• Ictère important : prise insuffisante de
colostrum
• anomalies structurales (frein de langue,
ankyloglossie), muguet buccal
• troubles neurologiques....
Mauvaise
assimilation
• Sténose du pylore (vomissements,
absence de selles)
• Allergie PLV
• malabsorption : mucoviscidose,
galactosémie, dysthyroidie
Besoins élevés
• Prématurité
• Bébé hyperactif (penser à la prise de
toxiques : tabac, caféine...)
• Crises de croissance : 3 semaines, 6
semaines, 3 mois, 6 mois
• Infections évoluant à bas bruit
• Maladie cardiaque,....
Les coliques
• Immaturité digestive/intestinale
• Intolérances alimentaires (notamment protéine du lait
de vache consommée par la mère)
• Angoisses, peurs, «Heure où rugissent les fauves»
(cris quasiment toujours à la même heure le soir)
• Excès de lactose: l'enfant prend trop de lait de début
de tétée et pas assez de lait de fin de tétée (pleurs sans
rythme particulier)
Coliques : traitement
•Expliquer, rassurer
•Portage, peau à peau +++
•Position : limiter l’ingestion d’air
‣bébé assis à califourchon sur la cuisse
‣allongé sur le dos
•IPLV ???
‣supprimer ou diminuer la consommation sur une dizaine de jours
•Excès de lactose ???
‣surproduction et/ou trop de lait de début de tétées (selles vertes et
mousseuses)
‣proposer un sein, aussi longtemps que l'enfant semble le souhaiter...
Compression du sein en fin de tétée. Ne proposer l'autre sein que
lorsque le premier est bien vide.
Cas clinique : Charly
Charly, né le 17/11/2009 par césarienne pour
dépassement de terme et échec du
déclenchement. PN= 3,320.
Mise au sein immédiate puis le bébé est placé
en nurserie car sa maman est trop douloureuse
et fatiguée. Il reçoit 2 biberons de lait artificiel.
J1 : les tétées sont très douloureuses, surtout
à la prise du sein. L’enfant prend à la demande
(environ 8 fois par jour). Montée de lait rapide
avec des seins extrêmement remplis.
• Vérifier la position d’allaitement
• Confusion sein / tétine : rééducation en
tétant le doigt.
• Seins engorgés : massage aréolaire
pour assouplir le sein et faciliter la prise
Engorgement
• Production abondante et/ ou seins
pas assez fréquemment vidés.
• Seins durs, douloureux, difficiles à
agripper, mauvais écoulement
• Surproduction de lait (et risque
d’engorgements récidivants et
mastites)
Engorgement : les
causes
• Au moment de la montée de lait si
production très abondante, tétées
limitées, succion inefficace, mauvaise
position
• Facteurs locaux : soutien-gorge ou
vêtements serrés, coupelles
(stimulation permanente de l’aréole),
surmenage
• Changement de rythme : bébé fait ses
nuits, introduction de solides, reprise du
Engorgement : traitement
•
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•
•
Vider le sein le plus possible et le plus souvent
possible (éventuellement donner le même sein sur 2
ou plusieurs têtées)
Froid entre les tétées, application de feuilles de
choux
Chaud avant la tétée
Engorgement local : canal lactifère bouché ?
Changer la position du bébé pour qu’il masse le
canal bouché. Massage aréolaire.
Surproduction : tisane de sauge, contraception
microprogestative
CAS CLINIQUE : CHARLY, la suite...
La sage-femme dit à la maman que «tout est
normal, la position du bébé est bonne, les douleurs
sont normales au début». La maman peut donner
un biberon le soir pour soulager un peu les seins.
J3 : Sortie de maternité. P= 3,320.
Appréhension ++ des tétées.
La maman présente des crevasses bilatérales
qu’elle soulage avec l’application de Lansinoh.
DOULEUR
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•
Antalgiques ! Corriger la position, la succion.
Cataplasme de lait maternel en l’absence de
surinfection.
Regarder le mamelon : signes de candidose,
crevasses...
Regarder la bouche du nourrisson : frein de langue,
muguet...
Proposer rapidement l’utilisation du tire-lait sur le
sein douloureux (complément au doigt ou réserves)
Bouts de sein ? A utiliser de façon très transitoire...
Tétées fréquentes mais courtes
Soutien, repos, rassurer, peau à peau...
Les crevasses
• Friction anormale sur la peau sensible
des mamelons
• Fréquence maximale entre le 3ème et
le 7ème jour
• Risque d’arrêt de l’allaitement. Risque
de mastite.
Les crevasses
‣mauvaise position
‣mauvaise succion
‣aggravé par production trop faible
(succion agressive) ou trop forte (mauvaise
prise, l’enfant serre les lèvres pour limiter le
jet)
‣macération : sein à l’air, attention aux
résidus de crème, coussinets humides,
sécher les seins après la toilette...
‣excès d’hygiène local
Les crevasses : traitement
•
•
•
•
•
•
Tétées fréquentes mais courtes
Revoir la position, rééduquer la succion
Utilisation du tire-lait, bout de sein (pour
limiter la douleur) ?
Antalgiques
Onguents : homeoplasmine, cold cream,
lansinoh..
Pansement en milieu humide : pansement
de lait maternel (CI : mycose), urgotul.
Après nettoyage au savon et séchage.
J5 : La maman se fait prescrire un tire-lait par la
PMI qu’elle utilise pour le sein gauche dont les
douleurs deviennent intolérables, même entre les
tétées.
Impression d’avoir les seins toujours pleins,
tendus, douloureux.
Poursuite de l’allaitement à droite, biberon de lait
tiré à la place de la tétée à gauche. Appréhension
++.
CANDIDOSE MAMMAIRE
•
•
•
•
Douleurs lancinantes (picotements, chaleur)
pendant et en dehors des tétées : penser à
la mycose...
Rechercher des signes extérieurs : muguet
buccal, érythème fessier, mycose vaginale
Examiner le mamelon : couleur rouge vif, un
peu oedématié (coup de soleil), zone de
dépigmentation, blessure. Parfois rien.
Facteurs favorisants : mycose vaginale,
crevasses, fatigue, contraception orale...
•
‣
Candidose
mammaire
:
traitement
Traiter la maman :
antifongique local : econazole, ketoderm, daktarin gel buccal. 15 jours
minimum après la fin des symptômes.
ou P.M : Betamethasone 0,1% (15g) + miconazole nitrate 0,6g +/ibuprofène poudre (0,6g) +/- mupirocine 2% (1 tube)
‣
‣
‣
•
‣
‣
Rincer à l’eau de Vichy avant la tétée
lutter contre l’humidité (port de coussinets). Bonne hygiène soutiengorge, coussinets...
TIRE-LAIT si douleur importante. NE PAS CONGELER LE LAIT
DURANT LE TTT. PEUT-ETRE DONNÉ RAPIDEMENT A T° AMBIANTE
(PAS DE REFRIGERATION)
Traiter l’enfant :
Fungizone PO. Poursuivre 15 jours après la fin des symptômes.
Traitement d’une mycose du siège
J10 : la patiente présente une fièvre à 39°, des
courbatures, le sein gauche est rouge et très
douloureux, jusque sous l’aisselle. P du bébé=
3,480.
➡Avis gyneco : mastite. La maman est placée sous Augmentin, la
gynéco lui demande d’arrêter complètement l’allaitement, de tirer et
jeter son lait. Au bout de 48h, les douleurs s’estompent, l’allaitement
est repris, toujours douloureux mais tolérable. La crevasse persiste à
gauche. L’enfant pleure beaucoup entre les tétées, se calme au sein,
demande beaucoup. Elle donne un complément de lait artificiel environ
4 fois par jour (90ml).
Mastite
• Tout syndrome grippal chez une femme
allaitante doit être considéré comme
une mastite
• Se méfier : d’une mastite bilatérale, de
la présence de crevasses (mastite
probablement infectieuse)
• En dehors d’un contexte infectieux, la
mastite guérit spontanément en 24 à
48h. Au delà, il faut recourir aux
antibiotiques
Mastite : les causes
• MASTITE INFLAMMATOIRE
‣ Engorgement, stagnation du lait, blocage du
systéme lymphatique, rupture des capillaires
sanguins, des cellules sécrétrices (par la
compression -> réaction inflammatoire, réaction
systémique, majoration du risque infectieux par
une mauvaise épuration
‣ Traitement et prévention : DRAINER.
➡ Tétée (laisser s’écouler le lait inflammatoire de début de tétée) ou Tirelait.
‣ Application de froid, antalgiques, AINS
• MASTITE INFECTIEUSE
‣ mastite inflammatoire mal traitée,
insuffisamment drainée
‣
mastite sur crevasse : douleur, limitation des
tétées, mauvais drainage, ascension des
germes par les canaux lactifères
‣ traitement : antibiothérapie compatible avec
l’allaitement (cloxacilline, amoxicilline-acide
clavulanique) pendant 10j/ traitement des
crevasses.
‣ il peut être nécessaire de relancer la lactation
après une mastite (écrasement des cellules
sécrétrices) : superalternance, motilium
3cpx3/j, fenugrec 3cpx3/j...
C.C : Erwin
Erwin, né le 9.09.09. PN 3,400.
P à 2 mois = 5,730 kg. Hospitalisé à l’âge de 2 mois 1/2 pour une
bronchiolite sévère en chambre mère-enfant.
Le poids à l’entrée est à 5,650kg. Il s’alimente peu pendant
l’hospitalisation. Dort beaucoup. Les pesées avant et après la tétée
montrent qu’il prend peu (environ 50g).
Le pédiatre propose un complément avec du lait de synthèse qu’il
prend facilement. Erwin reste hospitalisé 48 heures.
La maman revient vous voir 72h après la sortie. Elle a peur de ne plus
avoir assez de lait car le bébé s’agite au sein et pleure après chaque
tétée. Elle propose un complément systématiquement après chaque
tétée avec un biberon de 90 à 120ml (5/j).
C.C Erwin
• Proposition n°1 : relancer la
lactation
• Proposition n°2 : sevrage
Relancer la lactation
• Stimuler la production :
‣ superalternance pendant quelques jours
‣ gelules de Fenugrec, galactogyl, domperidone,
tisanes de fenouil
‣ tire-lait, dal (stimule et nourrit)...
• Sevrage progressif des compléments :
‣ par exemple : diminution progressive du
volume de chaque biberon de 30ml / j ou tous
les 2 jours
‣ en donnant le biberon après la tétée
Sevrage
• Arrêt progressif de l’allaitement en
supprimant une tétée tous les 2 ou 3
jours
• Cataplasmes de persil
• lait HA ?
Reprise du travail
• Pas de sevrage à l’avance
• Allaitement exclusif à volonté à la
maison (lors des repos)
• 3 tétées minimum par jour pour
entretenir la lactation
• Tirer le lait 1 à 2 fois par jour
• Biberons donnés par d’autres
personnes que la maman. Tétine
premier âge pour maintenir un effort de
CONCLUSION
• Faire part de son projet d’allaitement à
la maternité pour une mise au sein
précoce
• Position, prise du sein, succion, rythme
des tétées sont les meilleurs garants
d’un bon allaitement
• En cas de problème : maintenir la
lactation, préserver la succion, favoriser
le contact