Transcript ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg GENERALITES • Allaitement en PD, Popularité en augmentation • Bénéfices de l’allaitement • Bénéfice dans le développement cognitif.

ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET
DROGUES
M jernite
SIHCUS-CMCO
Strasbourg
GENERALITES
• Allaitement en PD, Popularité en augmentation
• Bénéfices de l’allaitement
• Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel
• Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535
• Relation entre durée de l’allaitement et intelligence à
l’âge adulte
• Mortensen JAMA 2002;287:2365-2371
• 15 à 20 % nécessitent un traitement
• Arrêt de l’allaitement??
– Mère ou l’entourage
– Personnel
• AAP rapport 1991/2001
ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES
• Arrêt ou pas ?
– 1: quantité de produits dans le lait?
– 2: cette quantité est elle suffisante pour
produire des effets secondaires chez le bébé?
Quantité de produits dans le lait
•
•
•
•
•
•
Caractéristiques physicochimiques du produit
Capacité de liaison aux protéines
Degrés de liposolubilité
Poids moléculaire
Cinétique
Transfert actif ou passif
– Concentration dans le lait
– L/P= R
Chez l’enfant
• Index d’Exposition: IE
• IE= A x L/P / Clearance x100
IE %
100
R> 1
80
R= 1
R<1
60
40
20
0
0
5
10
15
20
25 ml/kg/min
INDEX D’EXPOSITION
• en dessous de 10%: allaitement est possible
• Sauf:
–
–
–
–
Troubles métaboliques
Prématurité
SFA
Déficits enzymatiques
PRODUITS
PSYCHOTROPES
TOXIQUES
MEDICAMENTS
DE SUBSTITUTION
LES PSYCHOTROPES
• USA: 500 000 femmes présentent des troubles psychiatriques
•
•
•
•
•
pendant la grossesse
Les hôpitaux psychiatriques 15% admissions en post-partum
Dépistage des troubles psychiatriques
Absence de traitement: anxiété, tristesse, dépression
– Consommation de BZD, Alcool et parfois drogues
Une mère doit absolument être traité en utilisant des produits
adaptés à la grossesse
Allaitement est généralement possible
Antidépresseurs
• IRS: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
–
–
–
–
FLUOXETINE : Prozac
FLUVOXAMINE : Floxyfral
PAROXETINE : Deroxat
SERTRALINE : Zoloft
• Pas d’effet tératogène de ces substances
• Kulin JAMA 1998;279:609-10
• Fluoxetine: ½ vie longue, accumulation chez le fœtus.
– Complications à type APGAR bas, prématurité, faible poids de
naissance et NAS
• Chambers al N.E.J.M 1996;335:1010-5
Antidépresseurs
• Fluoxetine: 19 enfants, concentration de 0.01- 0.02mg/kg/j
– Pas de complications
– Lester J.Am.Child.Adoles.Psych 1993;32:1253-5
• Sértraline:
–
–
–
–
39 enfants exposés: pas de complications
Taux sériques indétectables ou faibles
IE < 1%
Kristensen Br.J.Clin.Pharmacol 1998;45:453-7
• Paroxetine, pas d’effets secondaires
– Cohen Bio.Psychiatr 2000;48:996-1000
Antidépresseurs
• LAIT:
–
–
–
–
–
Analyse de 57 études 122 enfants
Nortriptyne; Paroxetine; fluoxetine
Concentrations indétectables <10%
Un enfant : coliques?
Aucune autres complications
• Wissmar Am.J.Psychiatr.2004;161:1066-78
lithium
– Tératogène
• Malformation cardiaques
– Complications néonatales
– F/M >1
• Cyanose ; hypothermie
• Flutter auriculaire
– Wilson 1983,58:538-49
• Allaitement déconseillé (AAP)
•
deux cas :
• Déshydration sévère
• Insuffisance rénale
– Schou; BMJ 1973;2:137-8
Autres substances
• Carbamazepine, ac valproique
• Allaitement préconisé
• IE <10%
• Pas de surveillance particulière de l’enfant
• Benzodiazépines:
– Anomalies du tube neural T1
– Augmentation de 0.01 %
• Altshuler Am J Psychiatr 1996;153:592-606
– NAS: F/M >1
– Allaitement
• Déconseillé si utilisation chronique (AAP)
TOXIQUES
• ALCOOL:
•
•
•
•
•
•
Concentration F/M >1
Activité enzymatique basse et accumulation
Allaitement:
– Diminue la quantité de lait
– Score de développement bas par rapport aux enfants non exposés.
– QD diminue de 0.5DS si mère consomme deux verre par jour durant l’allaitement
– Relation dose réponse
– Diminution du temps de sommeil de 40% si mère boit un alcool une heure avant la tétée
• Little N.E.J.M 1989;321:425-30
• Menella Pediatrics 1998;101:915 abstract
Sd de Cushing reporté chez un enfant dont la mère buvait quotidiennement de la bière
• Binkiewicz J. Pediatri 1978;93:965-7
Allaitement est déconseillé
Elimination :2 heures si un verre
TABAC
• Effets du tabac pendant la grossesse
• MSN , asthme, atopie et infections respiratoires à
répétition
•
Schulte-Hobein Acta Pediatr 1992;81:550-7
• Allaitement:
– Diminution du volume de lait et sevrage rapide
– Femme fumant régulièrement, la dose de nicotine prise par l’enfant est
de 1µg/kg/tétée soit 2% de la dose prise par l’adulte
• Dahlström Acta Pediatr Scand 1990;70:142-7
TABAC
• Dahlström
– compare 20 NF et 18 F( 2-18cig/j) .Enfants à terme en bonne
–
–
–
–
–
–
–
santé
Étude de 6 semaines: visite à domicile .Lait et urine pour le
dosage de nicotine et de cotinine
RESULTATS:
2 femmes non fumeuses : [lait] 28 et 13 µg/l
18 femmes fumeuses [ L] moyenne de 38µg/l
Si tétée > 7h [ 21µg/l]
Si tétée > 1h [ 51µg/l] avec p< 0.01
Cotinine dans les urines [moyenne] de 7µg/Kg/j
• Dahlström Acta Pediatr 2004; 93(6): 810-6
TABAC
• Patch et allaitement:
• LETT
– 15 femmes fumeuses 17 cig/j et 15 avec patch
7mg/j et 21mg/j
– Pas de différence significatives entre fumeuses
et patch 21mg/j
– Concentration de nicotine baisse d’une manière
très significative si 14 et plus si 7mg/j
• Lett K.F. Clini Pharmaol 2003 Dec; 74(6): 516-24
Cocaïne
• Cocaïne:
– Troubles hémodynamiques par vasoconstriction
• allaitement
– Toxicité :
• trémulation,vomissement,diarrhée après cocaïne IN

Chasnoff Pediatrics 1987;80:836-_
• Convulsions chez un bébé de 2 semaines

Chasnoff J. Pediatr 1988 ;112:134-5
• 11 femmes , dosage de cocaïne dans le lait 12µg/l

Winecker J. Forensic Sci 2001 Sep(5):1221-3
Produits de substitution
- METHADONE
- BUPRENORPHINE
Produits de substitution
• METHADONE:
•
•
•
•
SSNN: 48 à 72 h
1990 : AAP allaitement possible si < 20mg/j
AAP 2001 plus de restriction de dosage
Transfert lait faible:
– 14 échantillons de lait de femmes prenant de 25-180mg/j
–
–
–
•
[ L] moyenne de 9.5ng/ml
Quantité ingérée par le bébé: 0.05mg/j
• Mc Carthy J.Hum .Lact 2000;16: 115-120
8 femmes 40-105mg/j
• Enfants: 2.8% de la dose maternelle
– Berg al; Br.J. Clin. Pharmacol 2001;52:681-85
NZ 73% femmes sous méthadone allaitent
• Ministère de santé recommandé l’allaitement.
Méthadone
• Questions:
•
•
•
•
Quantité insuffisante pour traiter un NAS
Etudes montrent que les enfants au sein font moins de SS
Les enfants au sein sous TRT sortent de l’hôpital plus vite que les enfants non allaités
L’allaitement réduit la durée d’hospitalisation
• Malpas J.Pediatr.Child.Health 1997;33:138
• Allaitement réduit le stress et l’angoisse de la mère
• Sein: analgésique, cris, FC
• Succion augmente la sécrétion de l’ocytocine ?
–
–
–
Sommeil
Euphorie
Diminue la douleur
–
Lvoff Arch. Pediatr. Adolesc.Med 2000;154:474-477
• La maman est très sensible au bien être de son bébé
Méthadone
• NAS secondaire après arrêt d’allaitement
– 2 enfants dont les mères prennent 70 et
130mg/j
• Malpas N.Z.Med.j 1999;112:12-13
Bénéfices spécifiques de l’allaitement pour la mère
sous traitement de substitution:
• diminution de la quantité de drogue et/ou de médicament
• effets sur l’attachement mère-enfant, aboutissant à
•
moins de maltraitance et moins d’abandons
un allaitement court est bénéfique car il se crée un lien très
fort en période néonatale
– Wasserman D.R. Leventhal J.M. Maltreatment of children born to cocainedependent mothers Am J Dis Child 1993; 147: 1324-28
SUBUTEX
BUPRENORPHINE HAUTE DOSE
Mentions légales concernant le
®
Subutex pendant la grossesse
• "Grossesse : l’utilisation de la buprénorphine est
déconseillée au cours du 2ème et du 3ème trimestre"
• "Allaitement : du fait du passage dans le lait maternel ...
l'allaitement est contre-indiqué ... »
• MAIS : 80 000 toxicomanes sous Subutex
et séries montrant qu ’il n ’y a pas de différence de pronostic
périnatal entre la Méthadone et le Subutex
BUPRENORPHINE
•
•
•
•
Traitement de substitution des addictions aux opiacés
tératogènicité; complications foetales
SSNN précoce/méthadone
pas de relation de dose réponse en matière de
syndrome de sevrage!!
Buprenorphine et allaitement
• Marquet:
– Une femme 4mg
– Dose ingéré par l’enfant par jour: 3.28µg
– Pas de syndrome de sevrage à l’arrêt de l’allaitement
– P.Marquet 1997Nov;62(5):569-71
Buprenorphine et allaitement
Jernite:
Etude ASA 1999 Dallas
• 8 femmes 0.4 à 8mg/j
• Allaitement moyen de 11 semaines
• Poids moyen 2850g
• Echantillons de lait à 2,4,6,et 12h
• Concentration moyenne de Bup: 4.5µg/l ; 1.16% de la
dose maternelle
• Norbup: concentration moyenne 1.9µg/l
– Jernite; P.Kintz: Poster ASA 1999 Dallas; USA
cas
Dose mg/l
Poids Nce
Reprise poids Nce
jours
Durée
allaitement
1
0.4
2810
5
12sem
2
0.4
3400
3
2
2820
4
16
4
2
3060
11
3
5
4
3200
9
2.5
6
4
2850
9
12
7
6
3110
7
4
8
8
2500
5
2
Buprenophine excretion in breast milk
Jernite , ASA Texas 1999
8
11
PASSAGE DE BUPRENORPHINE ET DE NORBUPRENORPHINE DANS LE
LAIT MATERNEL
CONCENTRATION DE BUP et de NORBUP MICROG/L EN FONCTION DE LA DOSE QUOTIDIENNE
DE SUBUTEX
CAS
1
2
3
4
5
6
7
8
DOSE
0.4
0.4
2
4
4
6
6
8
2H
-
0.3[-]
0.8[0.4]
7.8[0.4]
26.6[9.9]
7.4[1.5]
4.6[4.2]
4.2[1.3]
4
-
0.4[-]
0.3[O.3]
2.9[1.4]
17.7[7.3]
2.8[1.6]
5.8[1.3]
2.4[0.5]
6
-
0.3[-]
0.2[0.4]
1.2[0.3]
16.6[5.1]
1.3[.4]
3.4[0.2]
1.6[6.0]
12
-
0.2[-]
0.2[0.7]
2.1[0.7]
9.3[3.1]
4.4[1.3]
3.8[0.0]
1.3[2.8]
Traitement de substitution par
Subutex® et allaitement maternel :
étude des quantités ingérées par les
nouveau-nés .
P. Marquet, G. Merle, P .
Lavignasse, C. Lejeune, au nom
du Groupe d’Etudes Grossesse et
Addictions (GEGA).
JFRN Marseille 19 décembre 2003
Protocole
• Mères sous traitement de substitution par buprénorphine-haut-
dosage et désirant allaiter.
• Prélèvement de lait (5-10 mL) à chaque tétée pendant 24 h 
dosage de BU et son métabolite (norbuprénorphine = NBU) par
chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse
(LC-MS)
• NN pesé avant et après chaque tétée  volume de lait ingéré.
• 14 couples mère-NN (15 périodes).
N° patient
Posologie de Volume de lait Quantité de BU Rapport qté BU
BU de la mère
ingéré
ingérée
NN/poso mère
(en mg/24h)
(en mL/24h)
(en µg/24h)
(10-3)
1
2
3
4
5
5 bis
6
7
8
9
10
11
12
13
14
4
2
??
8
8
8
1
4
4
5
2
1
8
0,6
6,5
780
395
30
60
305
380
330
245
160
171
200
360
650
393
322
3,28
1,38
0,5
0,43
0,48
5,03
0,23
0,66
> 3,9
0,74
0,21
0
11,35
0,21
0,33
0,82
0,69
0,05
0,06
0,63
0,23
0,17
0,15
0,11
0 ( ??)
1,42
0,35
0,05
Moyenne
4,93
285,79
1,77
0,36
• Concentrations moyennes dans le lait :
– BU = 5,7 ng/mL (0 à 19,7 ng/mL)
– NBU= 1,6 ng/mL (0 à 5,6 ng/mL)
– NBU/BU = 0,3
Quantité BU ingérée par NN (µg)
Quantité de BU ingérée / 24h par le NN (µg)
Dose du NN vs dose de la mère
12
10
r2 = 0,230
(p = 0,1)
8
6
4
2
0
-2
0
1
2
3
4
5
6
Posologie BU (mg/j)
7
Dose quotidienne BU mère (mg)
8
9
Conclusion
• La méthadone et la buprenorphine passent peu dans le lait
• Quantités insuffisantes pour soigner un SSNN mais y
participent.
• les effets à long terme sur le développement du cerveau ne
sont pas encore connus.( exposition anténatale?)
• Espérer un changement dans les mentions légales.
• Encourager les femmes d’allaiter.
• Pour convaincre, il faut être convaincu.