Transcript Hipertrigliceridemia y NP_2011_12-1

¿Se deben emplear emulsiones lipídicas en
el paciente crítico con hiper-trigliceridemia?
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Depende !!!
Hipertrigliceridemia (HiperTG)
 Definición
 Causa
Hipertrigliceridemia
Definición
 > 160 mg/dL (1.80 mmol/l)
 > 250 mg/dL (2.82 mmol/l)
hipertrigliceridemia
Académica
hipertrigliceridemia
Crítica
 > 300 mg/dL (3.39 mmol/l)
 > 400 mg/dL (4.50 mmol/l)
 > 500 mg/dL (5.65 mmol/l)
Factor de conversión
•
•
mg/dL x 0.0113 = mmol/L
mmol/L x 88.6 = mg/dL
HiperTG Realmente Crítica
• Pancreatitis
• Neumonitis lipídica
• Alteraciones neurológicas
TGs ≥ 500 mg/dl [5.65 mmol/l]
Lindh: The maximum lipid elimination capacity is about 3.8 g lipid/kg per 24 h. Crit Care Med 1987
Hipertrigliceridemia
Causa(s)
Conocemos que los TG séricos proporcionan
información válida sobre:
 etiología y grado de la agresión
 infusion de lípidos (NPT & sedación) e hidratos de
carbono
Thörne A, et al. Influence of trauma on plasma elimination of exogenous fat on lipoprotein lipase activity and mass. Clin Nutr 2005; 24:66-74
van Leewen HJ, et al. Lipoprotein metabolism in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31:1359-66
Moroz VV, et al. Indicators of lipid metabolism in patients in critical condition. Anesteziol Reanimatol 2001; 6:4-6
 Agresión: etiología y grado
 Infusión de lípidos (NPT & sedación) e hidratos de carbono
Deplección de antioxidantes
Resistencia a la
insulina
Estrés Oxidativo
Inflamación
ADMA
BH4
Dislipemia
Disfunción endotelial
Hiperglicemia
Esteve E, et al. Dyslipemia and inflammation: an evolutionary conserved mechanism. Clin Nutr 2005; 24:16-31
 MOVILIZACION
 OXIDACION
 ACLARAMIENTO
PLASMATICO TG
HIDRÓLISIS TG 
HIPERTRIGLICERIDEMIA
 ACIDOS GRASOS LIBRES
PLASMA:
 REESTERIFICACION
(HIGADO)
 LINOLEICO
 ARAQUIDÓNICO
García de Lorenzo A, Sánchez M, Galván B, et al: CAN THE BIOCHEMICAL MARKERS IMPROVE THE PROGNOSTIC
CAPACITY OF THE ABBREVIATED BURN SEVERITY INDEX (ABSI) ON SEPSIS, IN THE CRITICALLY ILL BURNT
PATIENT?. Crit Care Med 2008; 36(S): A101
DELAWARE score: Implicaciones Pronósticas







ALAT
PCR
Colesterol
Creatinincinasa MB
Leucocitos
Potasio
Plaquetas
 Triglicéridos
 Edad
Stachon A, Becker A, Holland-Letz T, et al.
Estimation of the mortality risk of surgical intensive care patients based on routine laboratory parameters
Eur Surg Res 2008; 40:263-72
 agresión: etiología y grado
 infusión (excesiva ?) de lípidos
(NPT & sedación)
17.9 % en pacientes críticos con nutrición artificial
26.2 %
¿ Que hacer ?




Cantidad
Calidad
Concentración
Modo de aporte
Acción




Cantidad
Calidad
Concentración
Modo de aporte
La HiperTG en pacientes con NP puede ser
relativamente controlada limitando el aporte de
lípidos a
30 - 50 mg/kg/h [0.7 – 1.2 g/kg/d]
Miles JM, Park Y, Harris WS. Lipoprotein lipase and triglyceride-rich lipoprotein metabolism
Nutr Clin Pract 2001; 16:273-9
Stapleton RD, Jones N, Heyland DK. Feeding critically ill patients: What is the optimal amount of energy?
Crit Care Med 2007; 35:S435-40
¿ Cuando ?
1
 Reducir la velocidad de infusión (en un 20 – 50 %) si
los TGs aumentan por encima de 300 mg/dl [3.4 mmol/l]
 Parar la infusión si TGs > 350 mg/dl [> 4.0 mmol/l]
2
 Se debe suspender la infusión de lípidos si TGs
> 400 mg/dl [> 4.50 mmol/l]
Ortiz C, Gomez V, Seron C. Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutr Hosp 2005; 20(S):13-17
3
Indicators of overfeeding, characteristics of patients at risk, and considerations for monitoring and intervention
Complication with
indicators
Assessment: patient at risk
Monitoring and intervention
Hypertriglyceridemia
Patients at risk have: lipid-based
drugs (propofol > 6 mg per kilogram
per hour); lipid loads > 2 g per
kilogram per day; infections,
particularly gram-negative sepsis
•
Triglyceride > 3.99 mmol/L
•
If triglyceride levels over 3.30 to 4.52
mmol/L, then restrict lipids
If triglyceride levels rise over 5.65
mmol/L, then hold lipid infusions and
monitor essential fatty acid status
Avoid overfeeding energy, fat, and
dextrose
 Restringir lípidos si TG > 300-400 mg/dl
 Suspender la infusión• si TG > 500 mg/dl
Klein CJ, Satnek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications
J Am Diet Assoc 1998; 98:795-806
Tres autores, tres opiniones
reducir
300 mg/dl (3.4 mmo/l)
280-400 mg/dl (3.3 - 4.5 mmo/l)
stop
> 350 mg/dl (> 4.0 mmo/l)
> 400 mg/dl (> 4.5 mmo/l)
> 500 mg/dl (> 5.65 mmo/l)
SCCM & ASPEN, ESPEN e Israeli
-2009No recomendaciones
Acción




Cantidad
Calidad
Concentración
Modo de aporte
… para minimizar el riesgo de toxicidad
Conclusiones:
Retirando los lípidos ricos en aceite de soja no se reduce la mortalidad, pero:
 se asocia con una significactiva reducción de las infecciones en los pacientes
críticos
 Puede disminuir la LOS y duración de la ventilación en los pacientes traumáticos
La revisión de Btaiche IF & Khalidi N
no muestra mejores resultados con MCT/LCT
vs. LCT
[Martin-Peña + Hailer + Smirnotis vs. Ulrich + Nijveldt + Masclans]
Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 1.
Am J Health-Syst Pharma 2004; 61:1938-49
w-9/LCT vs. LCT/MCT
los TGs son comparables y se encuentran en rangos de normalidad
SO vs. OO
+
LCT + w-3
Pediatrics 2008; 121:e 678-86
LCT + w-3 vs. LCT
LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT
LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT
LCT/MCT/w-3 vs. LCT/MCT
LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT
JPEN 2004; 28:142-8
LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT
LCT/MCT/w-9/w-3 vs. LCT
LCT/MCT/w-9/w-3 vs. w-9/LCT
Acción




Cantidad
Calidad
Concentración
Mode de aporte
20 % vs. 30 %
Acción




Cantidad
Calidad
Concentración
Modo de aporte
Mode of lipid delivery
No hay suficiente información para hacer una
recomendación sobre el modo de aportar la
emulsión lipídica en los pacientes bajo NPT
Sugerencias
si
TGs:
 > 450 mg/dl [5.0 mmol/l], stop
 > 350 mg/dl [4.0 mmol/l], reducir a < 1.0 g/kg/d
(prevenir DAGE) y utilizar:
•
•
emulsiones lipídicas con aceite de pescado (y/o oliva)
emulsiones lipídicas concentradas
heparina; insulina; carnitina, colesterol ?