Transcript 31_Idiopatska generalizovana epilepsija_Ercegovac

IDIOPATSKE GENERALIZOVANE
EPILEPSIJE
Dr Marko Ercegovac
• Generalizovane epilepsije se karakterišu epileptičkim
pražnjenjem nekonzistentne lokalizacije i
lateralizacije, ali brze aktivacije bilateralne
neuronske mreže (kortikalnih i subkortikalnih
struktura, ali ne uvek cele kore)
• Generalizovani napadi mogu biti asimetrični
Berg i sar, 2010
• Idiopatske epilepsije su epilepsije nerazjašnjene
etiologije sa mogućom hereditarnom predispozicijom
• Definišu se dobno zavisnom početkom, specifičnim
kliničkim i elektrofiziolođkim karakteristikama i
verovatnom genetskom etiologijom
• Dobre terapijske reaktivnosti
Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989
• Idiopatske generalizovane epilepsije (IGE) karakterišu
generalizovani epileptički napadi (apsansni, mioklonički,
generalizovano toničko klonički GTK)
• Karakterišu generalizovana, sinhrona, simetrična,
bilateralna iktalna EEG pražnejnja
• Interiktalni EEG nalaz karakterišu S, SW i PSW oko 3Hz
sa normalnom osnovnom aktivnosti
• Normlani neurološki i neuroradiološki nalaz
Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989; Berg i sar, 2010
•
•
•
•
IGE = "GENERALIZOVANE„ ???
talamokortikalnog kruga, redukcija funkcionalne povezanosti
mreže kod JME (O’Muircheartaigh, Brain, 2012)
funkcionalne i strukturalne organizacije neuronskih mreža =
patofiziološki mehanizam nastanka GTK kod IGE (Zhang,
Brain, 2011)
fMRI IGE, patofiziološki mehanizam nastanka GSW
uključuje posteriorne i anteriorne regije, uvek talamusa,
nasuprot EEG anteriorne predominacije (Aghakhani, Brain,
2004)
SPECT selektivna aktivaciju cerebralnog protoka frontalni,
temporalnih i parijetalnih neuronskih mreža posle, a samo
talamusa tokom GTK (Koepp, Cur Opin Neurol, 2004)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IGE sindromi
Dečija apsans epilepsija (CAE)
Juvenilna apsans epilepsija (JAE)
Juvenilna mioklonička epilepsija (JME)
IGE sa izolovanim toničko kloničkim napadima (IGE-TCS)
Epilepsija sa miokloničko astatičnim napadima (EMAS)
Epilepsija sa miokloničkim apsansima (EMA)
(Benigna) mioklonička epilepsija infantilnog perioda (MEI)
Generalizovana epilepsija sa febrilnim napadima +
Commission on Classification and Terminology ILAE, 1989
IGE sindromi u razmatranju od ILAE
•
•
•
•
•
•
IGE sa apsansima u ranom detinjstvu
Perioralne mioklonije sa apsansima
IGE sa fantom apsansima
Mioklonije očnih jabučica sa apsansima (Jeavon sindrom)
Benigna adultna familijarna mioklonička epilepsija
Autozomno dominantni kortikalni mioklonus i epilepsija
Commission on Classification and Terminology ILAE, 2005; Panayiotopoulos, 2005
APSANS EPILEPSIJA DEČIJEG DOBA (CAE)
• 4-10 godine (5-7)
• 2/3 ‡
• Prevalenca 10%, incidenca 7/100000 dečije epilepsije
• Normalan PM razvoj i neurološki nalaz
• Nagli, kratkotrajni (4-20 sek. retko duže), česti (10-100x),
prekidi svesti, tokom dana, 2/3 jednostavmi automatizmi
• Mioklonizmi samo očiju i kapada (na početku napada)
• Napadi provocirani HV 90%, ređe emocije, inaktivnost,
hipoklikemija (retko FS)
Loiseau P, 2003
Ekskluzioni kriterijumi CAE
•
•
•
•
Druge forme napada, kao i vizuelne halucinacije pre napada
Druge forme mioklonizama
Očuvana ili blago izmenjena svest tokom SW 3Hz
Brzi 3-4Hz paroksizmi < 4sek., multipli S > 3 sek.
• Pojava miklonizama ili GTK = progresija u JME,...
• Status u 5-16%
• Za Dg dovoljan EEG i HV provokacija >3min.
Loiseau P, 2003
CAE
• EEG iktalni = generalizovani, ritmični S (retko 2 ili 3 S)-W
kompleksa, anteriorna voltažna predominacija, 3Hz (2.5-4Hz)
(usporenje tokom napada za 0.5-1Hz), 4-20 sek.
Loiseau P, 2003
CAE
• Terapija: VPA/Etosuximid 80%, LTG 50%, VPA+LTG
• Kontraindikovan: CBZ, OXC, GBP, PHT, PHB, VIG, Tiagabin
• Prognoza: 30-80% remisija pre 12. godine sa postepenom
redukcijom broja napada, redukcija Th za 3-6 meseci, 2-3
godine posle prestanka napada
• 20-70% održava apsans napade, 90% njih progresija u
druge sindrome (GTK, JME,...)
Loiseau P, 2003; Trinka E, 2004
JUVENILNA APSANS EPILEPSIJA (JAE)
• 9-13. god. početak u 70% (5-20. god.), ~ m/ž
• Prevalenca ?, posle 20. god. 2-3% epilepsija, 8-10% IGE
• Klinička slika: svi tipične apsans napade 16 sek. (4-30sek),
(1-10x dnevno),
–
–
–
–
–
80% GTK (1-10 godina posle apsansa), primarno po buđenju
15-25% mioklonizme, umereno tečki, prim.posle podne (umor)
automatizmi česti, 6-10 sek. Posle početka EEG pražnjenja
mioklonizmi kapaka i očnih jabučica tokom apsans napada
status kod 1/5
Trinka E, 2004
JAE
• Pprovokativni faktori:
- mentalna i psihička aktivnost
- deprivacija spavanja, umor, alkohol, uzbuđenje
- fotosenzitivnost 8%
• Dg: klinička slika + specifičan EEG nalaz, ostali testovi =
uredan nalaz
Panayiotopoulos, 2005
- EEG Iktalni: 3-4 Hz generalizovani SW
- Interiktalni: normalan, retko SW, povremeno fokalni S ili
asimetrični SW
Panayiotopoulos, 2005
JAE
• Terapija: celog života
- VPA 70-80%
- LTG 50%
- poliTh: VPA+LTG, LTG+LEV, LTG+Etosuximid
• Prognoza: polse 40.g.ž. < učestalost apsans napada
- kontrola napada 70%
- kontrola apsansa = kontrola GTK 90%
Coppola G, 2004; Trinka E, 2004.
JUVENILNA MIOKLONIČKA EPILEPSIJA (JME)
• Janz – Impulsive petit mal - Prevalenca 3-10% epilepsija
• Klinička trijada:
- apsans napadi (5-16. g.ž.)
- mioklonički napadi (~ 14.g.ž.,1-9 godina posle apsans)
- GTK (par meseci posle mioklonizama)
Janz D, 1957., Schmitz B, 2000.
JME
• Mioklonizmi: 100%
- ½-1h po buđenju (↓pred zaspivanje)
- „šoku slični„ iregularni, aritmični,
proksimalnih i distalnih mišića
primarno gornjih esktremiteta
- bilateralni, 1/5 opisuje unilateralno
- < 10% JME samo mioklonizmi
- EEG generalizovani PS 0.5-2 sek.
Schmitz B, 2000.; Genton P, 2001.; Panayiotopoulos, 2005
•
JME
Apsans napadi: 1/3, u budnosti
- kratki, blagi,↓tokom godina
- 1/10 bez kliničkih manifestacija i pored GSW >3sek.
- EEG: S/PS (8-10S) u formi
W
- GSW 2-5Hz, brži na
početku
- Trajanje PSW 1-4 sek.
Panayiotopoulos, 2005
JME
• GTK: Najčešće prati miokloničke ili seriju mioklonizama
(kloničko-toničko-klonički), posle buđenja (↓spavanju)
• Interiktalni EEG: normalna osnovna aktivnost
- generalizovani, iregularni SW / PSW 3-6 Hz
- fokalni (anteriorni) S, SW ili spori talasi
Genton P, 2001.; Thomas P, 2002; Panayiotopoulos, 2005
JME
• Provokativni faktori: nespavanje, alkohol, umor, mentalna i
emotivna oscilacija, HV (EEG),...
- fotosenzitivnost 1/3, fotokonvulzivnost 1/10
- premenstrualno
- retko čitanje, pisanje, proprioceptivni stimulusi
• Pogrešna Dg: do 90% (lekari OP), fokalne EEG promene
- neprepoznavanje mioklonizama i apsans napada
- zamena sa fokalnim motornim (mioklonus) i
kompleksnim napadima (apsans napadi)
Genton P, 2001.; Thomas P, 2002,
JME
• Prognoza: 90% efikasna Th
- bez mogućnosti prekida terapije (svih formi napada)
- 80% relapsa posle prekida Th
• Terapija: posle 1. napada; način života
- VPA, LTG, LEV, TPM (mono/poli Th)(↓ doze)
- clonazepam (samo mioklonus)
- PHB 60% efikasnosti
- ZNS
• Kontraindikovan: CBZ, OXC, GBP, PHT, PHB, VIG, Tiagabin
Chapman K, 2003; Panayiotopoulos, 2005
Teški
neželjeni
efekti
titracija
interakcija
Mioklonički
napadi
GTK
Apsans
Foto
senzitivnost
Pacijenti
(%)
100%
90%
30%
30%
VPA
↑ efikasno
↑ efikasno
↑ efikasno
↑ efikasno
da
2–nedelje
Sa LTG
LEV
↑ efikasno
↑ efikasno
Relativno
ekikasno
↑ efikasno
ne
1–2 nedelje
bez
Pogoršanje u ↑ efikasno
50%
↑ efikasno
Verovatno
efikasno
da
Obavezno
6-8
nedelja
mnoge
↑ efikasno
Blaga
efikasnost
?
da
Obavezno
6-8
nedelja
mnoge
LTG
TPM
Verovatno
efikasno
•
•
•
•
•
•
•
Idiopatska generalizovana epilepsija sa izolovanim GTK
napadima (IGTK)
Početak 6-47 god. (80% oko 16. godine života)
M 55%; prevalenca 10-15% IGE
>90% GTK posle buđenja (u spavanju i odmoru)
retko mioklonizmi i apsansi
Provokacija = deprivacija spavanja, alkohol, ...
Terapija:VPA, LTG, LEV, PHB, CBZ, PHT, OXC
Prognoza ceo život, relaps 83%
Ferrie, 2002.
• EEG: S/PSW 3-4Hz u 50% po buđenju, bez provokacije HV-om
• Fokalne EEG
promene kod 1/3
• Fotoparoksizmalni
odogovor 9-17%
Ferrie, 2002
CAE
JAE
JME
GTK
4-10
9-13
5-16
6-47
10%
8-10%
3-10% svih epi
10-15%
Apsans,
(miokl.kapaka)
Apsans
Mioklonus, GTK,
Apsans
GTK
HV
emocije, alkohol,
nespavanje, FS
nespavanje, alkohol,
FS
nespavanje, alkohol
30-80%
70% lifelong
90% lifelong
80-90% lifelong
CAE
JAE
JME
GTK
30-80%
70% lifelong
90% lifelong
80-90% lifelong
VPA, LTG, ETX, LE,
VPA, LTG, ETX, LEV
VPA, LTG, LEV, TPM,
CLZ, PHB
VPA, LTG, LEV, PHB,
CBZ, PHT, OXC
CBZ, OXC, GBP, PHT, CBZ, OXC, GBP, PHT, CBZ, OXC, GBP, PHT,
PHB, VIG, TGB
PHB, VIG, TGB
PHB, VIG, TGB
/
2.5-4H, W kompleks
3-4Hz SW
2.5-6Hz SW, PSW
3-4HZ SW
Retko
↓ asimetrični fokalni
Fokalne promene
Fokalne promene
retko
Fotosenzitivnost 8%
Fotosenzitiv 1/3
Fotoparoksizmi 20%
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA
• retko oboljenje, prevalenca 0.5-1% epilepsija
• od prvih meseci života do 7. godine
• (69%) muškog pola
• Klinička karakteristika = mioklonički apsansi
• Apsansni napadi (8-60 sek.) više puta dnevno, sa umerenim
do teškim ritmičnim mioklonizmima ramenog pojasa, ruku ili
nogu sa udruženom toničkom komponentom (elevacija ruke,
devijacija glave)
• Često asimetrično / unilateralno
Tassinari CA, 2004
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA
• 2/3 pacijenata udruženi GTK ili atonični napadi
• Provokativni faktori: HV, retko FS (14%)
• 45% kognitivni deficit
• Prognoza: rezistentan na Th, moguća progresija u LG ili JME
• 1/3 spada u simptomatske epilepsije kao posledica
hromozomskih aberacija ili malformacije kortikalnog
razvoja
Tassinari CA, 2004
• iktalno = SW
3Hz;
• interiktalno =
(50%)
• generalizovani,
fokalni i
multifokalni S
ili spori talasi
Tassinari CA, 2004
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA
• Dose Sindrom
• 1-2% epilepsija dečijeg doba
• od 7 meseci života do 6. godine (2-4 godine)
• 2/3 muškog pola
• Klinička karakteristika = simetrični mioklonus prati atonički
(glava) - astatički napadi (celo telo) 1-4 sek trajanja
• Često udruženi apsansni napadi (50%), mioklonički, GTK/K
• Ekskluzioni kriterijum = tonički napad
• Čest miokloničko-astatički status (danima)
Aicardi, 2004
•
•
•
•
•
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM
NAPADIMA
EEG: iktalno/interiktalno = iregularni brzi SW/PSW 2-3Hz,
normalna osnovna aktivnosti, ritmična Theta 4-7Hz
parasagitalno, bez multifokalnih promena
Provokativni faktori: FS
Prognoza: Th rezistencija, remisija 1-3 god. (zaostaje GTK)
Česta hereditarna predispozicija (poligenski tip)
Često kod pacijenata sa Generalizovanom epilepsijom sa
febrilnim napadima +
Aicardi, 2004.
kontinuirani
generalizovani
S/PS W2.5–3Hz.
Korelat miklonizama
mimične muskulature
Normalna osnovna aktivnost
sa povremenim mioklonizmima
Aicardi, 2004.
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM
NAPADIMA
• Th: - VPA, LEV i ↓LTG (sve forme napada)
- TPM ( redukcija atoničnih napada)
- etosuximid, ketogena dijeta, ACTH, BNZ,
acetozolamid,...
• Kontraindikovani CBZ, PHT, VIG
• DDG: - Benigma mioklonička epilepsija dečujeg doba, Lenox
gastaut, Dravet, West sa kasnim početkom
Aicardi, 2004.
EPILEPSIJA SA MIOKLONIČKIM APSANSIMA
EPI MIOKLONIČKO-ASTATIČKIM NAPADIMA
Prvi meseci – 7 godina
7.mes.-6 god.
0.5-1% epilepsija
1-2% dečijeg doba
apsans, sim. mioklonus, tonički ruku/glava
Simetrični mioklonus, atomički glava. astatički
SW 3Hz, fokalni; HV, FS
S/PS W2.5–3Hz; FS
Th rezistentna
VPA, LEV, i ↓LTG, TPM, ETX, ACTH, Ketogena
Progresija u Lenox Gastaut,
CBZ, PHT, VIG