Transcript Bölüm 1 - Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD

GÖZLEMSEL ARAŞTIRMALAR
Prof.Dr. Refik Burgut
Çukurova Universitesi
Tıp Fakültesi,
Biyoistatistik ABD
ADANA ,TURKİYE
•
•
•
•
• Ders içerikleri
Tıpta, Gözlemsel ve Deneysel Araştırmalar
Deneysel ve Gözlemsel Araştırmaların tanımları
Gözlemsel araştırmalarda amaçlar
Gözlemsel araştırma çeşitleri
–
–
–
–
Vaka çalışmaları
Kesitsel Araştırmalar
Ekolojik çalışmalar
Vaka-kontrol araştırmaları
• Eşleştirilmiş vaka-kontrol
• Tabakalı vaka-kontrol
• Nested vaka-kontrol
– Kohort çalışmaları
• Prospektif kohort
• Retrospektif kohort
– Tıpta tanı testleri
ÇÜ-2011
2
Deneysel Araştırma
• Bir deneysel araştırma , ilgili şartların kontrol
edildiği ve araştırıcı tarafından manipüle
edildiği çalışmalardır. Örneğin, bir kliniksel
denemede deneklere verilecek tedavi
yöntemlerinin araştırıcı tarafından
belirlenmesi gibi, genellikle verilecek tedavinin
randomizasyonla belirlenmesidir.
ÇÜ-2011
3
Gözlemsel araştırmalarda ise, deneysel araştırmaların
aksine şartlar araştırıcının kontrolü altında değildir.
Bilhassa, Maruziyetler veya ilgilenilen tedavi
yöntemleri deneklere araştırıcı tarafından rastgele
atanmamaktadır.
Bu nedenle , gözlemsel bir çalışma karıştırıcı
faktörlere, ölçüm hatalarına ve yanlılık
problemlerine bir deneysel çalışmaya göre daha
yatkındırlar.
ÇÜ-2011
4
• Araştırıcı bir çok problem ve mazur kalmayı kontrol
edememesine rağmen , Uygun veri toplama ve maruziyetin
sebep sonuç ilişkisi varlığı hipotezini inceleyerek deneysel
tasarımı taklidini gerçekleştirebilir.
• Gözlemsel araştırmalardan neden sonuç ilişkisi sonucunun
çıkarılması ilk defa Hill (1965 ) (Hill’s Criteria for causality)
tarafından belirlenmiştir. (Nelerdir?)
•Potansiyel zararlı maddelere insanları maruz bırakmak etiksel
olmaması nedeni ile İnsanlarda hastalık etiyolojisinin araştırıldığı
çalışmalar genellikle gözlemsel araştırmalardır.
ÇÜ-2011
5
 Toplumlarda, hastalık yükleri mutlaka belirlenmelidir.
 Buda Sağlık yöneticilerinin vermiş olduğu hizmetlerin
sonuçlarının değerlendirilmesine yardımcı olacaktır.
 Bu aynı zamanda, uzun dönemde bir ülkede veya bir
bölgede hastalıklarda gidiş veya eğiliminin belirlenmesi ve hem
ulusal bazda hem de uluslar arası karşılaştırmayı mümkün
kılacaktır.
ÇÜ-2011
6
 Karar
vericilere, hastalık yükünün takibini ve bunun
azaltılması için eylem planları yapmalarına yardımcı
olacaktır.
 Hastalık boyutları ölçümlerinde, hız adı verilen ölçütler
kullanılır. Bunlara örnek olarak ölüm hızları, özel hastalık
nedeni ile ölüm hızları, hastalık hızları için prevalans veya
hastalık riski ölçütü olarak hastalık insidansları gibi.
 Insidans hızı şartlı olasılık olarak bilinir. Yani maruz
kalan veya maruz kalmayan deneklerde hastalığa sahip
olma olasılığıdır, iki olasılığın oranı relatif risk veya risk
oranını tanımlar.
ÇÜ-2011
7
İnsidans ve Prevalans
• Prevalans tanımlanmış bir toplumda belirli bir zamanda
hastalık yükünü . (Üniversite öğrencilerinde Sigara içme
prevalansı)
• İnsidans bir toplumda belirli bir zaman aralığında hastalık
riskini ölçer .Incidence measures disease risk on a defined
population in a time periods (2010 yılında ,Adana’da
çocukluk çağı kanserleri)
• Insidans, sabit bir zaman diliminde yeni hasta vakalarının
hızını verir. Örneğin, yılda 1000 kişide 5 vaka gibi.
ÇÜ-2011
8
İnsidans ve Prevalans
• İnsidans belirlemesi için toplumun iki defa incelenmesini
gerektirir. İlk incelemede toplumun hasta olan ve
olmayanları ayırt edilir ve ikinci incelemede de ilk
incelemede hasta olmayanlarda hastalık oluşup oluşmadığı
belirlenir.
• Prevalans ise belirli bir zamanda hastaların oranını verir.
Hem insidans’a giren vakaları hem de daha önce tanı almış
vakaları veya hastaları içerir.
ÇÜ-2011
9
Relatif Risk Ölçümleri
Hasta olan
Hasta olmayan
Maruz kalan
a
b
Maruz kalmayan
c
d
Relatif Risk =
Odds Ratio(OR)=
a/(a+b)
c/(c+d)
ad/bc
10
ÇÜ-2011
Atfedilen (Attributable) Risk
Sigara İçici
İçici olmayan
AKC -Ölüm hızı
.80/1000
.08/1000
Ölüm hızı-KKH
1.65/1000
.66/1000
Relatif Risk
Atfedilen Risk
10.0
.
72/1000
2.5
.
99/1000
Lung Cancer
CVD
11
ÇÜ-2011
ARAŞTIRMA TASARIMLARI
A.TANIMLAYICI ARAŞTIRMALAR
Populasyon da, hastalıkların veya sağlıkla ilgili
durumların veya risk faktörlerinin kişi, yer ve
zamana göre dağılımlarını araştırır.
1. Vaka raporları/vaka çalışmaları
2. Ekolojik veya ilişkisel (Correlational )
çalışmalar
3. Kesitsel (Cross-Sectional ) Çalışmalar
ÇÜ-2011
12
ARAŞTIRMA TASARIMLARI
B. ANALİTİK ARAŞTIRMALAR
Risk faktörleri ile hastalık arasındaki ilişkiyi araştırır.
1. Kesitsel (Cross-Sectional) çalışmalar (Belirli
durumlarda)
2. Vaka- Kontrol (Retrospectif çalışmalar)
a) Eşleştirme yapılmamış Vaka- Kontrol
b) Eşleştirme yapılmış Vaka- Kontrol
c) Nested Vaka- Kontrol
3. Kohort çalışmaları
a) Prospektif kohort çalışmaları
b) Retrospektif kohort çalışmaları
ÇÜ-2011
13
Vaka Çalışmaları
• Genetik hastalıklar, AIDS veya az sıklıkla, nadir görülen hastalığa yakalanmış az
sayıda vakanın tanımlanmasına dayanır.
• Risk altındaki toplum belirsizdir. Hastalık hızı tahmin edilemez.
• Nadir görülen hastalık olduğundan, kontrol grup tipik olarak genel toplum hızlarıdır.
• ilgili İlk vaka çalışması, 1981-1983 yılları arasında CDC tarafından tarama kriterini
sağlayan AIDS’ li 1000 vakayı içermişti.
• Toplanan bu vakaların, 49% da Pneumocynistic Carini , 28%3 de Kaposi’s sarcoma
ve her iki hastalık hastaların 8.3% de ve diğer fırsatçı hastalıklarda 13.6% ında
görülmüştü.
• Hastaların 6.1% 1 hariç kalan hepsi homo veya bisexual kişi, intravenous ilaç
kullanıcısı ve değil, hemophilia hastası veya değil olarak gruplandırılmışlardır.
• Kontrol grup belirtilmemiş olup vaka serisi tüm toplumun temsil edicisi değildir.
• Risk faktörü ve hastalığın etiyolojisinin belirlenmesi için daha ileri düzeyde
çalışmalara zemin hazırlar.
ÇÜ-2011
14
Vaka Çalışmaları
 Vinyl chloride ve karaciğerde angiosarcoma , vaka
çalışmalarından ilk aşamada bir karsinojenik maddenin
saptanması klasik örneği olarak verilir.

Thalidomite patenti 1957 de alınmış ve 1958 de
Avrupada pazarlanmaya başlanmıştır.
1961 e gelindiğinde, Kullanıcılardan çok fazla miktarda
şikayetler alınmış ve binlerce bebekte malformasyonla
doğmuştur.
 Gebelik sırasında Thalidomite kullanan anneler serisi
çocuklarda daha ileri düzeyde çalışmalar yapılmasına
götürmesi sonucunda bu ilaç kullanımdan kaldırılmıştır.
Sonuçta bir çok tartışma yaratmış olmasına rağmen pozitif
değişiklikler ve FDA nin ilaç değerlendirme kriterlerinde
değişime de neden olmuştur.
ÇÜ-2011
15
Ekolojik Çalışmalar
• Gruplarda, Ortalama maruziyet değerlerini ortalama
sonuç değerleri ile ilişkilendirir veya bağlar.
• Grup veya gruplar; ülkeler, eyaletler veya bölgeler
olarak tanımlanır
• Bazende karıştırıcı average (confounding )
değişkenlerin ortalama değerlerini analize dahil eder.
• Neden sonuç ilişkisi göstermede Zayıf bir araştırma
tasarımı olarak düşünülür . Genellikle test edilmek
üzere hipotez belirlemede yardımcı olur.
• Ucuz olup,var olan bilgiyi kullanır.
ÇÜ-2011
16
Ekolojik çalışmalarda kısıtlar
•Ekolojik çalışmalara dayalı Relatif risklerin tahminleri
bireylere dayalı gözlemsel araştırmalarda olmayan yanlılığa
sahiptir.
•Bireylere dayalı gözlemsel araştırmalarda gözlenen pozitif
(negatif) ilişki, Ekolojik çalışmalarda negatif (pozitif)
olabilir ve bu durum ekolojik yanılgı (ecological fallacy)
olarak bilinir.
• Diyet ve kanser ilişkisi üzerine yapılan çalışmalar (Mide
kanseri), hava kirliliği ve yıllık ortalama sulfat
konsantrasyonları ile toplam ölüm hızı araştırmaları
mortality rate (Ozkaynak and et al, 1987)
•Mide kanseri ve diyet araştırmaları (Japonya-HawaiÇÜ-2011
kaliforniya da )
17
Kesitsel Araştırmalar
• Sinonimleri: Survey, Prevalans çalışmaları
• Tipik olarak topluma dayalı, belirli bir anda ve belirli bir yerde
yaşayanların rasgele alınmış bir örneğinde yapılan çalışmalardır.
•
• Maruz kalma –maruziyet ve sonuç aynı zamanda ölçülmektedir.
• Genellikle prevalans hızı elde edilmektedir.
• İlişkinin ölçütü olarak Prevalansa dayalı Odds oranları (odds ratio)
elde edilebilmektedir.
• Araştırıcıya daha ileri düzeyde diğer araştırma yöntemlerinde test
edilmek üzere hastalığın riski ile ilgili hipotez türetmesine yardımcı
olur.
ÇÜ-2011
18
Kesitsel Araştırmalar
•
•
•
•
•
•
Avantajları
Araştırma kısmen kısa bir zaman diliminde gerçekleştirilir.
Diğerlerine göre nisbeten ucuzdur.
Araştırıcı ölçüm araçlarını kontrol eder.
Birden fazla maruziyet çeşidi-sonuç ilişkisi araştırılabilir.
Eğer hastalık çok yüksek ölüm oranlarına sahipse, hastalık
prevalansı hastalık insidansını tahmin edebilir.
• Dezavantajları
• Maruziyet- sonuç ilişkisinde zamana göre tahminler vermez
ÇÜ-2011
19
Kesitsel Araştırmalar
Dezavantajları
• Kan grupları veya HLA tiplemesinde olduğu gibi daimi maruziyet durumu
dışında, Maruziyet- sonuç ilişkisinde zamana göre tahminlerini vermez
• Tarihsel veya hatırlamaya dayalı ise,maruziyetin boyutlarının ölçümlerinde
yanlılık olabilir.
• Maruziyetin boyutları hastalık sonuçlarına göre değişebilir. Akciğer kanserli bir
hasta kanser tanısı aldıktan sonra sigara içim davranışını değiştirebilir.
•Yaşam yanlılığı- Şiddetli ölçüde maruz kalış erken ölümlere neden olabilceğinden
bu hasta hastalık nedeninin değerlendirildiği çalışma örneklerine dahil
edilmeyebilir.
• Risk Oranı-Relatif Risk tahmin edilemez.
ÇÜ-2011
20
Kesitsel Araştırmalar
• Kesitsel araştırmalarda bir hastalığın prevalansı elde
edilir fakat hastalığın insidansı elde edilemez.
• Kesitsel araştırmalarda nedenin sonuçtan önce geldiği
gösterilemez.
• Çalışan toplulukların sağlığını araştıran kesitsel
çalışmalar çok hasta olduğu için çalışamayan, maruz
kalmış kişileri çalışmaya dahil edemeyebilir.
ÇÜ-2011
21
Kesitsel Araştırma
Maruz kalan
Group
Sayı
Solunum yolu
Hastalıkları #
%
Maruz
kalmayan
Chromium
70
3
4.3
<20microgr/m3
41
8
11
4
26.8
50.0
20microgr/m3
(Checkoway et al)
ÇÜ-2011
22
Kesitsel Araştırmalar
•Asbestos fabrikasında çalışan işçiler asbestosis yönünden
taranmışlardır. Bütün işçiler 1960 haziranında asbestos
maruziyeti yönünden değerlendirilmişlerdir. Düşük bir
asbestosis insidansı gözlenmiştir.
• Video terminallerde çalışan genç kadınlarda beklenenden
daha fazlası çocuk sahibi olmadığı gözlenir. Bütün gün
video terminallerde çalışmanın yarattığı stressin üreme
kapasiteleri üzerinde ters etki yaptığı ileri sürülebilir.
• Alzheimer hastalarında yapılan otopsi sonucu, beyin
hücrelerindeki alüminyum konsantrasyonları beklenenin
üzerinde olduğunu gösterir. Bu sonuca dayanarak
alüminyuma maruz kalma Alzheimer hastalığına neden
olabilir.
ÇÜ-2011
23
Vaka Kontrol Çalışması
Sinonimleri: vaka- referans, Retrospektif, vaka- karşılaştırma
 Denek seçimi hastalık / hastalık statüsüne dayanır.
 vakalar homojen bir hastalık durumunu temsil etmeliler.
Kontrol da vakaların geldiği populasyonun temsilcisi olmalı
Temel ölçüm: maruziyet
İlişkinin Ölçütü: Odds ratio (Odds oranı-tahmini relatif risk)
Uzun latent periyodu olan nadir görülen hastalıklar için daha
uygundur.
ÇÜ-2011
24
Vaka Kontrol Çalışması
Maruziyet Durumu
Hastalık Durumu
EVET
EVET- VAKALAR
HAYIR
EVET
HAYIR- Kontrol
HAYIR
geçmiş
Şimdiki zaman
VERİ TOPLAMA
ÇÜ-2011
25
Vaka Kontrol Çalışması Avantajları
• Zaman ve masraftan önemli tasarruf.
• Hastalık nadir görülen bir hastalık ise tek uygulanabilir
yöntem.
• Birden fazla maruziyetin etkileri aynı anda incelenebilir.
• Risk altındaki toplum-populasyonu saymak çok zor
olması durumunda kullanılabilir bir yöntemdir.
• Hastalık nadir görülen bir hastalık ise Odds ratio risk
ratio ‘ tahminde kullanılabilir.
• Vaka kaynaklarının yeterli olmasında bu yöntemi
kullanmak uygundur.
ÇÜ-2011
26
Vaka-Kontrol Çalışmasının Dezavantajları
• Kohort çalışmalarında olmayan yanlılık;
• Saptanmış vakalar geldiği vakalar toplumunun temsilcisi olmama,
• Kontrollerin yanlı seçim olmaları ve düzenlenen maruziyet
durumunun yanlı olması
• Prevalans hızı veya relatif riski tahmin edemeyebilir.
• Örnek olarak, 1955 te R.Doll tarafından çok iyi bilinen çalışmasında
sigara içiminin akciğer kanseri ile olan ilişkisi
• Sonra 1965 yılında , İngiliz doktorların kohordunda sigaraya bağlı
kanserlerin araştırılması - bilhassa larinks ve akciğer kanseri
ÇÜ-2011
27
Vaka Kontrol vs. Kohort Çalışması
Maruziyet
+
+
-
a
b
a+b
hastalık
-
c
d
c+d
Vaka kontrol
(Retrospektif)
Kohort Çalışma
(prospektif)
28
ÇÜ-2011
Ailede Arthritis Öyküsü
Kontroller
(%)
Rheumatoid
Arthritis (RA)
Siblings
of RA
Arthritis
55
27
50
Ebeveynlerden
biri
37
58
42
Her iki ebeveyn
8
15
8
Sackett, J Chron Dis (1979
Fletcher et al (1982)
29
ÇÜ-2011
Vaka Kontrol Çalışmasında, Tasarım
Konuları
•
•
•
•
Vakaların seçimi
Kontrollerin seçimi
Maruziyet nasıl ölçülmelidir?
Karıştırıcı faktörlerin etkisini düzeltmek için
eşleştirme veya stratalara-alt gruplara ayırmalı
mıyız?
• Eğer vakalar kontrollerle eşleştirilirlerse, her bir
kontrol için kaç tane vaka seçilmeli ve hangi
faktörlere göre eşleştirme yapmalıyız?
ÇÜ-2011
30
Vakaların seçimi
• Vaka ilgilendiğimiz hastalığa yakalanan hastalardır.
• Ölümlerle ilgili çalışmalarda bunlar ölüm
sertifikalarından seçilebilirler.
• tarama programı var ise, veya bir iş yerinde yıllık
sağlık muayeneleri varsa, insidans veya prevalans için
vakalar tüm fabrika işyeri çalışanları arasından
seçilebilirler.
• Vakalar bir meslek kohordundan veya bir kayıt
merkezi verilerinden seçilen tasarım en arzu edilen
istenilen tasarımdır.
ÇÜ-2011
31
Kontrollerin seçimi
• Klasik vaka kontrol çalışmasında kontroller
incelediğimiz hastalığa sahip olmayan kişiler
arasından seçilirler.
• Kontroller öyle bir seçilmelilerki , sonuçta hastalıkla
maruziyet arasında bir ilişki olmaması hipotezi (null
=sıfır hipotezi) varsayımı ile, vakalarla aynı olasılıklı
maruziyete sahip olsunlar.
• Kontrolleri seçme yöntemleri , vakalar ve kontroller
bir kayıt merkezi veya meslek kohord’undan seçilmesi
durumunda değişiklik gösterirler.
ÇÜ-2011
32
Maruziyetin ölçümü
• Binary Değişken– maruz vs hiç maruz değil.
• Kategorik Değişken – Değişik İş kategorileri
• Dizinsel Kategorik – Maruziyet yok, Düşük, orta ve
yüksek.
• Sürekli Değişken.
ÇÜ-2011
33
Vaka-Kontrol Çalışması için veri Özeti
(Eşleştirme yok)
hasta
Hasta değil
Maruz
kalmış
a
Maruz
kalmamış
b
n1
c
d
no
m1
mo
N
O.R. = ad/bc
ÇÜ-2011
34
Odds Ratio ve Relatif Risk ilişkisi
R.R. =
Maruz kalanlarda hastalık olasılığı/ Maruz kalmayanlarda
hastalık olasılığı
R.R. =
(a/m1)/(b/mo)= amo/bm1
= a(b+d)/ b(a+c)
Hastalık nadir görülüyor ise a<< c and b << d

ÇÜ-2011
35
Vaka Kontrol çalışmasında önemlilik
testleri (Eşleştirme yok)
H0: O.R. = 1.0 vs.
asymptotic test:
1 22
1 2 1
N1)
(N
 1)
( ad( ad
( bc
adbc
bc
N )
( N N

) )( N
 1)
2 2
2
2
2
2
  
m00m
m
n0 n1mn
m
n11m
001n
0n
11
1 serbestlik
derecesi ile
1/ 2
2
Z


.

Bir p değeri elde etmek için Z=𝛘2 . N(0,1)
kullanılır.
Toplam denek sayısı küçük ise “Fisher’s Exact Test”
kullanılır.
ÇÜ-2011
36
Güvenlik aralığı (GA) (Eşleştirme olmaması durumunda)
2x2 Table
OR için
lık güvenlik aralığı Woolf tarafından
Olarak verilmiştir. Bu GA çok dar olduğu doğru GA nın Cornfield tarafından önerile
merkezi olmayan hipergeometrik dağılımlar kullanılarak alt ve üst sınırların
değerleri bulunabilir.
ÇÜ-2011
37
Vaka-Kontrol Çalışması
Tabakalama ile karıştırıcı faktörün etkisinin düzeltilmesi
Maruz kalmış
Maruz kalmamış
Hastalık var
ai
d
bi
n1i
Hastalık Yok
ci
di
noi
m1i
moi
Ni
O.R. (Mantel-Haenzel)=
ÇÜ-2011
38
Vaka-Kontrol Çalışmasında önemlilik
testleri (Stratified Analysis)
Test H0: O.R. = 1 vs H1: O.R.  1
E(ai)=n1im1i/Ni
V(ai)=(n1in0im1i m0i/Ni2(Ni-1)
Z   1/ 2 .
1 serbestlik derecesine sahip
için
nin dağılımı standard normal N(0,1) olduğundan a
p-değerleri bu dağılımdan elde edilir.
ÇÜ-2011
39
Mantel Haenszel- Ki-Kare
• Yaş, cinsiyet ve sigara içme gibi karıştırıcı
faktörlerin etkilerinin düzeltilmesini sağlar.
• Birden fazla karıştırıcı faktör var ise tabakalar
(strata) elde edilerek karıştırıcı faktörlerin farklı
kombinasyonları elde edilir. Yaş (<30, 30-49, 5059, 60+), cinsiyet (erkek, kadın) ve içicilik statüsü
(içici, bırakmış, hiç içmemiş) den 4x2x3=24 değişik
strata=tabaka ortaya çıkar.
• M.H. İstatistiği ile stratalardaki aynı olan
farklılıklar saptanır.
ÇÜ-2011
40
Vaka-Kontrol Çalışmasında veri özeti
(Matched=eşleştirilmiş)
Eşin tabakalama değişkeni olarak kabul
edilebileceği yöntem eşleştirme ile açıklanabilir.
+
-
Vaka
Kontrol
Number
of Tables
1
1
-
0
0
n11
+
1
0
-
0
1
n10
+
0
1
1
0
n01
ÇÜ-2011
-
+
0
0
1
1
n00
41
Vaka-Kontrol Çalışması (Matched Analysis)
nij eş sayısı olsun. i kadar kontrol and j kadar da
maruz kalmış vakalar olsun
(i=0,1; j=0,1) olduğunda,
O.R. = n10/n01
Ve
Mantel Haenszel Ki kara istatistiği aşağıdaki
istatistiğe indirgenir.
Bu da McNemar’s test istatistiği olarak bilinen 1
serbetlik derecesine sahip Ki Karedir..
Küçük n değerleri için , Binom dağılıma dayalı
testler kullanılabilir.
ÇÜ-2011
42
1-1 eşleştirmede (Matched)
Vaka Kontrol için Güvenlik Aralığı
The inference for 1-1 eşleştirmede,urumunda eşlerin
farklı (discordant) olması durumunda farklı eş sayısı
n10+n01 kadar olacaktır.
OR için
güvenlik aralığı
U 
(n10  1) F /1(2n10 2,2n01 )
n10  (n10  1) F /2 (2n10   ,2n01 )
ÇÜ-2011
43
Eşleştirme
• Potansiyel karıştırıcı faktörlerde eşleştirme, vaka ve
konrollerdeki hastalığa neden olabilecek faktörler deki
farklılığı azaltmak amacını taşımaktadır.
• Uygun şekilde yapılırsa eşleştirme istatistiksel gücü
arttırabilmektedir.
• Eğer çok fazla faktör eşleştirilirse, tabakalar (‘strata’lar)
hem vaka hem de kontrolleri içermeyebileceğinden
istatistik güçte azalmalara neden olabilir.
• Maruziyeti belirleyen faktöre göre eşleştirme yapılırsa ,
istatistik güç yine azalabilmektedir.
ÇÜ-2011
44
Vaka Kontrol Çalışmasında R’ a 1 eşleştirmede
Verimlilik
Vaka Kontrol Çalışmasında R’ a 1 eşleştirmede Verimlilik : R/(R+1) e
eşittir.
R
Verimlilik
1
50%
2
67%
3
75%
4
80%
5
83%
10
90%
Araştırıcılar genellikle 4:1 eşleştirmeyi tercih ederler. Zira daha
fazla kontrol ilave verimlilik elde etmeyi haklı çıkarmaz.
45
ÇÜ-2011
Sürekli Maruziyet
• Vaka Kontrol Çalışmasında, maruz kalına faktör sürekli
değişken ise araştırıcı verileri kategorilere ayırarak
gruplandırırlar.
• Eğer veriler gruplandırılmamışsa eşleştirilmiş t
testleri, hasta ve hasta olmayan kişileri maruziyet
seviyeleri yönünden karşılaştırmada kullanılabilirler.
• Eşleştirilmiş t-testi daha yüksek güce sahip olması
yanında keyfi kategorilere ayırmayıda önlemektedir.
ÇÜ-2011
46
‘Nested’ Vaka Kontrol Çalışması
• Nested’ Vaka Kontrol Çalışması bir kohort çalışması
içinde yürütülür. (veya kayıt verileri).
• Kohort takibi yapılması sonucu belirlenen vakalar
çalışmada vaka grubuna dahil edilirler.
• Kontrollerde hastalığa yakalanmayanlar arasından
seçilirler.
• Maruziyet değişkenleri ve karıştırıcı faktörler hem
vakalar hemde kontroller için elde edilir.
ÇÜ-2011
47
‘Nested’ Vaka Kontrol Çalışması Avantajları
• Tüm maruziyetle ilgili veriler elde edildiğinden Kohort
çalışmasından daha ekonomiktir.
• Daha küçük sayıda çalışma grubu ile potansiyel
karıştırıcılar hakkında bilgi toplamak mümkündür.
• Takibin tamamlandığı kohort çalışmasından tüm vakaların
saptanması gerçekleştirilmektedir.
• Kontroller iyi tanımlanmış populasyonlardan seçildiği için
bazı yanlılıklardan kaçınılabilir.
• Prevalance relatif risk tahminleri elde etmek mümkündür.
ÇÜ-2011
48
Kohort araştırması-Prospektif
• Sinonim: Uzun takip verileri (Longitudinal), takip (Follow up),
doğal denemeler (natural experiment)
• Denek seçimleri maruziyet statüsünene dayanır.
• Temel ölçümler: Sağlıkla ilgili sonuç değişkeni , ölümler
hastalanmalar, sakatlık, yaşam kalitesi vb (mortality, morbidity,
disability, QAL and etc).
• Elde edilen ölçütler:
• İnsidans
• Relatif Risk
• Maruziyetin sonuç değişkeni üzerindeki etkisi: Atfedilen risk
(AR),populasyonda atfedilen risk (ARP), oransal atfedilen risk
(PAR), populasyon oransal atfedilen risk (PARP)
• Nadiren kalınan maruziyetler için en uygunudur.
• Kısa latent periyot ve yüksek ölüm hızları ile sonuçlanan
hastalıklar için en uygun tasarım çeşididir.
ÇÜ-2011
49
Sabit Kohort
A
B
C
D
E
Fabrika açılışı
Kohort tanımlanması
Takibin
sonlandırılması
Oklar işte çalışma uzunluğunu gösterir
A,B,E çalışma dışı bırakılmış
C çalşımaya dahil edilmiş. İşten ayrılmasından sonra takip edilmiş.
D – çalışmada ve çalışmanın sonunda hala hayatta
ÇÜ-2011
50
Kohort araştırması-Prospektif
• Populasyonlarda sağlıkla ilgili etkilerin araştırıldığı çalışma
çeşitlerinden en arzu edilenidir.
• Kronik etkiler için, bir prospektif çalışma yerine geçmişe
dönük prospektif bir çalışma gerekir.
• Geçmişe dönük bir prospektif çalışmada işçilerde geçmiş iş
bilgilerinin güvenilir kayıtlarına gereksinim vardır.
• Maruz kalmayan grupta hastalık bilgilerinin nadiren
tutulduğundan, geçmişe dönük bir prospektif çalışma
ancak sonuç değişkeni ölüm olduğunda gerçekleştirilebilir.
• Geçmişe dönük bir prospektif bir çalışmanın standart
analiz formu uygun altgruplar için SMR (Standard
Mortalite Ratio) larla temsil edilir.
ÇÜ-2011
51
Kohort araştırması-Prospektif
•
•
•
•
•
•
•
Avantajları
En iyi risk tahminlerini verir.
Maruz kalınan factor ve hastalık geçici ilişkisi gayet nettir.
Maruz kalınan faktör seviyesinin tahminindeki yanlılığı
azaltır.
Biden fazla sonuçlar incelenmesini mümkün kılar.
Birden fazla maruz kalınan faktörlerin etkileri incelenebilir.
Maruz kalınan faktör seviyelerindeki değişikliklerle uğraşı
mümkün kılar
Başlangıcta gerçekleştirilen kesitsel araştırma sonuçlarını
kohort çalışma ile birleştirebilir.
ÇÜ-2011
52
Kohort araştırması-Prospektif
Dezavantajları
• Çok nadir görülen hastalıklar için etkisizdir,
verimsizdir.
• Pahalıdır
• Zaman alıcı, ve gerçekleştirmek için uzun zaman
gerekir.
• Takip sırasında kayıp en büyük problemdir.
ÇÜ-2011
53
Kohort araştırması-Retrospektif
• Prospektif ve retrospektif kohort çalışmaları arasındaki
temel farklılık:
• Retrospektif kohort çalışmada, kohort geçmişteki
maruziyet statüsüne dayanır. Böylece prospektif kohort
çalışmasındaki uzun takip süresi ortadan kalkmış olur.
• retrospektif kohort çalışmaları prospektif kohort
çalışmalarından daha ucuza mal olur. Daha ekonomiktir.
• Retrospektif kohort çalışmalarında genellikle sonuç
değişkenleri (sağlık sonuçları, mortalite veya morbidite)
kayıtlarda mevcuttur.
• retrospektif kohort çalışmaları varolan kayıtları
kullandığından verilerin kayıtlarının kalitesi araştırıcının
kontrolu altında değildir. Örneğin rutin sağlık kayıtları,
hastane verileri ve ölüm sertifikaları
ÇÜ-2011
54
Maden İşçileri Mortality Study
• Ocak 1959 yılı Birleşik maden işçileri emeklilik fonu
üyesi olan tüm erkeklerin %10 u çalışma kohord’unu
oluşturur. 23233 erkek kohorda girmiştir.
• 31 Aralik, 1971 tarihine kadar taki devam etmiştir..
• Yaşam statüleri kohorda girenlerin %99.5 inde tesbit
edilmiştir.
• İlk analizde ölümler, toplam US populasyonunda
görülen yaşa, cinse ve takvim zamanına göre
düzeltilmiş ölümlerle karşılaştırılmıştır.
ÇÜ-2011
55
1965 Toplam U.S. Erkek populasyonunun standart
alındığı, Maden işçileri için Gözlenen ve beklenen
ölümler ve Standardize edilmiş ölüm oranları
Ölümün nedeni
Tüm nedenler
KVH
Kanserler
Solunum Yolları HST
Bulaşıcı HST
Astım
Tuberküloz
Kazalar
Belirlenememiş hastalıklar
Gözlenen
7628
4285
1223
741
29
32
63
408
162
ÇÜ-2011
Beklenen
7546.6
4525.9
1248.2
471.6
30.3
19.3
42.6
286.8
91.5
SMR
101.1
94.7*
98.0
157.1*
95.8
166.0*
148.0*
142.3*
177.1*
56
Maden İşçileri Kohordu için Seçilmiş Neoplasms için
Gözlenen ve Beklenen Ölüm Oranları ve SMR
Ölüm Nedenleri
Gözlenen
Beklenen
SMR
Tüm Kanserler
1243
1254.0
99.1
Ağız ve Dudak kanserleri
31
37.2
83.2
Mide
129
92.4
140.0*
Kolon
88
123.6
71.2*
Akciğer
352
310.9
113.2
Genital Organlar
125
150.9
82.8*
Uriner Organlar
69
74.0
93.2
Kan kanserleri
113
107.1
105.5
57
ÇÜ-2011
Oransal Ölüm Oranları (Proportionate Mortality
Ratio=PMR)


PMRi   dij /  Dij (d j / D j )  100
j
 j

dij = Gözlenen ölümler i.nedenve j. starata
dj = j. Stratada ölüm sayıları
Dij = i nedeni ile j. Stratada ölümler
Dj = Standart bir populasyonda j. Strata da ölümler
ÇÜ-2011
58
SMR vs. PMR
CVD
Lung
Cancer
Digestive
Cancer
Other
Cancer
Other
Causes
Population 1
20%
9%
55%
8%
8%
59
ÇÜ-2011
SMR vs. PMR
CVD
Lung
Cancer
Digestive
Cancer
Other
Cancer
Other
Causes
Population 2
20%
9%
55%
8%
8%
60
ÇÜ-2011
PMR Çalışması
• Risk altında populasyon olmadığında
gerçekleştirilir.
• Sadece ölümlere dayanır.
• PMR  SMR (specific cause)/SMR (all causes).
• Öncül çalışmada PMR önerilir.
• Çok ucuza mal olur ve kohort çalışmasından daha
çabuk gerçekleştirilir.
ÇÜ-2011
61
7 alümünyüm fabrikasında çalışan işçilerde
tüm ölümler için SMR’lar ve işverence bilinen
ölümlerin oranı
fabrika
Gözl
SMR
İşverenin bildiği
%ölümler
1
1155
109.2**
80.5
2
327
92.6
85.6
3
598
75.0*
89.3
8
93
57.9**
86.0
9
126
65.8**
76.2
13
92
73.0**
64.1
14
294
74.0**
75.2
*p<.05
**p<.01
62
ÇÜ-2011
1 nolu fabrikada, Mide kanseri için Mortalite indekslerinin
karşılaştırılmaIarı
Gözl Beklenen
Mortalite Indeks
SMR
22
12.7
173.9*
PMR
22
13.5
163.3*
PMR
(İşverene bilinen
ölümler)
15
11.0
136.4
Tüm ölüm nedenleri için SMR =109.2**
PMR =163.3  (173.9)/(109.2)=159.2
63
ÇÜ-2011
8 nolu fabrikada,pankreas kanseri için
Mortalite indekslerinin karşılaştırılmaIarı
Gözl Beklenen
Mortalite Indeks
SMR
4
1.68
238.8
PMR
4
1.0
395.6**
PMR
(İşverene bilinen
ölümler)
3
.9
342.3*
Tüm ölüm nedenleri için SMR =109.2**
PMR =395.6  (238.8)/(57.9)=412.4
64
ÇÜ-2011
4 Çeşit Çalışma
tasarımlarının yapıları
A
B
C
Maruziyet
Sonuç
Maruziyet
Sonuç
OUT
D
Out
Sonuç
Maruziyet
Sonuç
Zaman
A
B
C
D
Exp
Maruziyet
Çalışma zamanı,
tasarım ve/veya devam Dotted
temel ölçümler
box
Prospektif Kohort
Retrospektif Kohort
Vaka Kontrol
Kesitsel
çalışmaStudy
Solid box
ÇÜ-2011
Denek seçimi
için temeller
65
Bazı Kaynaklar
•Aschengrau,A and Seage, III. Essentials of Epidemiology in Public Health.
Jones And Barlett Publisher, Sudbury, 2004.
•Jekel, J.M, Katz, D.L and Elmore, J.. Epidemiology, Biostatistics and Preventive
Medicine. W.B. Saunders Comp, 2001.
•Rockette, H.E. Lecture Notes in Biostatistical Methods in Environmental
Epidemiolgy. In international Summer Course in Biostatistics held in May 2000
in Adana, Turkey
•MacMahon,B, Trichoplous, D. Epidemiology Principle and Methods. 2nd
Edition, Bosto: Little , Brown and Company, 1996.
•Flecher,R.H, Flecher, J.W and Wagner, E.H. Clinical Epidemiology. The
Essentials. William and Wilkins, the 2nd edition, 1988
ÇÜ-2011
66
HER BİR ARAŞTIRMA TASARIM ÇEŞİDİNİN KULLANILDIĞI MAKALELER İLAVE
EDİLECEKTİR.
VAKA ÇALIŞMALARI
KESİTSEL ÇALIŞMALAR
VAKA KONTROL
PROSPEKTİF KOHORT
RETPROSPEKTİF KOHORT
ÇÜ-2011
67