Transcript Klinična pot za bolnika v zadnjih dneh življenja PRIPEJENO PO

Proces umiranja –
vodenje simptomov,
komuniciranje s svojci
Jernej Benedik
Life is pleasant. Death is peaceful. It’s
transition that’s troublesome. –Isaac Asimov
(ŽIVLJENJE JE PRIJETNO. SMRT JE SPOKOJNA. TEŽAVEN JE
PREHOD.)
Vrste oskrbe (definicije ESMO*):
• Podporna oskrba:
– Je tista, ki omogoča optimalno aktivnost, počutje in
socialno podporo bolniku in njegovi družini v vseh
stadijih bolezni.
• Paliativna oskrba:
– Je tista, ki zagotavlja optimalno aktivnost, počutje
in socialno podporo bolniku in njegovi družini, ko
ozdravitev ni več možna.
• Oskrba ob koncu življenja:
– Paliativna oskrba, ko je smrt blizu.
* ESMO: evropsko združenje za internistično onkologijo
Prikaz poteka maligne bolezni
Zdravljenje raka
Namen
oskrbe
(z namenom ozdravitve,
podaljševanja življenja,
ali paliacije)
Paliativna
oskrba
Diagnoza
Akutna
6-mesečna
prognoza
Čas
Kronična
Bolezen
Podpora žalujočim
Smrt
Napredovala,
življenje ogrožujoča
Žalovanje
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
Človeške pravice umirajočih:
• Pravica, da mi razložijo proces umiranja.
• Pravica, da umrem.
• Pravica, da umrem mirno in dostojanstveno.
• Pravica, da ne umrem prestrašen in osamljen.
» Dolžnosti?
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Značilnosti oskrbe v času, ko je smrt blizu
(“terminalna faza”):
– Določeno krajše obdobje v paliativni oskrbi.
– Smrt pričakovana v nekaj dnevih / 1-2 tednih.
– Značilna je odpoved življenjsko pomembnih
organov.
– Paliativni pristopi, ki so ustrezni v zgodnejših
obdobjih paliativne oskrbe, so pogosto neustrezni.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Cilji oskrbe v v času, ko je smrt blizu:
– Kakovost umiranja.
– Skrb za stiske oskrbovalcev.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
Klinične poti (1):
• So vodilo (načrt) za zagotovitev bolj kakovostne,
celostne oskrbe bolnika.
• Temeljijo na smernicah in dokazih.
• Predvidevajo možne probleme in rešitve.
• Zagotavljajo ustrezno, natančno dokumentacijo in
koordinacijo.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
Klinične poti (2):
• Pozitivno vplivajo na odnose med člani tima ter na
kolektivno izobraževanje udeležencev pri oskrbi.
• Ugotavljajo doslednost spremljanja stanja bolnika
in opravljenih postopkov.
• Omogočijo razbremenitev oskrbovalcev.
Klinična pot oskrbe umirajočega (KPU):
• Izboljša oskrbo bolnika ob koncu življenja.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
Mesta izvajanja KPU:
• Bolnišnica.
• Dom starejših občanov (DSO).
• Na domu.
• Hospic.
Želje bolnikov o mestu smrti
90
80
70
60
50
doma
bolnica
40
30
20
10
0
onkološki bolniki
starejši bolniki
Oskrba bolnikov ob koncu življenja bolnica
• Jasen trend k uporabi agresivnih načinov
zdravljenja v 14 dnevih pred smrtjo (KT,
ventilacija, intenzivni oddelek).
• V zadnjih 2 dnevih pred smrtjo:
– 27% bolnikov ventiliranih
– 18% bolnikov ovirnice
– 12% bolnikov reanimiranih
Oskrba bolnikov ob koncu življenja bolnica
• 63% bolnikov nad 80 let je bilo deležno
nepaliativnega zdravljenja (to je želelo samo
30%).
• V bolnici so bili bolniki sami 18 ur dnevno, ta čas
se močno skrajša z navodilom DNR (ne oživljaj).
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Pripombe svojcev glede oskrbe umirajočih:
– DSO: 32% neurejena bolečina, 56% slaba
čustvena podpora
– bolnica: 50% slaba komunikacija, 51%
nedosegljivost zdravnika, 80% premalo
spoštovanja
• Glavni indikator mesta umiranja je število
bolniških postelj/prebivalca.
Ocena preživetja – napovedni dejavniki
Merjenje funkcijske sposobnosti
• Karnofsky indeks
• ECOG
• Paliativna lestvica zmogljivosti
Sindromi raka
• Anoreksija, kaheksija (90 dni)
• Maligni izlivi (8 tednov)
• Terminalni delirij (nekaj ur, do dni)
• Metastaze v centralnem živčnem
sistemu
PPS
pokretnost
vsakodnevne aktivnosti
& znaki bolezni
samostojnost
vnos hrane
zavest
100%
popolna
Opravlja vsakodnevne aktivnosti in dela
Brez znakov bolezni
popolna
normalen
polna
90%
popolna
Opravlja vsakodnevne aktivnosti in dela
Minimalni znaki bolezni
popolna
normalen
Polna
80%
popolna
Vsakodnevne aktivnosti opravlja z naporom
Minimalni znaki bolezni
popolna
normalen ali
zmanjšan
Polna
70%
zmanjšana
Nesposoben za delo/službo
Izraziti znaki bolezni
popolna
normalen ali
zmanjšan
Polna
60%
zmanjšana
Nesposoben opravljati hišna opravila
Izraziti znaki bolezni
občasno potrebuje
pomoč
normalen ali
zmanjšan
polna ali zmedenost
50%
večinoma
sedi/leži
Nesposoben opravljati katerokoli delo
Znaki napredovale bolezni
pomoč potrebuje
pogosto
normalen ali
zmanjšan
polna ali zmedenost
Nesposoben opravljati vsakodnevne aktivnosti
Znaki napredovale bolezni
v večini potrebuje
pomoč
normalen ali
zmanjšan
polna zavest ali
zaspanost +/zmedenost
Nesposoben opravljati vsakodnevne aktivnosti
Znaki napredovale bolezni
potrebuje popolno
oskrbo
normalen ali
zmanjšan
polna zavest ali
zaspanost +/zmedenost
40%
večinoma v
postelji
30%
vezan na
posteljo
20%
vezan na
posteljo
Nesposoben opravljati vsakodnevne aktivnosti
Znaki napredovale bolezni
potrebuje popolno
oskrbo
po žličkah
polna zavest ali
zaspanost +/zmedenost
10%
vezan na
posteljo
Nesposoben opravljati vsakodnevne aktivnosti
Znaki napredovale bolezni
potrebuje popolno
oskrbo
le ustna nega
zaspanost ali koma +/zmedenost
0%
smrt
-
-
-
-
Ocena preživetja glede na PPS:
• 50 točk: običajno okoli 90 dni
• 40 točk: običajno okoli 50 dni
• 30 točk: običajno okoli 30 dni
• 20 točk: običajno okoli 20 dni
• 10 točk: običajno okoli 10 dni
DVE POTI UMIRANJA
Zmedenost
Tremor
Halucinacije
Nemir
Težka pot
STANJE
NORMALNE
ZAVESTI
Stokajoči
bledež
Zaspanost
Mioklonični
zgibki
Letargija
Običajna pot
Krči
Somnolenca
Semikomatozno
stanje
Koma
SMRT
Znaki bližajoče se smrti
• Ostalo:
– Vezanost na posteljo.
– Neredno dihanje.
– Uživanje tekočin po požirkih.
Znaki bližajoče se smrti
• Dihalni gibi čeljustnice - 8 ur pred smrtjo
• Akrocianoza
- 5 ur pred smrtjo
• Odsotnost radialnih pulzov – 3 ure pred smrtjo
• Motena zavest
– 84% 24 ur pred smrtjo
– 92% 6 ur pred smrtjo
• Hropenje
- 48 ur pred smrtjo (pri
manj kot polovici bolnikov)
Fiziološke spremembe med
procesom umiranja
Sprememba
Simptom, znak
Utrujenost, oslabelost
Zmanjšana zmogljivost, osebna higiena, nezmožnost
hoje, nezmožnost dvigovanja glave z blazine
Kožna ishemija
Pordelost kože (eritem) nad kostnimi prominencami,
propadanje kože, rane
Zmanjšanje apetita, vnosa hrane,
hujšanje
Anoreksija, nezadostno hranjenje, aspiracija hrane,
dušenje med hranjenjem, izguba teže, mišične mase in
maščevja
Znižan vnos tekočin, dehidracija
Nezadostno pitje, aspiracija, edemi zaradi znižanih
albuminov, izsušene sluznice, dehidracija
Motnje v delovanju obtočil,
ledvična odpoved
Tahikardija, hipertenzija, ki ji sledi hipotenzija, hladni
udi, preiferna in centralna cianoza (pomodrenje), lisasta
koža (livedo reticularis), zastajanje krvi v venah, temen
urin, oligurija, anurija
Motnje v delovanju dihal
Sprememba v hitrosti dihanja (hitro-počasi), zmanjšan
dihalni volumen, nenormalni dihalni vzorci(CheyneStokes), dispneja, hropenje
Motnje v delovanju živčevja
Zmanjšana stopnja zavesti, zaspanost, neodzivnost na
dražljaje, nezmožnost govora, vznemirjenje, ječanje,
delirij, nezmožnost zapiranja oči, izguba rafleksovinkontinenca
PREVALENCA SIMPTOMOV PRI
BOLNIKIH Z RAKOM
SIMPTOM
(%)
200
utrujenost
73,7
150
zaskrbljenost
70,7
100
bolečina
64
vrtoglavica
59,8
anoreksija
44,4
slabost
44,2
število bolnikov
250
50
0
1-3
4 -6
7 -9
10 -12
13 -15 16 -18 19 -21 22 -24
š tevilo simptomov
25 -27
Simptomi v zadnjih 3 dneh življenja:
• 80% utrujenost
• 50% huda dispneja
• 40% hude bolečine
• Ostalo:
–
–
–
–
–
suha usta
anoreksija
inkontinenca
nespečnost
preležanine
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Dispnea (1):
– Spremembe v dihanju so odraz nevrološke
okvare, ki nastopi ob bližajoči smrti.
– Razvoj hiperkapnije povzroči zožitev zavesti, ki
je v tem primeru dobrodejna.
– Dodajanje kisika v tem obdobju bolniku ne
koristi.
– Nefarmakološki ukrepi enako učinkoviti kot kisik.
– Ventilator, usmerjen v obraz, zmanjša občutek
dispneje preko stimulacije trigeminalnega živca.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Dispnea (2):
– Koristi dodajanje opioidov per os ali subkutano.
– Morfin (3 meta analize, koristi tudi pri pljučnih
boleznih, srčnem popuščanju, NI koristi pri KOPB).
– Zastoj izločkov v dihalnih poteh (hropenje).
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Bolečina:
– Manj pogosta kot v zgodnejših fazah.
– Osnovni principi zdravljenja ostajajo enaki.
– Transdermalnih obližev ne odstranjujemo.
– Pogosto zamenjana za delirij.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Delirij:
– Praktično pri vseh bolnikih v terminalni fazi.
– Pri paliativnih bolnikih je povezan s krajšim
preživetjem.
– Tri oblike, ponavadi prepoznan samo hiperaktiven
delirij.
– Lahko je glasnik težke poti umiranja.
– Nefarmakološki ukrepi, Haldol, atipični antipsihotiki,
Loram.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Hranjenje:
– 97% bolnikov NI LAČNIH!
– Stradanje ima blagodejn učinek (ketoza).
– Ni dokazov, da podaljšuje življenje, povzroča pa
stranske učinke.
– Brez posebne zahteve bolnika NI ETIČNO!
• Etični zadržki!
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Nadomeščanje tekočin:
– Izkušnje pri dialznih bolnikih (85% “lepa smrt” brez
intervencij).
– Dehidracija “zaželjena”.
– Uremija in hiperosmolarni sindrom povečata
izločanje endorfinov.
– Manjša potreba po diuretikih pri s.c. dajanju.
– NI BLAGODEJNA!
POLIFARMACIJA
• 78 % starejših od 65 let
jemlje zdravila.
• 31 % starejših od 65 let
jemlje več kot 1 zdravilo.
• 39 % starejših od 65 let
jemlje 5 ali več zdravil.
• 90 % starejših od 65 let
uporablja zdravila BRp.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
• Zdravila, ki jih ukinemo:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Bifosfonati
Zdravila za osteoporozo
Hipolipemiki
Antiaritmiki
Antihipertenzivi
Antibiotiki
Antidepresivi
Vitamini
Heparini..
Oskrba bolnikov ob koncu življenja
Ključna (obvezna) zdravila, ki jih ohranimo:
• Analgetiki
• Antiemetiki
• Sedativi, anksiolitiki
• Antiholinergiki
• Antipiretiki
Stroški za zdravila
P
št. bolnikov
25
K
25
stroški za zdravila /
bolnika
300 €
250 €
250 €
200 €
stroški za zdravila
2.300 €
6.300 €
stroški za zdravila /
bolnika
90 €
250 €
150 €
100 €
90 €
50 €
št. zdravil / bolnika
11,7
(4 – 20)
15,6
(6 – 41)
0€
P
K
Oskrba bolnikov ob koncu življenja –
povzetek (1):
• Ocena začetka umiranja:
–
–
–
–
Bolnik je vezan na posteljo.
Bolnik je semikomatozen.
Tekočino lahko uživa le po požirkih.
Ne more več zaužiti zablet.
• Reverzibilni vzroki stanja so izključeni.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja –
povzetek (2):
• Prednosti Liverpoolske klinične poti (1):
– Definirani kriteriji za vstop v klinično pot.
– Natančna ocena bolnikovega stanja.
– Prevetritev vseh predpisanih zdravil, načinov
jemanja in opustitev nepotrebnih zdravil.
– Sledenje komuniciranja s svojci in osebnim
zdravnikom.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja –
povzetek (3):
• Prednosti Liverpoolske klinične poti (2):
– Ocena duhovnih in religioznih potreb.
– Pogovor s svojci o smrti bolnika (za prvi pogovor je
PREPOZNO!!!)
– Načrt oskrbe (opustitev nepotrebnih postopkov).
– Vsakodnevno sledenje in ocena prisotnih
bolnikovih simptomov.
Oskrba bolnikov ob koncu življenja –
povzetek (4)
• Prednosti Liverpoolske klinične poti (3):
– Natančna evidenca smrti in postopkov po smrti
bolnika.
– Prostor za razlago vseh odstopanj od klinične poti
(izboljšave, prilagoditve..).
• Oskrba svojcev po smrti ljubljene osebe.
Sporočanje slabe novice
(resnice)
Sporočanje slabe novice
• Poskrbimo za:
– Primeren prostor.
– Primeren čas.
– Novico posredujmo
osebno.
– Svojci?!
– Drugi člani tima?!
– PRIPRAVIMO SE NA
POGOVOR!
Sporočanje slabe novice (1)
• Razlog pogovora (oris problema):
– Razumljivo povedati slabo novico.
– Bodi jasen, razločen, ne olepšuj!
Sporočanje slabe novice (2)
• Kako (zakaj) se lahko to zgodilo?
– Povzemi pomembne dogodke v preteklem
zdravljenju, anamnezi.
– Povzemi ključna dejstva in pretekle strategije (zakaj
niso bile uspešne).
– Ponovno povzemi prvotne predpostavke (ki morda
niso več pravilne).
Sporočanje slabe novice (3)
• Kakšne možnosti (alternative) sploh še ostanejo:
– Predstavi možne načine ukrepanja.
– Pogovori se o prednostih in slabostih vsakega
načina ukrepanja.
Sporočanje slabe novice (4)
• Priporočilo, odločitev za naprej:
– Definiraj odločitev in povej kako naprej.
– Pogovori se o tem, kako priporočena rešitev rešuje
problem.
– Pogovori se o tem, kako se bodo reševali zapleti te
poti (rešitve).
Sporočanje slabe novice (5)
• Pogled v prihodnost:
– Ponovno pojasni cilje ukrepanja.
– Pojasni pričakovanja v prihodnosti.
– Kolikšen je pričakovani čas do prvih rezultatov.
Sporočanje slabe novice (6)
• Povzetek pogovora:
– Problem.
– Odločitev za naprej.
– Pričakovani zapleti.
– UPANJE za naprej.