Transcript Lj.Ignjatovic...- Dileme I problemi kod vestacenja prof. glasa

Zavod za zdravstvenu zaštitu
radnika ”Železnice Srbije”
Lj.Ignjatović, B.Leštanin, D.Filipović
DILEME I PROBLEMI
PRI VEŠTAČENJU
PROFESIONALNOG GLASA
CILJ RADA
Cilj rada je da ukaže na dileme i probleme pri
veštačenju profesinalnog glasa, koje možemo
prevazići samo uz maksimalno angažovanje
fonijatra i dobro poznavanje problema glasa
vokalnih profesionalaca.
HUMANI GLAS I FONACIJA
• Značaj humanog glasa u savremenom društvu je izuzetno
velik, s’obzirom da predstavlja primarni nivo komunikacije.
• Koncept psihosomatskog jedinstva etiologije i patogeneze
uslovio je saznanje da praktično svi sistemi organizma
utiče na nastanak, održavanje ali i poremećaje fonacije.
• Za normalnu fonaciju neophodan je optimalni sklad,
odnosno neurofiziološka integracija recipročno uslovljenih
funkcija respiratornih, fonatornih, rezonatornih i
artikulacionih mišića.
DISFONIJA I AFONIJA
• Disfonija (promuklost) je opšti naziv za
poremećaje glasa po jačini, visini i boji i
predstavlja akustičku percepciju
poremećenih vibracija glasnica.
• Afonija je potpuni gubitak glasa.
Osnovni uzroci disfonija
• insuficijencija glotisne okluzije
• promena u masi jedne ili obe
glasnice
• neadekvatne promene subglotisnog
vazdušnog pritiska
Promuklost je simptom brojnih ORGANSKIH
OŠTEĆENJA:
•
•
•
•
•
•
•
•
zapaljenski procesi sluznice larinksa i glasnica
mišićne pareze i neurogene paralize larinksa
alergije i stanja gornjih i donjih disajnih puteva
oštećenja sluha
kongenitalne malformacije larinksa i glasnica
endokrinološki poremećaji
tumori larinksa, organa vrata ili toraksa
poremećaji nervnog sistema
Posebnu grupu uzroka predstavljaju
FUNKCIONALNI FONACIJSKI POREMEĆAJI:
• FONOPONOZE
(hiperkinetska i hipokinetska disfonija)
• FONONEUROZE
(psihogena disfonija ili afonija)
• DISFONIJE UZROKOVANE ČVORIĆIMA,
POLIPIMA I KONTAKTNIM GRANULOMIMA
GLASNICA
PROFESIONALNI ETIOLOŠKI FAKTORI
• EKSTREMNO NAPREZANJE GLASA
(glasnost ili preglasnost, rad u buci, namerne transformacije glasa,
loša vokalna tehnika, pevanje izvan glasovnog raspona)
• EKSPOZICIJA HEMIJSKIM MATERIJAMA
(iritacija gasovima, parama, prašinom)
• NEPOVOLJNI MIKROKLOMATSKI FAKTORI
• HRONIČNI STRES
• PREKOVREMENI RAD
Neophodni su nam još i podaci o nekontrolisanom
zamaranju, premorenosti, nedovoljnom spavanju i o
konzumiranju alkohola i duvana.
Četiri nivoa vokalne upotrebe
(po Koufmanu i Isaksonu)
I nivo - ELITNI VOKALNI PROFESIONALCI
- operski i drugi pevači i glumci
- kod njih neznatna promena glasa ima teške profesijske posledice
II nivo - VOKALNI PROFESIONALCI
- predavači, sveštenici, telefonski operateri
- kod kojih umereno oštećenje glasa može sprečiti profesijsku
aktivnost
III nivo - NEVOKALNI PROFESIONALCI
- nastavnici, advokati, sudije, doktori, biznismeni, recepcioneri
- teško oštećenje glasa može sprečiti profesijsku aktivnost
IV nivo - NEVOKALNI NEPROFESIONALCI
- sva ostala zanimanja, službenici i radnici
- kvalitet njihovog glasa nije od presudnog značaja za zanimanje,
ali je važan za komunikaciju.
Ova klasifikacija je danas prihvaćena, uz sve kritike i
mogućnosti promenjivosti nivoa vokalne upotrebe
• OVA PODELA JE OSNOV, ALI PRIPADNOST NIVOU
VOKALNE UPOTREBE NE MOŽE SE POSMATRATI
POJEDNOSTAVLJENO
• NEKA ZANIMANJA NISU UVEK U ISTOM NIVOU
VOKALNE UPOTREBE
(npr. sveštenici nivou I /nivou III )
• U POJEDINIM ZEMLJAMA SE DOPUŠTA ZAMENA
NEPOSTOJEĆEG ZANIMANJA SA ZANIMANJIMA
ADEKVATNIH VOKALNIH OPTEREĆENJA
Ko vrši procenu profesionalnog oštećenja glasa?
Ekspertski tim
• Procenu da li se radi o profesionalnom
oštećenju glasa daju specijalisti medicine
rada, ali na osnovu fonijatrijske obrade i
mišljenja koje treba da ima karakter ekspertize
• Ekspertski tim čine: fonijatar, glasovni i
govorni terapeut, glasovni i govorni pedagog,
koji se može proširiti lekarima drugih
specijalnosti.
Pri izradi ekspertize fonijatar treba da odgovori na
nekoliko pitanja:
• Da li je u pitanju profesijom uzrokovan poremećaj glasa?
• Da li je poremećaj glasa posledica bolesti drugih organa i
sistema koji utiču na glas?
• Da li je poremećaj glasa posledica zloupotrebe ili pogrešne
upotrebe glasa i govora?
• Da li je nastali poremećaj doveo do gubitka ili oštećenja
samo profesijskih zahteva, ili i do gubitka ili oštećenja
opšte komunikacijske sposobnosti?
• Da li poremećaj glasa i u kojoj meri uzrokovao poremećaj
komunikacije kod osoba koje nisu vokalni profesionalci?
Da bi formirali ekspertsko mišljenje moraju se u
obzir uzeti:
 vrste glasovnih i govornih aktivnosti
 psihološki, sociološki i mikroklimacki faktori
 utvrditi reverzibilnost-ireverzibilnost promena
u larinksu i glasu
 utvrditi stanje opšteg zdravlja i svih sistema
koji učestvuju u fonaciji i artikulaciji.
KLINIČKA PRAKSA
KONTRAVERZE
U kliničkoj praksi nije uvek lako izdiferencirati
primarne od sekundarnih uzroka poremećaja
fonacije, odnosno da li je organski uzrok
doveo do poremećene fonacijske funkcije ili
su poremećeni fonacijski automatizmi
prouzrokovali nastanak organske promene.
KONTRAVERZE
Kontraverze su prisutne u objašnjenju,
prevenciji i lečenju:
insufincijencije protektivne sfingterske funkcije larinksa
ali i iznenadnih kontrakcija i spazama
oboljenja mišića i zglobova larinksa sa ograničenom
pokretljivošću ili bez nje
mehanizama ispoljavanja metaboličkih,
endokrinoloških i imunoloških oboljenja u larinksu.
KONTRAVERZE
još uvek postoje neslaganja u suptilnim
mehanizmima povratne sprege sluha i
govora, kao i funkcionisanju susednih
struktura na koje larinks indirektno utiče
pokreti respiratornih mišića mogu uticati na
larinks i artikulacijski prostor, ali i obrnuto.
AUDITIVNO-VOKALNI SISTEM
• Diferencijalnodijagnostički postupak u otkrivanju uzroka
promuklosti određen je u svetlu činjenice da je fonacija
integralna, kompleksna funkcija celokupnog organizma
• Kao polaznu tačku uvek treba imati u vidu da audio-vokalni
sistem čini anatomsku osnovu veoma složenog procesa
interpersonalne komunikacije.
• Ulazni deo čini auditivni aparat, izlazni deo čini vokalni
aparat
• Centralni deo ovog sistema, čije funkcionisanje je
zasnovano na integritetu velikog broja, delom paralelnih,
delom sekvencijalnih moždanih operacija, najmanje je
razjašnjen.
Savremena laringologija zahteva balans između modernih,
tehnološki visokorazvijenih dijagnostičkih metoda i nezamenjivog
klasičnog pristupa zasnovanog na sveobuhvatnoj anamnezi.
LABORATORIJA GLASA
- centar za lečenje poremećaja interpersonalne komunikacije
- optimalni set dijagnostičkih postupaka
 ANAMNEZA I KLINIČKI OTORINOLARINGOLOŠKI I
FONIJATRIJSKI PREGLED
 PSIHOAKUSTIČKA ANALIZA
 ENDOVIDEOLARINGOSTROBOSKOPIJA
 TRANSNAZALNA FIBERLARINGOSKOPIJA
 OBJEKTIVNA AKUSTIČKA ANALIZA
 OBJEKTIVNA ANALIZA AERODINAMIČKIH PARAMETARA
 SUBJEKTIVNA PROCENA KVALITETA SOPSTVENOG GLASA
PRAVILO VIZUELIZACIJE LARINKSA
U slučaju promuklosti za validno ekspertsko mišljenje
 do TRI MESECA načini endoskopska vizuelizacija
larinksa, i to direktnom laringomikroskopijom ili/i
endovideolaringostroboskopijom ili/i
transnazalnom fiberlaringoskopijom
(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation)
 PRAVILO SEDMICA
( 7 dana, 7 nedelja, 7 meseci )
Da li se oštećenje glasa izazvano profesionalnim
štetnostima može uvrstiti u kategoriju profesionalnog
oboljenja, povrede na radu ili bolesti u vezi sa radom?
U Srbiji
• Pravilnik o utvrđivanju profesionalnih bolesti u Srbiji
(2003.) nije uvrstio trajna oštećenja glasnica kao
posledicu profesijskog oštećenja glasa.
• Prema tome disfonija se prema važećim propisima ne
može smatrati profesionalnim oboljenjem u zakonskom
smislu.
ZEMLJE U OKRUŽENJU
• Isto kao kod nas.
• Jedino u Hrvatskoj se na Listi profesionalnih oboljenja
nalaze trajne promene na glasnicama
- sledi i kritika da samo nalaz u larinksu ne sme
biti jedini faktor za procenu
- uslovi za punu verifikaciju po njihovim propisima
su endoskopski dijagnostikovani čvorići i/ili fibrozacija
vibratornog dela glasnica nastale na poslovima pri
kojima je potreban poseban napor glasnica tokom
rada (1998. i 2007.).
ZAKLJUČAK
• Disfonija po preporukama Svetske zdravstvene
organizacije nije uvršćena u grupu bolesti u vezi sa radom.
• Akutna oštećenja glasnica nastala delovanjem
profesionalnih štetnosti koja uzrokuje privremenu
sprečenost za rad, odnosno kada su anamneza, indirektna
laringoskopija i eventualno neka od endoskopija dovoljni
za dijagnozu, mogu se smatrati povredom na radu u
Zakonskom smislu.
• Radna sposobnost osoba sa oštećenom funkcijom glasa je
limitirana za sve delatnosti koje zahtevaju intaktan glas.
ZAKLJUČAK
Problemi i dileme pri klasifikaciji profesijskog
oštećenja glasa nastaju zbog:
 NEDOVOLJNO PRECIZNE ZAKONSKE REGULATIVE
 NEPOSTOJANJE KONSENZUSA MEĐU FONIJATRIMA
 NEDOVOLJNA KOMUNIKACIJA IZMEĐU MEDICINE
RADA I FONIJATRIJE