Transcript Diferencijalno-dijagnostički pristup bolu u grudima

Diferencijalno-dijagnostički pristup bolu
u grudima- psihogeni aspekt
Mr sc.dr Marjana Trkulja,
spec.psihijatrije
Institut za medicinu rada Srbije
Bol u grudima
Sa etiološkog aspekta
kardiološki
nekardiološki
Sinonimi nekardiološkog bola u grudima

“atipični bol”,

“neobjašnjivi grudni bol”,

“bol nepoznatog uzroka”,

“funkcionalni bol u grudima”,

“iritabilno srce”,

“senzitivno srce”,

“neurocirkulatorna astenija”,

“Da Costas sindrom”,

“bol u grudima kod normalne koronarografije”.

Bol u grudima ne predstavlja dijagnozu već simptom koji
ukazuje na različita somatska i psihička oboljenja
Značaj diferencijalne dijagnoze bola u grudima je pre svega adekvatna
terapija urgentnih stanja te smanjenje broja nepotrebnih, skupih i invazivnih
dijagnostičkih procedura.
Važna diferencijalno dijagnostička pitanja
1.Kakav je kvalitet bola u grudima?
Atipičan bol najčešće nije osećaj stezanja ili težine, oštrog je i
probadajućeg kvaliteta,
2.Kakva je lokacija bola?
Nije lokalizovan substernalno već na ograničenom, uskom
prostoru, nema radijaciju
3.Koliko traje i kakvog je intenziteta?
kratkotrajan i iznenadan, intenzivan
4.Koji simptomi su udruženi sa bolom?
udružen sa drhtavicom, vrtoglavicom, jezom, talasima vrućine i
strahom od smrti

5.Da li je nešto uzrokovalo bol ili ga učinilo blažim ili
intenzivnijim?
Pojačava se ili ublažava promenom položaja tela ili pritiskom na
bolnu površinu

6.Da li ima neke povezanosti
između bola i napora?
nije provociran naporom
Nekardiološki bol
u grudima
ezofagealni
neezofagealni
ezofagealni
neezofagealni
60%6
može biti isprovociran uzimanjem
hrane.
Žalbe na gorušicu, regurgitaciju
i gorak ili kiseo ukus u ustima.
Psihološki faktori,
mišićno-koštani uzroci, bolesti pluća,
oboljenja pleure i perikarda,
pankreasa, žučne kese,
želuca i retki tumori ovih regija



Opis bola zavisi od socio-ekonomskog statusa pacijenta, nivoa
edukacije, kulturoloških obeležja i crta ličnosti.
Takođe, bol u grudima kardiološkog porekla (anginozni) može biti
uplivisan personalnim karakteristikama osobe koja ga doživljava i
kulturološkim doživljajem srca kao organa života tj. osećajem
životne ugroženosti kod postojanja bilo koje vrste bola u grudima.
“Srce je glavno u
čoveku, sami njegov život”
Još je Sveti Jovan Kronštatski pisao
Panični poremećaj



Najčešći psihogeni uzrok bola u grudima
Kod paničnog poremećaja bol u grudima je jedan
od mnoštva telesnih simptoma
Studija Univerziteta Cincinati (Ohio) - do 75% pacijenata sa
bolom u grudima i urednim koronarografskim nalazom ima neku
psihijatrijsku dijagnozu.
Najčešće su to:








panični poremećaj,
depresija,
generalizovani anksiozni poremećaj,
fobični poremećaji,
opsesivno kompulzivni,
konverzivni,
poremećaj ličnosti,
psihosomatski i somatizacioni poremećaj
Kognitivna Klarkova teorija
paničnog poremećaja
Katastrofično tumačenje benignih i uobičajenih telesnih simptoma
Circulus vitiosus straha


Kada se prepozna postojanje paničnog poremećaja lekari
moraju imati u vidu i mogućnost istovremenog
postojanja koronarne bolesti. Nekada to može biti slučaj
i kod 30% pacijenata.
Institut za psihijatriju u Quebecu objavljuje da 25%
pacijenata sa koronarnom bolešću ima i panični poremećaj.
Pacijenti sa obe dijagnoze imaju znatno veći nivo distresa u
odnosu na one bez paničnog poremećaja a sa koronarnom
bolešću.
Teško je dokazati povezanost između koronarne
bolesti i paničnih napada



Statistički, osobe sa dijagnozom paničnog poremećaja u visokom
procentu su pušači, konzumiraju alkohol u većim količinama, ne bave se
fizičkom aktivnošću, gojazni su, imaju hipertenziju i povišeni holesterol.
Ovo su ujedno i poznati faktori rizika za nastanak srčanih oboljenja.
Hiperventilacija koja se javlja tokom
paničnog napada može biti okidač
za nastanak spazma koronarnih arterija
i posledično voditi u poremećaj ritma ili infarkt srca.
Strah kao komponenta bola kod infarkta
miokarda
Uzroci straha kod infarkta miokarda su:

strah od smrti,

strah od invaliditeta,

strah od gubitka radnog mesta i

strah od izolacije
Strah od ponovnog javljanja simptoma bolesti, od novog
ataka anginoznih bolova se može diferencirati u dve
kategorije:

strah od bola koji ima somatsko poreklo i uzrokuje ga
spazam koronarnih krvnih sudova (aglofobija)

strah od javljanja sličnih simptoma koje pacijent ne razlikuje
od prethodnih a koja predstavlja strah od anksiznosti
koja često prati prisustvo anginoznih bolova (anksiozna
osetljivost)
Anksiozna osetljivost i anksiozne crte
ličnosti

Anksiozne crte ličnosti se odnose na opštu sklonost
osobe da anksiozno reaguje na potencijalno provocirajuće
anksiozne podražaje.

Anksiozna osetljivost je specifična sklonost anksioznog
reagovanja na vlastitu anksioznost i vlastite telesne
simptome povezane s anksioznošću (katastrofično
tumačenje telesnih senzacija).
Upitnici za procenu anksiozne osetljivosti
1) upitnik za procenu katastrofičnog tumačenja telesnih
simptoma koji se javljaju tokom panike (ACQ) i
2) upitnik za procenu ličnog doživljaja straha izazvanog
telesnim senzacijama koje se javljaju tokom paničnih
napada (BSQ)


ACQ - 14 iskaza(srušiću se, onesvestiti, sigurno imam
tumor mozga, dobiću infarkt...) Pacijent procenjuje na
petostepenoj Likertovoj skali od nije prisutno do stalno
prisutno.Ukupan zbir bodova je od 14-70.
BSQ - 17 pitanja(stepen straha kod palpitacija, vrtoglavice,
znojenja itd.) Likertova skala.Ukupan zbir bodova je 17-85.
Zašto je važna procena anksiozne
osetljivosti?






Anksiozna osetljivost predstavlja predispoziciju za
nastanak paničnog poremećaja
Panični poremećaj je čest samostalni uzrok bola u
grudima
Udruženo se mogu javiti napad panike i anginozni bol
Panični poremećaj može maskirati postojanje korornarne
bolesti
Panični poremećaj povećava rizik za nastanak koronarne
bolesti
Anksiozna osetljivost je komponenta bola kod
infarkta miokarda
Postojanje paničnog poremećaja udvostručuje rizik od nastanka
koronarne bolesti a postojanje depresivnog poremećaja ovaj rizik
utrostručuje.
Napadi panike mogu da maskiraju postojanje srčanog oboljenja
naročito kod pacijenata mlađih od 50 godina
Istraživanje Instituta za psihijatriju KCS Beograd,2009.
Latas M,
Obradović D, Pantić M.



Cilj: uočavanje razlike u učestalosti i intenzitetu straha izazvanog
telesnim senzacijama kod ispitanika sa paničnim poremećajem u
odnosu na osobe sa preležanim infarktom miokarda i zdrave
ispitanike
Pacijenti sa paničnim poremećajem se značajno razlikuju od opšte
populacije po sklonosti ka pogrešnom tumačenju telesnih
senzacija, ali i od ispitanika sa preležanim infarktom miokarda
Telesne-somatske bolesti menjaju psihološki odnos
individue prema sopstvenom zdravlju u pravcu
pojačane brige. Tako te osobe postaju na neki način
predisponirane za pojavu nekog anksioznog poremećaja,
najčešće paničnog.
Psihosomatski poremećaji



Postojanje organskog uzroka ne isključuje dijagnozu
psihosomatskog poremećaja (npr. koronarna bolest).
Kod psihosomatskih oboljenja značajno je zahvaćen uvek
samo jedan organ ili sistem organa. Osnovni
mehanizam nastanka je somatizacija-mehanizam Ego
odbrane koji konflikt pretvara u fizički simptom.
U ostale uzroke spadaju: stres, postojanje specifičnih
emocija i način njihovog ispoljavanja i pražnjenja (strah,
gnev, ljutnja), karakterna struktura ličnosti (tip A i B po
Friedmanu i Rosemanu).


Odgovor na pitanje zašto su neke osobe u većem riziku za
razvoj anksioznih reakcija i paničnog poremećaja od drugih
jedan je od najvećih izazova u području istraživanja
anksioznosti.
procena anksiozne osetljivosti kao predispozicije za
razvoj paničnog poremećaja će naći kliničku primenu u dva
velika područja:
- u prevenciji i terapiji anksioznih poremećaja (naročito
paničnih poremećaja),
- u području zdravstvene psihologije (naročito u suočavanju
sa bolom).
Zaključak

Psihogena komponenta a pre svega panični poremećaj i drugi
anksiozni poremećaji predstavljaju vrlo značajnu i čestu
komponentu kako kardiološkog tako i nekardiološkog bola u
grudima.
Psihogena komponenta može biti:

udruženi faktor koji potencira i intenzivira bol kod
postojećeg srčanog oboljenja ili

samostalni faktor bola u grudima,

maskirajući faktor postojećeg srčanog oboljenja!!!!
Hvala na pažnji !!!