Transcript u starijih osoba

FIBRILACIJA ATRIJA I
DIJASTOLIČKA DISFUNKCIJA
LIJEVE KLIJETKE
Mirjana Vasilj
 Atrijska fibrilacija (AF) najčešća je aritmija u
starijih osoba
 vezana za više čimbenika rizika:
dijastolička disfunkcija, hipertenzija i poodmakla
životna dob
 učestalost AF se povećava kao posljedica starenja
populacije
 značajni morbiditet, mortalitetom i socioekonomski teret
 zajedno s kongestivnim zatajenjem srca (CHF) i
tipom 2 šećerne bolesti, AF predstavlja jednu od tri
rastuće epidemije u 21 stoljeću
 Pad reumatske bolesti srca u razvijenom svijetu je
pomaknuo etiologiju prema nevalvularnoj AF
(NVAF)
 jedan od najmoćnijih neovisnih čimbenika rizika za
moždani udar, a odgovorna je za 75.000 udara
godišnje u SAD-u
Iako su dijastolička disfunkcija i AF vezane za dob,
odnos između dijastoličke funkcije i razvoja NVAF
nije definiran
 Učestalost fibrilacije atrija (FA) u populaciji raste.
Nekih 2.300.000 odraslih osobe u SAD-u ima AF,
5,6 milijuna do 2050, s više od 50% iznad 80
godina
 Osim poodmakle dobi, hipertenzija je poznati
čimbenik rizika za AF, te se pokazalo da je
prediktivna za razvoj AF u velikim populacijskim
studijama
Bolesnici AF obuhvaćaju heterogenu
skupinu i različite kliničke profile
 Paroksizmalna
 Perzistentna
 Permanentna
Nije poznato da li je permanentna FA zadnja faza u
progresiji ili trajna FA predstavlja različitu populaciju
pacijenata
Kod mlađih, bez strukturne bolesti srca AF je
često paroksizmalna, prolazna, u populaciji starijih
češće trajna
 Sa gledišta kliničke prakse, važno je spriječiti
razvoj novih epizoda AF, prevenirati recidive AF i
tranziciju paroksizmalnog oblika u perzistentni i
permanentni

 LVDD je česta u općoj populaciji ali
prevalencija u FA , prediktivnost LVDD u FA i
povezanost LVDD i težine simptoma FA još nije
dobro proučavani
 Zaključak: LVDD se često javlja AF,
udružena je sa dobi i AF progresiji, korelira
sa jačinom simptoma u AF
Progresija FA
 Čimbenici koji pogoduju progresiji AF su dob,
veličina lijevog atrija (LA), kardiomiopatije,
stenoza aorte i mitralna regurgitacija
 Teško je procijeniti individualni klinički rizik od
AF i njezine progresije
 Još nije definirano kako odgoditi progresiju AF
Kanadski Registar je pokazao da od 757 bolesnika sa PAF
u 8,6% tijekom cijele godine i u 24,7% u roku od pet
godina razvije oblik trajne AF
Subklinički markeri koji označavaju
povećan rizik AF
 ehokardiografski dokazi strukturnih promjena:
hipertrofija lijeve klijetke (HLV), povećanje LA,
sistolička i dijastolička disfunkcija LV i
 novi biomarkeri upale i
 neurohumoralni biomarkeri
Progresija paroksizmalne FA u
perzistentnu i permanentnu FA
Predisponirajući čimbenici za prijelaz paroksizmalne u
perzistentnu ili permanentnu AF nisu dobro
proučeni,
Najvjerojatnije da su isti faktori uključeni u
pokretanje i progresiju FA u trajnu
Dabrowski i sur proučavali povezanost progresije
FA, BNP i dijastoličke disfunkcije LV
 Godišnje od 154 bolesnika s PFA 9,6% prelazi u
trajnu FA
 povišena razina BNP i simptomi dijastoličke
disfunkcije LK su faktori rizika za prelazak
paroksizmalne ili perzistentne FA u trajnu
Dijastolička disfunkcija
 Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF nije
jasno definiran
 dob utječe na razvoj dijastoličke disfunkcije i prisutnost
AF
 Dijastolička disfunkcija LK je povezana s poodmaklom
dobi što je dobro dokumentirano i vjeruje se da je gotovo
'standardna' za uzraste
 Dijastolička disfunkcija LV povećava rizik od AF,
rizik ovisi o težini DD
 Rani poremećaj dijastoličke funkcije u obliku
poremećaja relaksacije može povećati rizik od
AF, neovisno o dobi
 Procjena dijastoličke funkcije se najčešće provodi
konvencionalnim i tkivnim Dopplerom
 DHF se javlja kod 30% do 50% bolesnika sa zatajenjem srca i
nezavisni prediktor fibrilacije atrija (FA) u starijih osoba
 Izolirana dijastolička srčana slabost srca (DHF) je definirana
kao zatajenje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom LK u
odsutnosti valvularne bolesti. DHF je klinička dijagnoza,
potvrđena ehokardiografijom i pretpostavlja se da je
posljedica dijastoličke disfunkcije (DD)
 DD karakterizirana abnormalnostima relaksacije- opuštanje i /
ili distensibiliteta (restrikcija) LK
Dijagnoza DD u sinusnom ritmu
 Rana DD se prepoznaje doplerskim mjerenjem mitralnog
protoka: omjer vršne brzine ranog punjenja E val i atrijske
kontrakcije A val, E /A <1, vrijeme usporavanja , DT je sporo > 240
ms, isovolumno vrijeme relaksacije,
IRP je
produljeno, > 110 ms
 Umjerena DD, LV stiffenes s povišenim tlakom u LA rezultira
"pseudonormalnim" uzorkom punjenja E/ A omjer> 1. Ovo je
razotkriveno pomoću mjerenja sistoličkog protoka plućnih vena
(S) koji postaje manji od (oko 50%) od vala dijastoličkog protoka
(D)
 Restriktivni oblik DD se razvija rezultirajući u brzom ranom
protoku sa omjerom E /A > 2, skraćeno DT <150 ms i IRP <60 ms
Povećava se amplituda A(R) vala> 0,35 m / s, i trajanje> 30 ms
Tkivni Doppler
 Rano dijastoličko punjenje pokazano brzinom kretanja
mitralnog anulusa (E') određenom tkivnim doplerom
je smanjeno u DD
 E / E 'omjer dobro korelira s tlakom punjenja
Dijagnoza DD u FA
 Atrijska kontrakcija je odsutna i stoga su
mjerenja neovisna o uticaju atrija
 DT, IRP, E / E 'omjer i S val se koriste
Mehanizam dijastoličke disfunkcije kao preteče
za razvoj NVAF
 U istraživanju starijih osoba, čak i blaži oblik
dijastoličke disfunkcije, naime, nenormalna
relaksacija, čini se povećava sklonost za NVAF,
neovisno o dobi
 Skubas i sur. su našli da su abnormalnosti dijastoličke
relaksacije bile značajno prisutne u bolesnika za
Maze postupke
 Abnormalnosti relaksacije LV dovodi do
smanjenja pasivnog pražnjenja LA, s razvojem
većeg tlaka LA tijekom dijastola
 To dovodi do većeg volumena LA na početku
atrijske sistole, s poboljšanjem atrijskog
izbacivanja kao kompenzacijskog odgovora
 Tijekom vremena, LA i plućne vene se šire
 Rastegnutost i istezanje tih struktura može
pojačati električno remodeliranje, sa
skraćenjem atrijskog efektivnog refraktornog
perioda ili
povećanje disperzije refraktornosti,
što rezultira u vulnerabilnosti za AF
ANP BNP
 Pasivno rastezanje atrija i povećanje atrijskog tlaka
tijekom atrijske kontrakcije nađeno je da stimuliraju
oslobađanje atrijskog natriuretskog peptid
 Grandi i sur. su pokazali da je dijastoličko
oštećenje ima glavni utjecaj na razinu atrijskog
natriuretskog peptida u bolesnika s blagom
hipertenzijom
 U jednoj studiji je utvrđeno da je razina atrijskog
natriuretskog peptida prediktor paroksizmalne AF
 Dakle, odnos između dijastoličke disfunkcije i
razvoja NVAF može biti posredovan preko
povećanja atrijskog tlaka, istezanja, i
neurohormonalne aktivacije, uključujući
oslobađanje atrijskog natriuretskog peptida
Atrijsko remodeliranje narušava funkciju
srca
 Atrijsko remodeliranje, kako strukturno tako i
električno, je patofiziološki fenomen koji se
zamjećuje u AF
 Razne studije su pokazale da fibrilacijska
električna aktivacija uzrokuje progresivno
strukturno i električno remodeliranje atrija
 Remodeliranje narušava funkciju ostatka srca, i
to djelomično objašnjava zašto je ova aritmija
glavni uzrok pobola stanovništva i mortaliteta
Oslabljena funkcija srca oštećuje atrij
 S druge strane, oslabljena funkcija srca, pogotovo
klijetki oštećuje atrij, jer su LA i LV povezani
 LA je tijekom dijastola pod izravnim utjecajem
tlaka u LV kroz otvorenu mitralnu valvulu.
Dakle, objašnjenje je da oštećenje funkcije LK
mijenja strukturi i funkciju LA
 Mnoge studije do sada su došle do zaključka da
stanje u LA odražava dijastoličku funkciju LV
 U tom kontekstu, dijastolička disfunkcija LV će biti
glavni doprinositelj elektromehaničkog
remodeliranja LA u PAF
 Do sada nema istraživanja koje bi dokazalo vezu
između LA i LV u ovoj aritmiji
 Uvođenjem raznih dijagnostičkih testova o strukturi,
funkciji i elektrofiziologiji srca bolesnika podvrgnutih
radiofrekvencijskoj kateter ablaciji (RFCA)
pretpostavlja se da je elektroanatomsko
remodeliranje LA usko povezano sa DD LK u PAF
Left Ventricular Diastolic Function Is Closely Associated With
Mechanical Function of the Left Atrium in Patients With PAF
 Cilj ovog istraživanja bio je procijeniti vezu između
dijastoličke funkcije LK i mehaničke funkcije LA, i
karakterizirati pojedince u kojih je dijastolička funkcija LV
značajno promijenila mehaničku funkciju LA
 U bolesnika s ne-valvularnom PAF, mehanička funkcija
LA je usko povezana sa stupnjem remodeliranja LA i
dijastoličke funkcije LK
 Oštećena dijastolička funkcija LK značajno doprinosi
elektroanatomskom remodeliranju LA u starijih
pacijenata s većim LA
zaključak
 Prisustvo i jakost DD su bili neovisno povezani sa većim
rizikom NVAF. Prisustvo i jakost DD su neovisni oprediktori
prve NVAF u starijih.
DD se čini potentni prekursor NVFA u starijih, sa neovisnom
povezanošćču između jakosti DD i razvoja NVAF.
 Ovi rezultati daju temelj za dalje istraživanje veze između dobi,
bolesti atrijskog substrata, elektrofiziološkog remodeliranja i
naknadne FA kao i opravdanost istraživanja učinkovitih pristupa
kao bi se spriječila i popravila DD što može imati dalekosežne
javne zdravstvene posljedice
 Odraz napredovanja dijastoličke disfunkcije su
povišene razine BNP
 Povišen BNP odražava ozbiljnost dijastoličke
disfunkcije
 Dokument od 2007 ESC posvećen prepoznavanju
dijastoličkog zatajivanja srca pored parametara tlaka
punjenja dobivenih iz tkivnog Dopplera uključen je
BNP> 200 pg / ml i
NT-proBNP> 220 pg / ml
 Povećanje tlaka i napetosti zidova tih struktura
rezultira u strukturnom remodeliranju,
funkcionalnom električnoj i povećanoj osjetljivosti
za razvoj AF i konsolidaciji aritmije Povećanje tlaka
LA i istezanje njegovih zidova također uzrokuje
neurohumoralnu aktivaciju (povećanje koncentracije
ANP i BNP)
 Odnos između dijastoličke disfunkcije i razvoja AF
posredovanog povećanjem
tlaka LA i
neurohumoralne ktivacije
Dijastolička disfunkcija može biti posljedica AF
 Lijevi atrij služi kao "barometar" dijastoličke
disfunkcije
 Hipoteza sugerira prisutnost DD u bolesnika s izoliranom
AF bez strukturnih promjena srca
 Ova hipoteza je potvrđena na temelju morfološkog
remodeliranja LA i poboljšanja DD funkcije nakon
ablacije
 Dabrowski i sur.
Smatraju da je volumen LA bolji pokazatelj
dijastoličke disfunkcije od dimenzija LA u Mmodu i ima veću prediktivnu vrijednost
 Najbolji način za procjenu volumena LA temelje se
na modelu elipsu ili Simpsonovom pravilu
 Volumen LA odražava povijest DD, trajanje
izloženosti povišenom tlaku punjenja LK
 mitralni protok procjenjen pomoću
konvencionalnog dopplera odražava privremene
promjene u tlaka punjenja LV
 Casaclang-Verzosa i kolege uspoređuju volumen LA kao
biljeg dijastoličke disfunkcije i glikoliziranog
hemoglobina kod dijabetesa, koji odražava dugoročnu
kontrolu glikemije, za razliku od glukoze
 U kliničkoj praksi, sveobuhvatna procjena dijastoličke
funkcije na temelju Doppler ehokardiografije,
volumena LA i BNP mogu biti važne odrednice AF,
prvog javljanja i progresije u trajnu
Terapijski ciljevi?
 Angiotenzin II ima ulogu u rekonstrukciji LA
promicanjem fibroze.
 Dokazano je da postoji povezanost između fibroze
i FA.
 Nedavno se pojavio vrlo atraktivni koncept da
lijekovi koji inhibiraju renin- angiotenzinaldosteron sistem mogu spriječiti progresiju
remodeliranja LA i ponavljanje FA
HVALA!