Transcript CMP a FS

Současnost a budoucnost
prevence CMP
při fibrilaci síní
Martin Fiala
Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s.,Třinec
Riziko CMP u FS
Revmatická valvulární FS
17x ↑
Nevalvulární FS
2-7x ↑
• Výskyt ICMP
5% / 1 rok
• Riziko CMP ↑ s věkem
– 50 – 59 let
– 70 – 79 let
– 80 – 89 let
Wolf PA: Stroke 1991
Hart RG: Ann Intern Med 1999
Wolf PA: Neurology 1978
1,5% / 1 rok
9,9% / 1 rok
23,5% / 1 rok
CMP při FS
CMP při FS vs. CMP při SR
Závažnější a větší mozkové léze
Horší klinický průběh
Delší hospitalizace
Vyšší výskyt recidiv
Častější závislost
Vyšší mortalita
Vyšší cena
Současnost prevence
Antitrombotická léčba
Třída I, Úroveň důkazu A, pro flutter síní C
AFASAK. Lancet 1989.
BATAF. NEJM 1990.
CAFA. Circulation 1991.
SPAF. Circulation 1991.
SPINAF. NEJM 1992.
EAFT . Lancet 19932.
• FS a mechanická chlopenní protéza
Warfarin INR ≥ 2,5
• FS bez mechanické chlopenní protézy s vysokým rizikem CMP
dřívější embolizace, revmatická mitrální stenóza
• FS bez mechanické chlopenní protézy + >1 rizikový faktor
AH, SS, ≥ 75 let, EF LK ≤ 35%, DM
Warfarin INR 2-3
ACC/AHA/ESC Guidelines 2006
Vývoj incidence a prevalence CMP při FS
• Incidence CMP
Olmsted County
F-U 5,5 ± 5,0 let
↓ o 3,4% ročně
s léčbou AH a W/ASA
(P<0,001)
• Kumulativní incidence
10% v 5. roce
17% v 10. roce
• Žádné zlepšení přežívaní po CMP
Miyasaka Y: Stroke 2005
Vývoj incidence a prevalence CMP při FS
• Prevalence FS (≥65 let)
↑ 3,2 → 6,0 %
• Užívaní W
↑ 24,5 → 56,3%
• ICMP /1000 pac /roky
↓ 46,7 → 19,5
• HCMP /1000 pac /roky
↑ 1,6 → 2,9%
Lakshminarayan K, Stroke 2006
Medicare - 5 % vzorek pacientů 1992-2002
Důvody pro nenasazení warfarinu po CMP
93 pac s FS a ICMP
17 (18%) zemřelo
13 pac se známou FS mělo W v době vzniku CMP
• Warfarin ano
- 35 (46%)/76 přeživších pac.
• Důvody pro nenasazení W
- nemohoucnost, chatrné zdraví
- riziko pádu
- omezené přežití
13 (32%)
12 (30%)
4 (10%)
Somerfield J, Stroke 2007
Nedostatečná antikoagulace před CMP, pak je již příliš pozdě u poloviny
Patofyziologie tromboembolismu při FS
Tromboembolismus ze levé síně (ouška)
• Stáza
Ztráta organizované mechanické kontrakce při FS
Výdejová rychlost ouška LS ↓
• Endoteliální dysfunkce
• Systémový hyperkoagulační stav
• Lokální hyperkoagulační stav
Budoucnost prevence - eliminace FS
Antiarytmika I. a III. třídy
Antiarytmika I. a III. třídy
•
•
•
•
Nízká účinnost
Vedlejší účinky
Riziko proarytmie
Adherence k užívání
Roy D., et al. NEJM 2000;342:913-920
Udržení SR
Užívání AA
↓ RR mortality o 47%
↑ RR mortality o 49%
AFFIRM
Sing BN., et al. NEJM 2005;352:1861-1872
Budoucnost prevence - eliminace FS
Katetrová ablace
SR po 1 ablaci
SR po reablaci
Paroxysmální FS
Chronická FS
75-80%
90-95%
50-55%
80-85%
Periprocedur. TIA
Periprocedur. CMP
Cappato R. Circulation 2005
0,66%
0,28%
Recidiva FS
ABL
CACAF
AA
44% vs. 91% (P < 0.001)
Stabile G, et al. EHJ 2006;27:216-21
137 pac
4.4% komplikace
A4
Jais P, et al. HRS, 2006, Boston
APAF
25% vs. 93% (P < 0.001)
112 pac
14% vs. 78% (P < 0.001)
198 pac
Pappone C, et al. JACC 2006;48:2340-47
RAAFT
2 komplikace (TIA,PE)
13% vs. 63% (P < 0.001)
Wazni OM, et al. JAMA 2005;293:2634-40
70 pac
TE příhoda po ablaci FS
Abl (589 pts) vs. AA (582 pts)
↓ CMP a srdeční selhání
↓ mortalita, morbidita
Pappone C, et al. JACC 2003;42:185-197
ABL
AA
54 příhod u 46 (8%) pac
117 příhod u 98 (19%) pac
Eliminace FS ablací
Prevence TE komplikace?
755 pacientů - 929 výkonů
34 (5%) TE před ablací
TIA 26, CMP 7, Perif 1
411 (56%) ≥1 rizikový faktor
490 parox FS
265 chron FS
Ablace
Časná TE komplikace (do 30 dnů)
7 (0,9%)/755
2 reziduální symptomy
INR ≥ 2 jen 1 pac
Ø INR 1,6 ± 0,5
Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765
TE příhoda po ablaci FS
Stabilní SR po ablaci
TE komplikace - 2 (0,3%)/755
256 pac bez RF
203 (79%) – W ex (po 4 měs)
266 pac s ≥1 RF
180 (68%) – W ex (po 5 měs)
Mozková hemoragie - 2 (0,3%)
FU 24 měs
Parox FS
Chron FS
- 73% bez FS/bez AA
- 62% bez FS/bez AA
Pozdní TE komplikace (po 30 dnech)
1 CMP po 6 měs
FS, INR terap
1 renální infarkt po 10 měs
SR, vazivová LS, INR terap
Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765
Prevence CMP při FS
Warfarin v.s. SR?
Výskyt CMP / rok
FS neléčená W
5%
FS s W (bez předchozí CMP)
1,5%
FS s W (po předchozí CMP) 3,1%
SR po ablaci FS
0,3%
Wolf PA: Stroke 1991
Hart RG: Ann Intern Med 1999
Wolf PA: Neurology 1978
AFASAK. Lancet 1989.
BATAF. NEJM 1990.
CAFA. Circulation 1991.
SPAF. Circulation 1991.
SPINAF. NEJM 1992.
EAFT . Lancet 19932.
Oral H, et al. Circulation 2006
Epidemiologie FS
Prevalence celkem
≥ 80 let
1%
15%
Wolf PA. Stroke 1991 (the Framingham Study)
Furberg CD. Am J Cardiol 1994 (the Cardiovascular Health Study)
Go AS. JAMA 2001 (ATRIA study)
Wolf PA Am H J 1996 (the Framingham Study)
Tsang TS J Am Coll Cardiol; 2003
Odhad výskytu FS a CMP v ČR
Česká republika
Náklady / 1 pac / 1 rok
Náklady / 1 rok
Počet CMP / 1 rok
Náklady na CMP (jen akutní)
100 tis
50 000 Kč
2 miliardy Kč
3 500
115 mil Kč
Prevalence FS
↑ 2,5-5x / 50 let
Závěr
Primární + sekundární prevence CMP
Detekce asymptomatické FS
Antitrombotická léčba
Eliminace FS
Trvale účinné a dlouhodobě úsporné řešení
respektující přežívání a kvalitu života