Vředová choroba

gastroezofageální reflux Zollinger Ellisonův syndrom

Vředová choroba

• incidence………….5-10 % • etiopatogeneze: agresivní (HCl, , pepsin, žluč. kys, H. pylori) x ochranné mechanismy (hlen, bikarbonát, PG, GFs) • žaludeční x duodenální vřed • terapie • ….úprava životosprávy, denního režimu • …farmakoterapie………….

Antacida

• Chemicky slabé báze - neutralizace HCl (pepsin inaktivní nad pH > 4) • častá aplikace - 1 až 3 hod. po jídle (+ před spaním) • účinnější v terapii duodenálního vředu • účinnost omezená - nevhodné pro léčbu aktivního vředu !!!

=doplněk, rychlá, ale krátkodobá úleva • NÚ - poruchy motlity - průjem, zácpa - střídání přípravků • vyjímečně - systémová alkalóza (pacienti s renální poruchou) • vysoké dávky - Na - přetížení u pac. se srdečním selháním • Lékové interakce antacid (antibiotika, digoxin, H2-rec.)

Antisekretorika • histamin…………

H2 blokátory

• acetylcholin……….

pirenzepin (M1-blok.)

• gastrin • protonová pumpa………

IPP

Antagonisté H2-receptorů

• Black - 1972 - revoluční přístup v terapii • kompetitivní blokáda H-2 rec. parietálních buněk • • 90% redukce redukce bazální a stimulované sekrece HCl, méně účinné v potlačení noční sekrece ……na noc

cimetidin

vysoké dávky - gynekomastie, galaktorea inhibitor cytochromu P-450 (!warfarin, theofylin, diazepam) • •

FK:

nízká vazba na bílkoviny, 10-35% jaterní metabolismus (! renální fce), p.o., i.v., i.m. aplikace

ranitidin

OTC (funkční poruhy), famotidin, nizatidin, lafutidin • vzácné CNS - NÚ (zmatenost, halucinace, delirium)-i.v. aplikace • blokují jen histamin, ale ne Ach a gastrin (….< IPP)

Inhibitory protonové pumpy

• ireverzibilní inhibice H+/K+-ATPasy parietálních buněk • aktivace v kyselém prostředí • 100% inhibice sekrece v 1 denní dávce • vředová ch., GERD, ZEsy NSA gastropatie (>H2b, misoprostol) • • • součást eradikační kombinace H.pylori (10-14 dnů)

omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol FK:

krátký biologický poločas (1-2 hod), dávkování jednou denně, jaterní metabolismus (2C19, 3A4), • pantoprazol - také i.v. - bolus 1x denně - 80-90% inhib. - 21 h.

• velmi dobře snášeny (nausea, zácpa, průjem, 5% hypergastrinemie….?enterochromafinní hyperplasie?

• po 4 týdnech terapie - zhojení 90 % defektů

Protektivní látky žaludeční sliznici

•

sukralfát

sulfatovaný disacharid, polymerizace a vazba na nekrotickou tkáň …..vytváří bariéru, ? stimulace PG ?

• …….duodenální vřed, minimální systémová absorpce • …….1 g 4krát denně, ne společně s antisekretoriky •

bismuth

lokální protekce, zvyšuje sekreci hlenu • …aktivita proti H.pylori (+metronidazol, tetracyklin-98% úspěšnost •

misoprostol

- analog PGE-1 • ……prevence NSA gastropatie (+diclofenac), inhibice sekrece HCl • ……průjem, ! uterotonikum!, < PPI

Strategie antihelikobakterové léčby

• H. pylori - odolný g - , adaptace na kys. prostředí • ….kombinace. 2 x Atb + IPP • ATB: clarithromycin, amoxicillin, metronidazol, tatracyklin, azithromycin, … • IPP: omeprazol, pantoprazol • ! rezistence….+ bismuth (ranitidin bismuth + AMO + CLA) • kontrola eradikace za 4-5 týdnů

Refluxni choroba - GERD

• zhojení esofagitidy, symptomatická úleva • 1. volba - IPP …..80-90 % • 2. volba - H2A…..50-75 % • ……..(“step-up“ léčba - 1.H2A, 2. IPP) • ……..chronická terapie….na H2A

Prokinetika

• • • poruchy motility - zánět, neuropatie, operace,…FUNKČNÍ poruchy • …stimulace motility, úprava porušené koordinace

metoclopramid

..antagonista D2 rec…uvolnění Ach …...také antiemetikum (proniká HE bariérou), jícen-tenké střevo …..renální eliminace; 10-20%..ospalost, extrapyramidy, dystonie, hyperprolaktinemie

domperidon

..periferní antagonista dopaminu (neproniká BE b.)  tonu jícnového svěrače,  evakuace žaludku (gastroparéza) •

cisaprid

..agonista přes. 5-HT-4 rec. - celá délka trávicí trubice nemá antiemetické účinky metabolismus cestou 3A4….prodloužení QT intervalu !!!

Inhibitory CYP 3A4

• azitromycin cimetidin clarithomycin diltiazem erythromycin fluconazol fluoxetin fluvoxamin gestoden grapefruit juice chinin • inhibitory proteáz itraconazol ketoconazol lovastatin nefazodon norfluoxetin setralin troleandomycin venlafaxin verapamil

Sy dráždivého tračníku

• = IBS….v USA..15 % populace • 4 kategorie..bolest, průjem, zácpa • •

alosetron

- antagonista 5-HT tlustého střeva 3…průjem stažen z trhu po 8 měs. - ischemická kolitida, ruptura

tegaserod

- agonista 5-HT-4

Případ 1

• 75 letý muž se dostal na jednotku intenzivní péče s dechovými obtížemi a s melénou. Endoskopicky zjištěno krvácení z žaludečních erozí. • Bral digoxin, warfarin a piroxicam (bolest v kyčlích) a cimetidin (dyspeptické obtíže).

• Otázka: • Jak mohou léky, které pacient užívá, přivodit nebo zhoršit krvácení z žaludečních erozí. Nalezli jste nějaké lékové interakce ?