Transcript Anoksiline ajukahjustus

Anoksiline
ajukahjustus
Hypoxic-anoxic injury
Maarika Nurm
Neuroloog/taastusarst
 Peaaju hapnikuvajadus moodustab 20% kogu keha hapniku











vajadusest.
Juba 15 sek hapnikuga varustamise lõppemisel tekib võib
tekkida teadvusekadu – 4 min ajukahjustus – 5 min ajurakud
hakkavad surema.
Hapnikupuuduses lakkab elektrokeemiline impulsatsioon, ei
funktsioneeri neurotransmitterid (dopamiin, serotoniin,
norepinefriin, atsetüülkoliin).
Hapnik ei jõua rakku
ATP produktsioon
K-Na pump ei tööta
Rakku kuhjub glutamaat -eksitotoksiline kahjustus
Mõjutuvad N methyl D asparat retseptorid(NMDA)
Ca 2++ refluks rakku
Aktiveeruvad vabad radikaalid
Häirub mitokondriaalne hingamisahel
Lõhustuvad lipiidid ja proteiinid
 Anoksilise ajukahustuse peasümptomiks on teadvuse kadu
ja koomasse langemine.
 Koomast väljumise esimeseks sümptomiks on
ärkamisreaktsiooni teke - ajutüves on aktiivsus taastunud
kuid suuraju veel ei funktsioneeri, sellist seisundit
nimetatakse ka apalliliseks seisundiks.
 Paranemise jätkudes jõuab haige akineetilise mutismi
staadiumi -seda iseloomustab pilgu fiksatsioon, haige
hakkab ümbrust jälgima ja lihastoonus hakkab ühtlustuma.
Edasise taastumise käigus hakkab taastuma verbaalne
kontakt ning haige hakkab täitma lihtsamaid korraldusi.
 Väga tähtis on ära tunda ja eristada veg seisundit
minimaalsest teadvusseisundist kuna prognoos on väga
erinev.
MCS
Minimaalne teadvusseisund
Vegetatiivne seisund

Inimesel on säilunud minimaalne
teadvustase iseendast, keskkonnast.

Väga raske taalamuse ja
subkortikaalsete tuumade kahjustus.

Täidab lihtsaid korraldusi.


Eesmärgipärane käitumine (püüab
saada kätte mingi eseme, fikseerib
pilgu ja jälgib, naeratus või häälitsus
lingvistilisele ja visuaalsele stim.-le).
Olemas une - ärkveoleku rütm, silmad
arvatud päeval, reflektoorne vastus
ärritusele.

Spontaanne hingamine, neelab.

Liigutab keelt, bruksism.

Esinevad nutt ja naer.

Võib esineda grimasse ka naeratus.

Püüab anda jah/ei vastuseid.

Puudub sihipärane motoorne vastus.

Peab suutma ühte kahest -kas
funktsionaalselt inertaktiivselt
kommunikeeruda (kas ma näitan lae
poole?) või kasutama 2 objekti
sihipäraselt (näiteks suudab kammi
lähendada juustele).

Hea hooldusega elavad 75% ca 5 a.

Kui üks nendest taastub, taastub 8
päeva pärast ka teine (Aspen
Workgroup ekpertide hinnangul).
 Aspen Workgoup (bioeetikud, neuroloogid, neuropsühholoodid,








neurokirurg, psühhiaatrid ja õendustöötajad) loodi selleks, et
välja töötada juhised kuidas eraldada VS
MCS-st.
Tavaliselt omaksed ülehindavad reflektoorseid tegevusi.
Adekvaatseks uurimiseks ära jätta
sedatiivumid(antiepileptikumid?)
Haiget uurida seriaalselt- tema parimatel hetkedel.
Vaikuses, kus pole teisi ärritajaid, mitte kasutada ärritajaid,
millele on olemas reflektoorne vastus.
Jälgida haigeid siis kui nende läheduses on omaksed. Eriti raske
on uurida alla 3 a lapsi.
Diferentsimisel tuleb alati välja lülitada afaasia, agnoosia,
apraksia ja ka sensomotoorne defitsiit.
On teatav väike grupp haigeid kus on raske eristada MCS ja VS
Nagu VS nii ka MCS võivad olla nii transitoorsed kui
permanentsed.
Uuring.
 104 ajutrauma haiget - 55 diagnoositi VS ja 49




diagnoositi MCS - jälgiti 1 aasta.
Hinnati Disability Rating Scale alusel.
50% MCS patsientidest olid aasta möödudes keskmise
puudega kuni paarini kes olid terved.
50% jäid raske puudega inimesteks.
MCS haiged vajavad korralikku valuravi ja need haiged
peaks ära tundma, et õigesti hinnata prognoosi.
 Veel üks metoodika kuidas eristada VS ja
MCS -neutraalne heli seostatakse
õhuvooluga silma- tingitud refleksi
väljakujundamiseks.
 Kui patsient sellisele refleksi kujundamisele
allub, siis toimub silmapilgutus juba heli
andmisel.
 Teooria ütleb, et tingitud refleks kujuneb
teadvusel haigel.
 Samas on ka tingitud reflekside jälgimine
heaks prognostiliseks näitajaks.
 Ajutüve surm - (Brain Stem Death) inimene ei suuda
kontrollida oma respiratoorset ega kardiaalset
funktsiooni, suudavad elada ainult tänu mehh.
ventilatsioonile ja vajavad abi vererõhu ja
südametetgevuse stabiliseerimiseks.
 Kooma puhul - raskuse hindamiseks võib kasutada
silmade avamisvõimet (tavaliselt valureaktsioonile surve n. supraorbitalisele, sõrmeküünele).
 Koomas haigel võivad esineda sirutuskrambid - käte
pronatsioon, jalgade sirutus - võib tekkida suvalisele
ärritusele - detserebratsiooni rigiidus. Pupilli
reaktsioon valgusele tähtis näitaja.
Põhjused anoksilisele ajukahjustusele.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aneemiline anoxia - veri ei ole võimeline aju varustama
piisava hulga hapnikuga (terminaalne kopsukahjustus).
Toksiline anoksia - tavaliselt vingugaasimürgistus, muud
mürgid.
Anoksiline anoksia -situatsioon kõrgmägedes.
Südame seiskus, kardiaalsed arütmiad - tekib
hüpoisheemiline ajukahjustus.
Elektritrauma (6,5 %), uppumine, trahhea kompressioon.
Meditsiinline - anesteesia vead
Suitsiidid - 16 % on aju anoksiline kahjustus.
Prognoos.
 Prognoos sõltub sellest kui kaua patsient oli koomas.
 Kui haige on peale anoksilist kahjutust 6 tundi koomas
– on ainult 12%-l hea paranemislootus.
 Kui haige on koomas üle 12 tunni tekivad anoksilise
ajukahjustuse jäävad nähud.
 Prognoos sõltub patsiendi vanusest - üle 50 aastased
parenevad aeglasemalt ja nõuavad pikka taastusravi.
Kuidas uuritakse anoksilist ajukahjutust?
 EEG näitab neuronite laenglemist
(gammavõnkumisi) - kui see on
suurte muutusteta on
prognostiliselt hea.
 CT, MRT - hinnatakse põhiliselt
ajuturse esinemist.
 PET, fMRT, SPECT - peaaju
teatavate piirkondate
ainevahetusest ülevaade.
 SSEP - somatosensoorsed
esilekutsutud potentsiaalid (reg.
koljult ja stim -kse tavaliselt
käenärve.)
Missugused ajupiirkonnad kahjustuvad
just südame aresti puhul?
 Enam saab kahjustada peaajukoor (frontaalsagarad -




täidesaatvate funktsioonide häired, isiksuse häired;
oktsipitaalsagarad - kortikaalne pimedus, hippocampus
(mäluhäired) ja basaalganglionid, vahel ka hüpotaalamus ja
isegi hüpofüüs.
Hüpofüüsi kahjustuse korral tekib üle hormonaalse
düsbalansi homeostaasi probleeme. Diabetes insipidus antidiureetilise hormooni produktsiooni langusest.
Kahjustus cerebellumi Purkinje rakkudes - tasakaaluhäired.
Basaalganglionite kahjustusest tekivad lihastoonuse
probleemid - rigiidus, spastilisus.
Kuna on tegemist ajutursega võivad puruneda väikesed
arterid - lokaalsed isheemiad.
Anoksilise ajukahjustusega haige
probleemid:
 Koordinatsioonihäired
 Apraksia
 Müokloonused
 Spastilisus ja rigiidsus
 Hallutsinatsioonid
 Nägemishäired
 Lühimälu probleemid
 Pareesid
Ravi:
 Kiire hapnikuvarustamise tagamine - ravi intensiivravi
osakonnas - kunstlik ventilatsioon, ravi adekvaatseks
südametegevuseks ja vererõhu säilitamiseks. Ep
hoogude ravi.
 Terapeutiline hüpotermia - jahutamine vähendab
neuronite hapnikuvajadust. Külmas vees uppunul on
elustamisel paremad võimalused. Hüpotermial omad
tüsistused - trombid ja infektsioonid.
 Barbituraatnarkoos - aitab deprimeerida ajutegevust.
 Praegu käib uuring kuidas kasutada koos sünergistliku
toime saavutamiseks - gaas Xenon ja hüpotermiat
(gaasi 40% 24 t ja samal ajal hüpotermia 33¤)
 Peaaju süvastimulatsioon – ret.form. ja taalamust
stimuleeritakse.
 Med ravi - vähe häid uuringuid - amantadiin, L-Dopa,
bromocriptine.
 Taasturavi - kontraktuuride
preventsioon, nahakahjustuste
preventsioon, süstemaatiline ja sage
sensoorne stimulatsioon - kõik
kanalid (muusika , maitse jne).
Optimeerida meditsiinilist
stabiilsust.
 Meeskond logopeed, füsioterapeut,
tegevusterapeut, abivahendite
treening, kognitiivne treening.
Haiguslugu.
 45 aastat vana mees.
 Palliplatsil südame seiskus, treeningukaaslased elustavad. Kiirabi saabudes vatsakeste













fibrillatsion.
05.04.11 - 14.04.11.a. SA PERH kardiointensiivis.
Koronarograafial parema koronaari oklusioon.
05.04 transmuraalne koronaarangioplastika koos 3 stendi paigaldamisega.
Jahutamine, barbituraatnarkoos.
07.04.11 sepsis - staphylococcus epidermidis.
11.04.11 CT peaajust - ajutursele viitavad nähud.
11.04.11 - trahheostoomia.
12.04.11 EEG - ajukoore bioelektriline aktiisus patoloogiliselt aeglustunud.
14.04.11 neuroloog - peaaju anoksiline kahjustus ja vegetatiivne seisund.
25.04.11 SA PERH Järelravikliinik. Alates mai keskpaigast (40 päeva peale intsidenti) patsient
muutub motoorselt rahutuks, fikseerib pilku, jälgib, tekib iga päevaga suuremas mahus
tahteline motoorika.
25.05.11 eemaldatud kusepõie kateeter, 26.05.11 trahheaalkanüül.
29.05.11 täidab lihtsamaid lorraldusi, on motoorselt rahutu.
31.05.11 saabub ravile AS Keila Taastusravikeskusesse.
 Neuroloog: haigel on parempoolne mõõdukas hemiparees, suudab




tõusta voodis istuma kuid istumistasakaal vilets, suudab astuda
mõned sammud kuid väljendunud ataksia ja suur kukkumisoht.
Täidab lihtsamaid korraldusi, ei ole oreinteeritud. Esineb osaline
visuaalne agnoosia ja apraksia, osaline sensomotoorne afaasia.
Logopeed saabumisel - neelab probleemideta, tekst mõnesõnaline,
kõne mõistmine paremini säilunud kui omakõne, räägib sosinal
diagnoos - düsfoonia ja osaline sensomotoorne afaasia.
Logopeed lahkumisel - laused pikemad, igapäevastel teemadel
adekvaatsem, loeb enamlevinud sõnu, juhendamisel teeb ärakirja.
Tegevusterapeut saabumisel - ei saa hakkama WC, käte, näo
pesemisega, hammaste pesemisega, siirdumistel vaba, sööb
etteserveeritud toitu lusikaga, parema käe parees.
Tegevusterapeut lahkumisel haiglast - WC iseseisev, suudab pidada
puhtust, sööb kasutades mõlemat kätt, oskab osaliselt orinteeruda
ruumides, läheb ise sööklasse. Kerge juhendamisega saab hakkama
habemeajamise ja pesemisga, suudab juba sooritada Box and Block
testi - paremal 36% eakohasest normist.
 Kliinline psühholoog lahkumisel - osaline haigusteadvus, räägib
oma hobidest, pastakat ei oska kohe õigesti kätte võtta,
juhendamisel saab hakkama ka kella joonistamisega kuid numbrite
paigutus on vale. RAVEN test näitab probleeme lihtsamate loogilist
mõtlemist nõudvate ülesannete lahendamisel. Tähelepanu ja
konsentratsioonivõime langenud. Luria õppimistestil 3 sõna 10.
Seeriapiltide puhul ei mõsta seleteda situatsiooni. Mini-Mental
11/30.
 Füsioterapeut haige lahkumisel - kõnnib laial baasil, Tinetti
tasakaalu ja kõnni test - punkte 23 - kukkumisrisk.
 Seega haige ülihästi taastunud. Oluliselt vähenes parempoolne
hemiparees, jäi püsima peenmotoorika defitsiit paremas käes.
Oluliselt vähenes visuaalne agnoosia ja apraksia. Märkimisväärselt
paranes sensomotoorne afaasia ja kadus afoonia. Patsient on ADL
praktiliselt iseseisev, peab puhtust, saab hakkama
hügieenitoimingutega. Probleemideks jäi osaline desorineteeritus,
osaline aprskisa, nii värske kui püsimälu defitsiit. Oma kognitiivse
seisundi tõttu vajab juhendamist.