Transcript Pic Monoclonal

Pic Monoclonal
Ig G
Ig A
Ig M
Ig D
Taux
(g/l)
11.7
2.2
1.2
0.025
½ vie
24 j
6j
5j
3j
G1:70%
G2:18%
G3:8%
G4:3%
A1
A2
155 000
170 000
900 000
175 000
Poids
Moléc.
Hypergammaglobulinémie
1
• VS augmentée :
– Augmentation du taux de protides
• Gammaglobulines
• Protéines de l’inflammation
– Diminution du Nb de GR
– Artéfacts …
– Age, grossesse …
L’ élévation de la VS n’implique PAS TOUJOURS
qu’il existe un Sd inflammatoire !!!
Hypergammaglobulinémie
• Polyclonale
• Monoclonale
 Réalisation d’une immunofixation
(immunoélectrophorèse) :
G, A, M, D – Kappa, Lambda
 Dosage pondéral
2
IgG monoclonale, chaîne κ
Pic monoclonal en γ dans le sérum
Chaîne légère λ dans les urines
Hypergammaglobulinémie
• Hypergamma polyclonales :
•
•
•
•
Hépatopathies (bloc béta-gamma : IgA)
Maladies auto-immunes (Sjögren)
Infections (parasites, HIV)
Certains lymphomes
3
Hypergammaglobulinémie
• Hypergamma monoclonales
=> Existence d’un clone B :
Hémopathie « lympho-plasmocytaire »
•
•
•
•
Myélome : Ig G >A>D (IgM)
Waldenstrom : Ig M (A, G)
LLC, Lymphome B : IgM (G, A)
Gammapathie de signification indéterminée = MGUS
• Rq :petit pic transitoire post infectieux possible
4
Hypogammaglobulinémie
• Rechercher :
– Protéinurie / Sd néphrotique ?
– Entéropathie exsudative ?
• Si négatif, rechercher :
– Déficit immunitaire primitif (déficit immunité humorale)
– Myélome à chaînes légères (ou non secrétant)
– Hémopathie B chronique : LLC, LNH
Rq : Pas d’augmentation de la VS, même si myélome !!
Cas clinique N°1
Femme 70 ans hospitalisée pour
fracture spontanée
– Anémie 10.2 g/dl,
hyperprotidémie 120g/l
•
•
•
•
Hypothèses diagnostiques ?
Examens biologiques ?
Autres examens ?
Traitement ?
1
Myélome
1
• Déf : prolifération clonale plasmocytaire médullaire
• Myélogramme : plasmocytes dystrophiques ou >10%
• IgG >chaînes légères >IgA >Ig D >non secrétant
• Symptômes :
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleurs osseuses, rebelles aux antalgiques, nocturnes
Fractures spontannées, tassements, compression médullaire
AEG fréquente
Infections bactériennes (DI humoral)
Anémie
Insuffisance rénale (MM BJ), hypercalcémie
Hyperviscosité (rare)
Symptomes liés à une amylose …
IRM: Hyposignal de L5 en T1, avec hypersignal en T2 et réhaussement par le gadolinium
témoignant d'un envahissement du corps vertébral de L5
avec épidurite et probable atteinte discale de contiguïté.
Myélome
2
• Bilan :
– Electrophorèse + immunofixation sériques
+/- dosage chaînes légères libres (MM BJ ou pauci secrétant)
+/- dosage pondéral
– Protéinurie des 24h (Bence Jones)+ immunofixation
– Fonction rénale + bilan phosphocalcique
– NFS
– CRP, LDH, béta 2
– Myélogramme (caryotype / fish)
– Radio du squelette (lacunes à l’emporte-pièce, déminéralisation)
+/- IRM : surtout si signes de compression médullaire
Classifications
• ISS
• Salmon et Durie
I
II
III
Hb
> 10
< 8.5
Ca
<3
>3
Pic
IgG < 50
IgA < 30
BJ < 4g/24h
IgG > 70
IgA > 50
BJ >
12g/24h
Os
0 ou
plasmocytme
solitaire
++
A si créat Nle
B sinon
I
Β2 M < 3.5 mg
Albumine > 35 g
II
II
Β2 M > 5.5 mg
Myélome
3
• Critères pronostiques :
• Béta 2M, del 13, t(4;14), 11q23, t(14;16)
• Traitement :
• Stade I, non symptomatique : surveillance
• Stade I symptomatique, II, III : polychimiothérapie
–
–
–
–
–
Alkylants + corticoïdes (Alexanian)
VAD
Thalidomide, Velcade, Revlimid + corticoïdes
Intensification thérapeutique + autogreffe
Allogreffe ?
Myélome
4
• Traitements associés :
• Radiothérapie :
– Sur fractures menaçantes, compression médullaire
•
•
•
•
Biphosphonates
EPO si anémie
Hydratation surtout si MM BJ
Immunoglobulines IV si hypogamma + infections
• Contre-indications
• Iode, Aminosides, AINS
Traitement sujet agé
• TT reconnu
– Melphalan + Cortancyl + Thalidomide (MPT)
– Durée minimum = 1 an
• En Evaluation
– Rev + Dexa (vs MPT)
– MPRev
– MPVel
Age < 65 ans
Éligible pour l’auto
Traitement d’induction : 3-4 mois
VD, TD, PAD, VTD, Rev D …
Recueil de CSP
Traitement intensif + auto CSP
Melphalan 200
Si donneur :
Mini allo ?
En l’absence de RC
Si RC
Traitement intensif n°2 + auto CSP
Melphalan 200 ??
Traitement d’entretien ?
Thali +/- Dex
Pic monoclonal de signification indéterminé
= MGUS (pic monoclonal « bénin »)
• Très fréquent (10% après 80 ans !)
• Déf :
–
–
–
–
–
–
Petit pic (BJ faible), persistance des Ig polyclonales
Myélogramme Nl
Pas de lésions osseuses
Pas de Sd tumoral
NFS, calcémie Nles
Aucun symptôme
• Nécessite surveillance continue
Evolution possible vers myélome ou Waldenstrom
Surtout si excès de chaînes légères libres
Evolution vers:Myélome,macro, amylose AL, LNH, LLC
Figure 2. Probability of Progression among 1384 Residents of Southeastern Minnesota in Whom Monoclonal
Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) Was Diagnosed from 1960 through 1994.
Waldenstrom
1
• Déf : prolifération lympho-plasmocytaire
• Pic Ig M (G, A)
• Sd tumoral :
Splénomégalie, adénopathies (digestif, poumons, amygdales)
• Complications :
–
–
–
–
Anémie, Thrombopénie, Troubles hémostase
Hyperviscosité : T neurosensoriels, hémorragies (FO)
Activité auto Ac : anti MAG, Agglu froide …
Cryoglobuline
Waldenstrom
2
• Traitements:
– Abstension +++
– TT si :
• insuffisance médullaire, Sd tumoral
• Complications liées au pic: hyperviscosité, Cryo, anti MAG
– Principes :
•
•
•
•
Chloraminophène
Fludarabine +/- Endoxan
Polychimiothérapies (CHOP) +/- Anti CD20
Fluda + anti CD20
– Echanges plasmatiques en cas d’hyperviscosité +++
Complications liées au pic
monoclonal
• Hyperviscosité (Ig M +++)
• Cryoglobuline
• Précipitation des Ig, au froid
• Vascularite (purpura vasculaire), néphropathie,
neuropathie,nécrose distale, Raynaud
• Agglutinine froide
• Anémie Hémolytique, à auto Ac « froid »
• Anti MAG
• Neuropathie périphérique, sensitivo-motrice
Complications liées au pic
monoclonal
2
• Amylose immunoglobulinique (AL) :
– Dépôts extracellulaires, substance amorphe (Congo+)
– Chaînes légères (lambda +++)
– Tous organes atteints
• Sd néphrotique (IR), Cardiomégalie (IC), neuropathie,
macroglossie, purpura cutané …
– Pronostic sombre (médiane 18 mois)
• Randall (Maladie des dépôts) :
– Ressemble amylose (Congo-, kappa ++)
– Atteinte rénale prédominante et constante
– Pronostic un peu moins sombre
Pic monoclonal
Ig G ou BJ
Myélome
Insuf rénale
Hypercalcémie
…
Lympho-prolifératif
MGUS
Waldenstrom
Os
Anémie
Ig M
LLC
0 symptôme
Bio Nle
Sd tumoral
Anémie …
Lymphome