Transcript exploration de l`immunité humorale (poly)

Exploration biologique
de l ’immunité humorale
Master 2009/2010
Isabelle Jahn
Laboratoire d’immunologie
Nouvel Hôpital Civil
Strasbourg
Réponse immunitaire humorale
• principalement effectuée par :
– Immunoglobulines Ig G, A, M, D, E
– Protéines du complément
– CRP; IFN, TNF, IL-1
Immunoglobulines
Structure des Ig
• 2 chaînes lourdes :
•Gamma (Ig G)
•Alpha (Ig A)
•Mu (Ig M)
•Delta (Ig D)
•Epsilon (Ig E)
• 2 chaînes légères
•Kappa (2/3)
•Lambda (1/3)
Où ?
• Sang
• Urines
• Salive
• LCR
Comment explorer les Ig ?
• Quantitatif
– estimation à l’électrophorèse
des protéines
– dosage pondéral par
néphélémétrie
• Qualitatif
– Recherche d’une IM
– Recherche de cryoglobuline
– Recherche d’auto-anticorps
Electrophorèse des protéines sériques
• séparation en 5/6 fractions
• migration des Ig
principalement dans la zone
des gamma globulines
• B55 = 14,85 €
Hypo-  globulinémie
Hyper-  globulinémie polyclonale
Haptoglobine
 2 macroglobuline
céruloplasmine
C3
 lipoprotéine
CRP
C4 (Fibrinogène)
Ig A
1 anti-trypsine Transferrine
hémopexine
orosomucoïde
Ig G
Ig M
Exploration des Ig / néphélométrie
• dosage pondéral :
– Ig G, Ig A, Ig M (B30 = 8,10 €)
– sous classes Ig G (G1, G2, G3, G4) (B190 = 51,30 €)
– chaînes légères libres  et  (HN150 = 40,50 €)
• concentration Ig varie en fonction de l ’âge
Ig G : 7,20 - 14,70 g/l
Ig A : 1,10 - 3,60 g/l
Ig M : 0,48 - 3,10 g/l
DI : primitif ou acquis ?
Enjeu pronostic- Enjeu thérapeutique (Substitution par Ig )
• Avec hypo gamma globulinémie
– albumine < 30 g/L
• Syndrome néphrotique, dénutrition, insuffisance hépato cellulaire,
entéropathie exsudative
– albumine > 30 g/L
• Déficits immunitaires B acquis adulte : thérapeutique (cortico
thérapie, immunosuppresseurs, chimiothérapie), syndrome
lymphoprolifératif (LLC myélome, LNH), Atteinte médullaire
néoplasique, toxique, post-radique
• Déficits immunitaires B primitifs : DICV, syndrome à hyper IgM
• Sans hypo gamma globulinémie
– Déficit en Ig A
– Déficit en sous classes Ig G (IgG2 – IgG4)
DI primitifs (1)
• Plus de 70 formes décrites
• Déficits rares
• Déficit de l’immunité humorale dans 70 % des
cas (touche LB et la production des Ig)
• Les formes les plus fréquentes
– Déficit en Ig A
– Hypogammaglobulinémie commune variable
– Déficit sélectif en sous classes Ig G
DI primitifs (2) : Signes d’appel
•Clinique : vers 5 - 6 mois (disparition des Ig maternelles)
• Germes : bactéries pyogènes encapsulés (pneumocoques, haemophilus
influenzae), staphylocoques, Virus, Parasites : giardiases intestinales
•Infections récurrentes des voies respiratoires
–> 8 otites par an chez < 4 ans
–> 4 otites par an chez > 4 ans
–> 2 sinusites, > 2 pneumonies par an
– avec même type de pathogène
•Infections sévères à haemophilus ou pneumocoque de type sepsis, méningite
•Infections inhabituelles ou d’évolution inhabituelle
•Antécédents familiaux
Déficit en Ig A (1/400 à 1/800)
• Etiologie
– Contexte génétique, famille de DICV B8DR3
• Présentation
– Souvent bénin
– Infections ORL fréquentes, rarement sévères
– Phénomènes allergiques et AI (LED, PR, Biermer)
• Diagnostic
– Ig A sériques indétectables
• Déficit total Ig A < 0,05 g/L
• Déficit partiel Ig A entre 0.05 et –2Ds pour l’âge
– Pas d’Ig A salivaires le plus souvent
– Déficit isolé en pièce sécrétoire : exceptionnel
– Ig G totales et Ig M normales, Ig G2 et Ig G4 souvent abaissées
– Auto Ac fréquents dont Ac anti Ig A
DICV
• Histoire familiale de DICV, déficit en Ig A, déficit en
sous classe
• Histoire familiale de maladies auto immunes
• A1B8C4DR3DQ0
• Présentation
– Tout âge (même jeunes adultes)
– Infections bactériennes récurrentes
– AI
• Diagnostic
– Ig abaissées de façon variable
– Déficit qualitatif toujours présent
– LB normaux ou abaissés, Lymphopénie T
Déficit sélectif en sous classes Ig G
• Etiologie
–?
– Même famille DICV et déficit en Ig A (B8DR3)
• Présentation
– Tout âge
– Ig G2 et / ou Ig G4 : Infections bactériennes
récurrentes, bronchectasies
– Ig G3 : sinusites, asthme
Hyper-  globulinémie polyclonales
• Inférieures à 30 g /l
– Maladies infectieuses
• tuberculose
• endocardite
• ostéomyélite…
– Maladies auto immunes
• Gougerot
• LES…
• Supérieures à 30 g/l
– Infection VIH (Ig G+)
– Parasitoses
– Hépatites auto immunes
Hyper-  globulinémie polyclonale
Caractérisation des Ig
• Ig monoclonal (IM)
– Ig issu d ’une prolifération des cellules lymphoplasmocytaires dérivées d’un même clone ===>
Homogénéité de structure, de charge (par
comparaison à l’hétérogénéité des Ig polyclonales)
– Recherche dans sérum, urine et LCR
Dépistage d’une Ig
monoclonale
• EP + IF + CLL
– Exploration des urines abandonnée sauf pour
amylose AL
EP
IF
+
+
CLL kappa = 97 mg/L
CLL lambda = 3,02 mg/L
RKL = 32
25 % « faux » négatifs
IMWG Leukemia 2008
Hyper- globulinémies monoclonales
Ig A lambda
en  2
= 6,6 g/l
Ig A lambda
en 1
= 30,3 g/l
IM
IM
Ig A kappa
en gamma
= 41,1 g/l
Ig A lambda
en  2
= 29,8 g/l
IM
IM
Limites de l’EP
• EP normale n’exclut pas
présence IM
- IM de concentration trop
faible
- IM de nature
cryoglobulinique
- IM masquée en  ou 
- IM : Ig D, Ig E, chaîne
légère ou lourde isolée
• EP anormale  d’une IM
- Fibrinogène
- Hémolyse
IF à l ’initiative du
biologiste
• Anomalie du lissage
• Hypo-gamma
globulinémie (sans hypoalb.)
• Augmentation des 2
globulines (sans syndrome
inflammatoire)
Caractérisation d’une IM
Ig A kappa monoclonale
Ig M kappa monoclonale
• IF (B160 = 43,20€)
Électrophorèse des
protéines
+ Précipitation
avec AS anti-, ,
, , 
• Sensibilité : +++
Sérum normal
Ig G lambda monoclonale
Screening avec dosage des CLL
Sensibilité du dosage CLL : 20 mg/l
Bradwell
Dosage des chaînes libres  - 
Témoin précoce de clonalité, indépendant de l’âge et
indépendant de la fonction rénale
• Diagnostic et suivi
Ig
– Myélome à CLL
– Myélome peu secrétant
– Amylose AL
• Pronostic
–
–
–
–
GMSI
Myélome
Plasmocytome
Amylose AL
Surface démasquée
devenu cible Ag
CLL
Ig et PBJ dans les urines
EP sérum normale
Exploration des urines : sur urines de 24 h
•Urines non concentrées
•Electrophorèse en gel d’agarose haute
Résolution : estimation PBJ
•Imunofixation des Ig : typage
EP urinaire
+
Dosage Ig G = 9,60 g/l
Dosage Ig A = 1,73 g/l
Dosage Ig M < 0,17 g/l
IF : CLMK
PBJ :
4g/24h
Immunofixation des urines
EP
G
A
K
L
Kl
Myélome multiple : maladie de Kahler
•Altération état général
•Douleurs osseuses
•Infections récidivantes
•cytopénie
Plamocytose médullaire
Lacunes multiples du crâne
Pic monoclonal à l ’EP
Diagnostic avec IM
•
•
•
•
•
•
GMSI (=MGUS)
Myélomes (Ig G, Ig A, CLL)
Amyloses AL
LNH, LLC
Plasmocytomes
Waldenström (Ig M)
63 %
14 %
9%
8%
4%
2%
» Mayo clinic 1990
GMSI (1)
• Isolée
– Sujet sain de 30 ans
• 0, 5% EP – 5 % IF
– Sujet sain à 60 ans ou +
• 3 % EP – 60 % IF
• Infections : bronchites chroniques, tuberculose, pyélonéphrites
chroniques, infections virales (VIH), parasitoses
• MAI : Gougerot, lupus, thyroïdites, PR, PAN
• DI
GMSI (2)
• Cancers non hématopoïétiques, hépatites
chroniques, cirrhoses
• Affections endocriniennes (diabète, hyperthyroïdie,
Cushing)
• Affections hématologiques (LA, LMC, aplasies, maladie
de Sézary, thrombopénies AI)
• Affections neurologiques
dysglobulinémie bénigne :
inadéquat car incertitude d’évolution
Distinction myélome / GMSI
Myélome
GMSI
Estimation IM
Variable
< 20 g/l Ig G
< 10 g/l Ig A
Ig polyclonales
abaissée
Normale
Estimation PBJ
N ou augmentée
300 mg/24h
variable
< 10 % non
dystrophiques
Beta 2 microglobuline
augmentée
normale
Anémie, insuffisance
rénale, hypercalcémie
possible
non
Lésions osseuses
fréquentes
non
Evolution
aggravation
stable
Plasmocytose médullaire
Suivi d’une Ig
monoclonale
• EP et dosage Ig
• estimation pic +++
• suivi thérapeutique
• Pas d’Immunofixation
• Dosage des CLL
• amylose 1x / mois
• myélome 1x / trimestre
• Protéinurie
Ig du LCR = bilan de SEP
Image en miroir
Bandes oligoclonales
surnuméraires dans
le LCR
Image en miroir
Détection de bandes
oligoclonales d’Ig G
dans le LCR par
focalisation
isoélectrique
Cryoglobuline
= Protéine de nature Ig précipitant ou se gélifiant à une température < à 37°C et
se dissolvant à 37°C
–Prélèvement à 37°C
–Lecture œil nu 24h – 7j
–Dosage : seuil 50 mg/L
–Typage par IF
* Classement
* Étiologie
–Absence de corrélation
* Concentration et clinique
* Température de
précipitation et clinique
Température de transport :
ambiante
37°C
Pièges biologiques liés à la
cryoglobuline
• Sous-estimation des examens d’immuno
– Protéinémie
– Gammaglobulines
– Ig monoclonale
– Auto-anticorps
– FR
• Perturbations des examens d’hémato
– Pseudo-hyper leucocytose et pseudo-hyperplaquettose
– Pseudo-macrocytose (CCMH aberrant)
– VS faussement normale ou fluctuante
Tout bilan doit impérativement être acheminé à 37 °C
Cryoglobuline
type I
• 10 % des cryoglobulines
• Abondante : 1 - 10 g/L
• Cryoprécipitation rapide
Importance de la température +++
• Le plus souvent Ig M
• Hémopathies lymphoïdes B
(Waldenström, myélome,
LLC)
Cryoglobuline mixte
• Type II – oligoclonal - III
– 2 types Ig
• Étiologie
– Hémopathies lymphoïdes
– Connectivites
– Infectieux
Distribution cryoglobuline
III
I
• 90 % VHC+
Oligoclonal
II
Polymorphisme clinique
Hépatite
chronique
Neuropathie
périphérique
Purpura
Glomérulonéphrite
Membrano prolif.
Cryoglobulinémie mixte
Arthralgies
Syndrome de raynaud
Gougerot
Lymphome
C1s
Ag-Ac b
C1q
Ca++
Voie
classique
C1-inh
C1r
C4b-bp
C4
Activation du
Complément
Mg++
C2
DAF
MCP
Vitronectine
Clustérine
MASP-2
MASP-2
Sucres b
MBL
Voie des
lectines
Surfaces b
cellulaires
Voie
alterne
MASP-1
C3
DAF
MCP
D
C3
C3
B
C3a/C5a INA
C3b Mg++
P
C3
C9
C7 C9
C9 Protectine
C5b C8
C3
C3
C9C9
C6 C9
C9
" MAC "
CR1
I, H
Hauptmann
Exploration du Complément
CH50 
CH5O 
CH 5O N
C3 
C4 
C3N
C4N
C3 
•Déficit C2
•Déficit en MAC
•Déficit en C1qrs
Activation de la VA
•GN membranoprol.
•Septicémies GRAM•GN post infectieuses
C3 N
C4 
•Syndrome
inflammatoire
•Cancers,
hémopathies
malignes
•Cholestase
•Cryglobulinémie
•Déficit en C4
•Déficit en C1 INH
•Activation à froid du C
C4N
C3 
C4 
Activation de la VC
•Infections
•MAI
•Maladies malignes
Déficits acquis
•Dénutrition
•Grand brûlés
•Insuff hépatique
•Perte protéique
Exploration de base : CH50, C3 C4
Exploration complémentaire : Dosage C1 inhibiteur, C1q, C2, recherche d’auto Ac anti-complément, étude
polymorphisme C2, C4, Recherche déficit C2, C4, C1inhibiteur, recherche de mutation H, I, CD46………