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La délégation de tâches en
ophtalmologie
Les coopérations professionnelles en Ophtalmologie :
avenir ou fin de la spécialité ?
Loi Hôpital Patients Santé Territoire
Article 51: coopération entre professionnels de santé
Solutions de délégations de tâches
SNAO 18 septembre 2010
• LA DELEGATION DE
TACHES…
UNE NOUVEAUTE ?
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• « Il faut savoir d’où l’on vient
pour savoir où l’on va »
Fernand Braudel – Historien et
membre de l’Académie française
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UN PEU D’HISTOIRE
• En Angleterre au milieu des années 20 :
« Les changements dans les méthodes de
traitement et la complexification
croissante des autres branches de
l'ophtalmologie a conduit à la création
d'une profession paramédicale capable
de prendre en charge le diagnostic et la
traitement du strabisme. »
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UN PEU D’HISTOIRE
• « La première orthoptiste fut très
certainement Mary Maddox, fille et élève de
Ernest Maddox, un ophtalmologiste du sud de
l'Angleterre »
A. S. VAN PAASSEN, J. MEIN & B. M. LEE in "Orthoptics. Proceedings of the second International Orthoptic Congress.
Amsterdam, 11-13 may 1971". pp. 5-6.
Traduit de l'anglais par B. Rousseau
Toute première délégation de tache de
l’ophtalmologie vers l’orthoptie (dès la
création de la profession)
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UN PEU D’HISTOIRE
• 1956 : création du certificat de capacité d’aide
orthoptiste et garantie de libre installation
• 27 janvier 1959 : création du SNAO (Syndicat National
des Aides Orthoptistes)
1966 : DERNIERE REVISION DU PROGRAMME DES ETUDES
• 1969 : création de l’AMY (=AMM 3)
• 1972 : Nomenclature avec création des coef. 4 et 5
(mais pas de BO)
• 1972 : suppression du mot « aide » orthoptiste et
changement de dénomination du SNAO (Syndicat
National Autonome des Orthoptistes)
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UN PEU D’HISTOIRE
• 1985 : création par M.H Abadie et M.F Clenet du
premier organisme de formation continue des
orthoptistes : l’UNRIO
• 1996 : premiers stages FCCO
• Bilan en 2010
– Plus de 500 stages organisés
– Plus de 7000 stagiaires
– Taux de remplissage de 93%
– Environ 150 nouveaux stagiaires par an
Les orthoptistes forment les orthoptistes
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UN PEU D’HISTOIRE
• Avant 88 : contrôle orthoptique puis contrôle
orthoptique isolé
• 1988 : 1er décret de compétence
– 1990 : BO = AMY8 = CR à la disposition de
l’Assurance Maladie
• 2000 : nomenclature BV
• 2001 : 2ème décret de compétence
– Bilan communiqué au médecin
– Fiche retraçant l ’évolution du traitement
• 2002 : nomenclature
Diagnostic, autonomie, responsabilité, communication
= BO en AMY10 ou AMY10+4
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UN PEU D’HISTOIRE
• 2003 : avenant conventionnel
Suite à la loi du 6 mars 2002 : obligation pour toutes les
professions de mettre à jour les conventions.
Le SNAO devait trouver une action orthoptique
pouvant montrer une bonne pratique !
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UN PEU D’HISTOIRE
Fiche de traitement orthoptique
• Création du document fiche
– Langage commun
– Compréhension des destinataires
– Structuration des écrits
– Recherche de qualité
– Prise en compte de la personne…
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UN PEU D’HISTOIRE
Évaluation
• C’est l’utilisation effective autant que la cohérence des
renseignements qui doit être évaluée.
• Ce n’est pas la pertinence technique qui appartient à
chaque profession
Démarche qualité :
• Concertation  auto formation
• Analyse de pratique  auto formation
• Dialogue plus précis, plus ajusté avec le patient
• Meilleure compréhension de sa problématique
•  projet de soin personnalisé évaluable et appréciable
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ACTUELLEMENT
• Décret n°2007‐1671 du 27 novembre 2007 (paru au JO du 28
novembre 2007) fixant la liste des actes pouvant être
accomplis par des orthoptistes et modifiant le Code de la santé
publique (dispositions réglementaires).
• Art. R.4342‐1 L’orthoptie consiste en des actes d’exploration, de
rééducation et de réadaptation de la vision utilisant éventuellement des
appareils et destinés à traiter les anomalies fonctionnelles de la vision.
• Art. R. 4342‐2 Sur prescription médicale, l’orthoptiste établit un bilan qui
comprend le diagnostic orthoptique, l’objectif et le plan de soins. Ce bilan,
accompagné du choix des actes et des techniques appropriées, est
communiqué au médecin prescripteur.
• L’orthoptiste informe le médecin prescripteur de l’éventuelle adaptation du
traitement en fonction de l’évolution et de l’état de santé de la personne et
lui adresse, à l’issue de la dernière séance, une fiche retraçant l’évolution
du traitement orthoptique.
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ACTUELLEMENT
• Art. R. 4342‐3 Les orthoptistes sont seuls habilités, sur prescription médicale
et dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs et des déficits
neurosensoriels y afférents, à effectuer les actes professionnels suivants :
• 1°. Détermination subjective et objective de la fixation et étude des
mouvements oculaires ; 2°. Bilan des déséquilibres oculomoteurs ; 3°.
Rééducation des personnes atteintes de strabisme, d’hétérophories,
d’insuffisance de convergence ou de déséquilibre binoculaires ; 4°.
Rééducation des personnes atteintes d’amblyopie fonctionnelle.
• Ils sont en outre habilités à effectuer des actes de rééducation de la vision
fonctionnelle chez les personnes atteintes de déficience visuelle d’origine
organique ou fonctionnelle .
• Art. R. 4342‐4 Les orthoptistes sont habilités à participer aux actions de
dépistage organisées sous la responsabilité d’un médecin.
• Art. R. 4342‐5 Les orthoptistes sont habilités, sur prescription médicale, à
effectuer les actes professionnels suivants :
• 1°. Périmétrie ; 2°. Campimétrie ; 3°. Etude de la sensibilité au contraste et de
la vision nocturne ; 4°. Exploration du sens chromatique ; 5°. Rétinographie
non mydriatique.
• L’interprétation des résultats reste de la compétence du médecin prescripteur.
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ACTUELLEMENT
• Art. R. 4342‐6 Ils sont habilités à participer, sous la responsabilité d’un
médecin en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir
immédiatement, aux enregistrements effectuées à l’occasion des
explorations fonctionnelles suivantes :
• 1°. Rétinographie mydriatique ; 2°. Electrophysiologie oculaire.
• Art. R. 4342‐7 Sur prescription médicale, les orthoptistes sont habilités à
déterminer l’acuité visuelle et la réfraction, les médicaments nécessaires à
la réalisation de ces actes étant prescrits par le médecin.
• Art. R. 4342‐8 Sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un
médecin ophtalmologiste en mesure d’en contrôler l’exécution et
d’intervenir immédiatement, les orthoptistes sont habilités à réaliser les
actes suivants :
• 1°. Pachymétrie sans contact ; 2°. Tonométrie sans contact ; 3°.
Tomographie par cohérence optique (OCT) 4°. Topographie cornéenne ; 5°.
Angiographie rétinienne, à l’exception de l’injection qui doit être effectuée
par un professionnel de santé habilité ; 6°. Biométrie oculaire
pré‐opératoire ; 7°. Pose de lentilles.
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ACTUELLEMENT
• Hélas, tous les actes relevant
de la compétence des
orthoptistes n’ont pas encore
obtenu de nomenclature…
qu’en sera-t-il des actes
dérogatoires?
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CONCLUSION
• Les orthoptistes, au départ aides
ophtalmologistes, ont acquis au fil des années,
des compétences propres et autonomes pour
constituer, désormais, une profession à part
entière avec un savoir faire et un savoir être
propres, tout en restant les auxiliaires
médicaux les plus proches des OPH (NB :
émergence de nombreux autres
prescripteurs).
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CONCLUSION
• La filière des 3 O est désormais bien
structurée et se doit d’évoluer pour une prise
en charge plus efficiente et plus efficace de la
population et en particulier de la population
vieillissante.
• Les OPH, les opticiens et les orthoptistes ont
parfaitement conscience du défit auquel ils
sont confrontés et mettent en place les
fondations d’une nouvelle coopération.
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Coopérations interprofessionnelles
• Leur genèse?
– 2003 : Travaux de l’ONDPS et de la HAS  rapport
du Pr Berland qui concluait à la nécessité
« d’envisager le transfert de compétences »
• Une expérimentation entre OPH et orthoptistes
au Mans : « il est possible pour des
professionnels paramédicaux de réaliser des
actes médicaux sans danger pour les patients, au
prix d’une réorganisation des processus de
travail et d’une étroite collaboration avec les
médecins ».
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Coopérations interprofessionnelles
• Leur genèse?
– 2008 : Rapport Bressand et EGOS (Etats Généraux
de l’Organisation de la Santé) 
– 21 juillet 2009 : La loi HPST
• Article 51 : permet aux professionnels de santé de
s’engager, à leur initiative dans une démarche de
coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des
transferts d’activité ou d’actes de soins ou de réorganiser
leurs modes d’intervention auprès des patients
– 31 décembre 2009 : arrêté définissant la procédure
applicable aux protocoles de coopération entre PS
(DHOS)
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Démographie
• Au 31 décembre 2008
– OPH : 4689 en France métropolitaine
– Orthoptistes : 3081
– Opticiens : 19575
• A la lecture de ces chiffres, il semble essentiel
d’accroitre le nombre d’orthoptistes formés afin de
« devenir plus encore le professionnel de soin
complémentaire de l’OPH » (Th. BOUR 2006)
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FORMATION
• Le programme de la formation initiale des
orthoptistes doit être ENFIN ré actualisé pour
répondre aux besoins de la population et pour
« coller » à la réalité de la pratique quotidienne
• ATTENTION : il faut que l’ensemble de compétences
« officielles » et des actes délégués de tâches soit
enseigné
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FORMATION
• Les orthoptistes s’opposeront à l’enseignement
unique des seuls actes d’aides à la consultation pour
répondre aux besoins des seuls cabinets
d’ophtalmologie
• Le bilan, le diagnostic, la rééducation et la
réadaptation orthoptiques sont et doivent rester le
cœur du métier de l’orthoptiste pour le bien des
professionnels et de la population
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FORMATION CONTINUE
• Pérennisation de la formation continue conduite
par les orthoptistes
• Mise en place d’une formation pratique adaptée
• Formation à l’évaluation et à la démarche qualité
• Savoir utiliser les outils communs et la
télémédecine
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EXERCICE
• Le choix du mode d’exercice doit être préservé :
libéral, salarié, SCM, SEL, MSP… et laissé à
l’appréciation de chaque professionnel
• Tous les professionnels, quelque soit le mode
d’exercice choisi, doivent pouvoir pratiquer les
mêmes actes
• En cas de salariat, un code de « bonne
conduite mutuelle» économique et professionnel
doit être de rigueur (pas d’exploitation d’un PS par
un autre) même si la relation employeur/employé
existe
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EXERCICE
• Garder un équilibre entre les différents mode
d’exercice afin de ne pas augmenter la désertification
des cabinets de proximité libéraux
• Renforcer l’attractivité du secteur libéral (Mission de
Mme E. HUBERT)
• Veiller à une cohérence nationale d’exercice et de
pratique qui peut être mise à mal par la
régionalisation de la santé
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EXERCICE
• Opposition totale et non négociable à la
formation des secrétaires à la pré consultation
– Aucune garantie de leur cursus initial
– « Formation » au bon vouloir de l’employeur
– Ce ne sont pas de PS
– Si l’utilisation de machines totalement
« programmées » ne présente aucun risque alors
pourquoi a-t-il fallu temps de temps pour que les
orthoptistes y accèdent?
– Les secrétaires doivent exercer le secrétariat!!!
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QUELS ACTES?
• La filière visuelle a commencé à recenser les actes
pouvant donner lieu à des coopérations
interprofessionnelles :
– La réfraction (acte déjà partagé entre les 3 O)
• Pb : actuellement, seul l’acte pratiqué par les
orthoptistes ne peut donner lieu à une
prescription de la part du professionnel
« pratiquant »
NB : les opticiens sont limités aux seuls patients >
16 ans
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QUELS ACTES?
– Suivi des patients atteints de glaucomes ou de
rétinopathies diabétiques déjà suivis
médicalement (entre les CS OPH)
– Surveillance des patients « non à risque »
– Adaptation des lentilles cornéennes
– Accueil des patients lors d’une primo consultation
afin de relever les mesures nécessaires et
suffisantes pour permettre une CS OPH plus
rapide et ouvrir, si nécessaire, la porte du cabinet
d’OPH
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DIFFCULTES PRATIQUES
• Quelle rémunération pour ces « nouveaux
actes »?
– Nomenclature?
– Fonds du FIQCS?
– Forfait?
• Comment acquérir le matériel nécessaire?
– Aides
– Mise à disposition
– Acquisition commune?
• Les locaux?
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DIFFCULTES PRATIQUES
• Il est absolument nécessaire de diffuser l’information
de l’obligation de déposer un protocole de coopération
entre professionnels de santé même dans les lieux où
ces pratiques ont déjà cours depuis plusieurs années
au risque de se placer hors la loi
• C’est à cette seule condition que nous avons des
chances de réussir cette mutation si redoutée par un
certain nombre de PS
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IMPORTANT
• Les orthoptistes doivent ils accepter toutes les
délégations de tâches qu’on leur propose?
• Quand auront-ils le temps de les pratiquer sachant
que les cabinets sont eux aussi déjà très pleins?
• Doit on aller vers des « spécialisations »
d’orthoptistes?
– Le SNAO se refuse à cette spécialisation et
défendra l’enseignement et la pratique généraliste
de l’orthoptie afin que chaque professionnel
puisse choisir sa propre voie et pour éviter la
création d’orthoptistes prescrivant à d’autres
orthoptistes
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CONCLUSION
• Les orthoptistes se doivent de répondre présents en
cette période de bouleversement du paysage de la
santé
• Ils sont favorables aux évolutions qui peuvent leur
être proposées et y travaillent au sein des 3 O même
s’ils ne sont pas «les cerveaux dont l’ophtalmologie a
besoin»
• Mais ils ne veulent surtout pas y perdre leur
identité et leur savoir faire pour devenir ou
redevenir uniquement des aides
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