Transcript PRES VIDEO ENDOCRINO 1 8248KB Jul 27 2011 - Aula-MIR

PROLACTINOMA
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
• FÁRMACOS (ANTIDOPAMINÉRGICOS): LA MÁS FRECUENTE
• TUMOR HIPOFISARIO: PRODUCE PRL O COMPRIME TALLO
• FISIOLÓGICA: ESTRÉS, EMBARAZO, LACTANCIA
SÍNDROME AMENORREA - GALACTORREA
• CEFALEA Y SIGNOS DE COMPRESIÓN (HEMIANOPSIA)
• OSTEOPOROSIS
DETERMINACIÓN DE PROLACTINA + RMN
• CIFRAS MAYORES DE 200 ng/ml INDICAN TUMOR > 1 cm
• RMN + CAMPIMETRÍA
DOPAMINÉRGICOS
• BROMOCRIPTINA – CABERGOLINA (ENDOCARDITIS)
• INTERRUMPIR EN EL EMBARAZO
• CIRUGÍA SI NO RESPUESTA A FÁRMACOS
ESQUEMA DIAGNÓSTICO.
IGF 1
ALTA
NORMAL
SUPRESIÓN CON
GLUCOSA
NADA
NO SUPRIME
(MÁS DE 1
ng/mL)
RMN
TUMOR O SILLA
VACÍA
ADENOMA
NORMAL
TC TÓRAX
TC ABDOMEN
MEDICIÓN GHRH
ADENOMA PRODUCTOR DE
ACROMEGALIA
CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
NO
ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
NO
AÑADIR CABERGOLINA
NO
PEGVISOMANT
NO
ANÁLOGOS SOMATOSTATINA +
PEGVISOMANT
NO
RADIOTERAPIA O RE-INTERVENCIÓN
ACROMEGALIA
TUMOR
• HIPOFISARIO
• ECTÓPICO (CARCINOIDE, OAT CELL…)
MORFOLÓGICO – METABÓLICO - COMPRESIÓN
• PIEL GRASA – ACROCORDONES – ACANTOSIS – TÚNEL CARPO
• CARDIOPATÍA – HTA – APNEA SUEÑO – DIABETES MELLITUS
• PÓIPOS COLON CON RIESGO NEOPLÁSICO
HORMONAL + IMAGEN
• CRIBADO IGF-I. CONFIRMACIÓN: SUPRESIÓN CON GLUCOSA.
• RMN HIPÓFISIS. NEGATIVA: TC TÓRAX - ABDOMEN
• COLONOSCOPIA PARA CRIBADO
QUIRÚRGICO
• FÁRMACOS PRE Y/O POST CIRUGÍA.
• ELECCIÓN ANÁLOGOS SOMATOSTATINA.
• PEGVISOMANT - CABERGOLINA
DIABETES INSÍPIDA
NORMAL
NIVELES ADH
NORMAL
DI CENTRAL
BAJOS
DI NEFROGÉNICA
ALTOS
POLIDIPSIA PRIMARIA
BAJOS
TRAS RESTRICCIÓN
OSM ORINA 800
ADH SUBE
OSM ORINA 300-500
ADH NO SUBE
OSM ORINA < 300
ADH SIGUE ALTA
OSM ORINA 500-800
ADH SUBE
TRAS ADH
NO CAMBIA
OSMo AUMENTA
MÁS DEL 15%
OSMo AUMENTA
MENOS DEL
15%
OSMo AUMENTA
MENOS DEL
15%
DIABETES INSÍPIDA
ADQUIRIDA
• CENTRAL: LESIONES HIPOTÁLAMO – HIPÓFISIS
• HEREDITARIA: SÍNDROME DE WOLFRAM (AR-MITOCONDRIAL)
• NEFROGÉNICA: TUBULOPATÍA
POLIURIA Y POLIDIPSIA
• CON NICTURIA Y TENDENCIA A LA DESHIDRATACIÓN.
•
NO HIPOTENSIÓN NI FALLO PRERRENAL.
• HIPERNATREMIA SI NO BEBE SUFICIENTE
ANALÍTICA
• OSMOLARIDAD PLASMÁTICA ALTA. URINARIA BAJA.
• SI DUDAS, PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN.
• RESPUESTA A ADH DIFERENCIA CENTRAL - NEFROGÉNICA
TRATAMIENTO CON ADH
• TIACIDAS EN LA NEFROGÉNICA.
SIADH
SECUNDARIA
• CÁNCER PULMONAR. INFECCIONES PULMONARES. NEUMOPATÍAS.
• HIPOTIROIDISMO, DÉFICIT GLUCOCORTICOIDES.
• CUADROS NEUROLÓGICOS, OTROS CÁNCERES, FÁRMACOS….
HIPONATREMIA
• A VECES CON ENCEFALOPATÍA.
• NO HIPERTENSIÓN NI EDEMAS.
LABORATORIO
• OSMOLARIDAD PLASMA BAJA CON HIPONATREMIA.
• OSMOLARIDAD EN ORINA ALTA CON SODIO ELEVADO.
• RARAMENTE PRUEBA DE LA SOBRECARGA DE AGUA.
REPOSICIÓN SI NECESARIA
• LEVES: RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS
• GRAVES: SALINO HIPEROSMOLAR EN 24-48 HORAS. CONIVAPTÁN
HIPOTIROIDISMO
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
DÉFICIT DE YODO
TIROIDITIS AUTOINMUNE
CONGÉNITO
YATROGÉNICO
SECUNDARIO, REFETOFF, YODO,
OTROS
HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
AUTOINMUNE
• A NIVEL MUNDIAL, DÉFICIT DE YODO.
• YATROGÉNICO, CONGÉNITO, SECUNDARIO, REFETOFF
• OTROS: POR YODO, FÁRMACOS, HEMANGIOMAS….
SIGNOS MÁS TÍPICOS
• DÉBIL, FALLO CONCENTRACIÓN, FRÍO, RONQUERA, MIXEDEMA.
• AUMENTO PESO, ESTREÑIMIENTO, TÚNEL CARPO, SIADH.
• HIPOGLUCEMIA, REFLEJOS LENTOS, MIOPATÍA, MACROCITOSIS.
HORMONAL
• T4 TOTAL BAJA (NORMAL EN EL LATENTE). TSH ALTA (SALVO 2º)
• ANTICUERPOS TPO.
• SI TSH BAJA, ESTÍMULO CON TSH.
LEVOTIROXINA
• TRATAR SI SÍNTOMAS Y T4 BAJA
• SI T4 NORMAL, TRATAR SI TSH ALTA Y TPO POSITIVOS.
CON
AUMENTO
CAPTACIÓN
YODO
• GRAVES BASEDOW
• BMNT
• ADENOMA (LOCALIZADO)
• SECUNDARIOS (TSH ALTA)
• CORIOCARCINOMA
CON BAJA
CAPTACIÓN
• TIROIDITIS
• TIROTOXICOSIS FACTICIA
• JOD BASEDOW (ALGUNOS)
• TEJIDO ECTÓPICO (STRUMA OVARII)
HIPERTIROIDISMO
AUTOINMUNE
• ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW CON BOCIO Y OFTALMOPATÍA.
• BMNT, ADENOMA, TSH DEPENDIENTE (TUMOR O RESISTENCIA)
• TIROIDITIS, FACTICIO, YODO, ECTÓPICO….
SIGNOS MÁS TÍPICOS
• EXOFTALMOS, TEMBLOR, PALPITACIONES, CALOR, PÉRDIDA PESO.
• DIARREA, FIBRILACIÓN AURICULAR, OSTEOPOROSIS, ONICOPATÍA .
• HIPERGLUCEMIA, NICTURIA, ANEMIA, MIOPATÍA.
HORMONAL
• T4 TOTAL ALTA. TSH BAJA (SALVO 2º)
• ANTICUERPOS TSI.
• SI SOSPECHA ADENOMA, SUPRESIÓN CON T3.
RADIOYODO
• EMPEZAR CON FÁRMACOS EN JÓVENES O EMBARAZADAS CON
GRAVES BASEDOW O CON OFTALMOPATÍA SEVERA.
• CIRUGÍA SI BOCIO ENORME, SOSPECHA NEO, FALLO RADIOYODO.
TIROIDITIS
CÁNCER DE TIROIDES
CÁNCER DE TIROIDES
NODULO TIROIDEO
TSH
BAJA
ECOGRAFÍA
NO BAJA
OTROS
QUÍSTICO
GAMMAGRAFÍA
NODULO FRÍO
PAAF
NODULO CALIENTE
INDETERMINADO
FOLICULAR
MALIGNO
REPETIR
TRATAMIENTO
HEMITIROIDECTOMÍA
DEL
SIGNOS MALIGNIDAD?
HIPERTIROIDISMO
NO
SEGUIMIENTO
SI
ESTUDIO Y
TRATAR CÁNCER
CÁNCER DE TIROIDES
ANTES DE LA CIRUGÍA
• ECOGRAFÍA CERVICAL (GANGLIOS)
• LEVOTIROXINA
TIROIDECTOMÍA TOTAL
• LIMITADA EN MENORES DE 1 cm (?)
ABLACIÓN CON RADIOYODO
• TRAS PERIODO SIN LEVOTIROXINA Y RASTREO CON YODO
SEGUIMIENTO
• TIROGLOBULINA
• NUEVOS RASTREOS (PREVIA TSH O INTERRUPCIÓN
TRATAMIENTO)
HIPERPARATIROIDISMO
PRUEBAS DE LOCALIZACIÓN PREQUIRÚRGICAS
-
GAMMAGRAFÍA CON SESTAMIBI TECNECIO SPECT 3D.
o
o
-
Es la mejor prueba de localización prequirúrgica y sirve para reducir el tiempo
operatorio y poder hacer cirugía ambulatoria.
Combinada con la Ecografía representa la prueba de elección para localizar el
adenoma paratiroideo.
GAMMAGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN TECNECIO – TALIO
o
Es la mejor prueba de imagen para diferenciar entre patología tiroidea y
paratiroidea.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
SÍNTOMAS - LITIASIS MENORES DE 50 AÑOS
CALCEMIA MÁS DE 1
mg/dl POR ENCIMA DE LO
NORMAL
INDICACIONES
DE CIRUGÍA
ACLARAMIENTO DE
CREATININA < 60 mL/min
REDUCCIÓN DE MASA
ÓSEA POR DEBAJO DE -2,5
T
HIPERPARATIROIDISMO
TUMORAL
• ADENOMA PARATIROIDEO.
• EN LAS MEN SUELE HABER HIPERPLASIA.
• MUY RARO EL CARCINOMA
HIPERCALCEMIA + OSTEOPENIA
• HTA – LITIASIS – POLIURIA - POLIDIPSIA
• OSTEOPENIA – OSTEÍTIS FIBROQUÍSTICA.
• ESTREÑIMIENTO – ÚLCERA – PANCREATITIS - ENCEFALOPATÍA.
HORMONAL
• PTH > 60. CALCIO > 10,5. CALCIURIA > 400. FÓSFORO BAJO
• ECO + GAMMAGRAFÍA SESTAMIBI PRE CIRUGÍA.
PARATIROIDECTOMÍA
• HIPERCALCEMIA AGUDA: SUERO + FUROSEMIDA + ZOLEDRONATO.
• CRÓNICA: CINACALCET – DIFOSFONATOS – VIT.D + CALCIO
ADDISON
AUTOINMUNE (O SUPRESIÓN CORTICOIDES)
• ANTICUERPOS ANTI 21 HIDROXILASA SUPRARRENAL.
• TUBERCULOSIS – MENINGOCOCO – PSEUDOMONAS - HISTOPLASMA.
• CMV EN SIDA – ANTICOAGULANTES – METÁSTASIS – INFILTRATIVAS…
DÉFICIT GLUCO Y MINERALCORTICOIDE
• HIPOTENSIÓN – HIPONATREMIA – HIPERPOTASEMIA - ACIDOSIS
• HIPOGLUCEMIA - HIPERPIGMENTACIÓN.
• DEBILIDAD – ANOREXIA – DOLOR ABDOMINAL – VÓMITOS….
HORMONAL
• CORTISOL SALIVA < 1,8 (8:00) + ACTH ALTA
• ESTIMULACIÓN CON ACTH: NO SUBE NI CORTISOL NI ALDOSTERONA.
• DETERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
• PREDNISONA.
• CORTISOL IV EN LA CRISIS ADDISONIANA
CRIBADO DE HIPERALDOSTERONISMO
Se indica en las siguientes situaciones:
-
Hipertensión arterial con hipopotasemia.
-
HTA severa o resistente al tratamiento.
-
HTA e incidentaloma suprarrenal.
-
HTA y antecedentes familiares de HTA o ACV en menores de 40 años.
-
HTA y familiares de primer grado con hiperaldosteronismo primario.
NIVELES HORMONALES BASALES:
Aumentan la sospecha de hiperaldosteronismo primario los siguientes valores:
-
Aldosterona plasmática 15 ng/dL ó más.
-
Actividad de renina plasmática de 1 ng/mL/hora o menos.
-
Cociente aldosterona/renina mayor de 20.
PRUEBAS DE SUPRESIÓN
-
Para confirmar el diagnóstico habría que demostrar la ausencia de
supresión de la aldosterona tras sobrecarga de sodio oral o suero salino
intravenoso. Así, en presencia de un cociente Aldosterona/ARP mayor de
20:
o
.
• ALDOSTERONA <5: NO
• ALDOSTERONA > 10:
ALDOSTERONISMO 1º
SUPRESIÓN
TAC
• TUMOR > 4 cm: CIRUGÍA
• OTROS: CVS
CVS
• GRADIENTE > 4: ADENOMA
• OTROS: HIPERPLASIA
SOSPECHA
ALDOSTERONISMO
SUSPENDER DIURÉTICOS +
POTASIO 10 DÍAS
POTASIO
BAJO
NORMAL
COCIENTE
ALDOSTERONA/ARP
ALTO
BAJO
SOBRECARGA SALINA
ALDOSTERONA MENOS DE 5
OTROS DIAGNÓSTICOS
AMBAS ELEVADAS
ALDOSTERONA MAS DE 10
TAC
ALDOSTERONISMO 2º
AMBAS BAJAS
HIPERMINERALCORTICISMO
SIN ALDOSTERONA
ALDOSTERONA MENOS DE 5
ALDOSTERONA MAS DE 10
OTROS DIAGNÓSTICOS
ALDOSTERONISMO 2º
HIPERMINERALCORTICISMO
SIN ALDOSTERONA
TAC
TUMOR > 4 cm
OTROS
CIRUGÍA
CATETERISMO VENAS SR
LATERALIZACIÓN x4
NO
ALDOSTERONA TRAS
DEXAMETASONA
CIRUGÍA
SUPRESIÓN
ESTUDIO GENÉTICO GRA
NO
HIPERPLASIA IDIOPÁTICA
HIPERALDOSTERONISMO
HIPERPLASIA
• ES LA FORMA MÁS FRECUENTE DE HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO.
• ALDOSTERONOMA (SÍNDROME DE CONN). RARO: GRA.
• SECUNDARIOS: HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL O TUMOR RENAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• TÍPICO: CON HIPOPOTASEMIA Y ALCALOSIS.
• NO EDEMAS (ESCAPE RENAL).
HORMONAL – TAC - CATETERISMO
• COCIENTE ALDOSTERONA/RENINA ALTO Y NO SE SUPRIME.
• TAC: DIAGNÓSTICO SI TUMOR SOLITARIO > 4 cm.
• CATETERISMO: LATERALIZACIÓN x4.
SEGÚN ETIOLOGÍA
• HIPERPLASIA: DIURÉTICOS ANTI ALDOSTERONA. IECAs.
• CIRUGÍA EN EL ADENOMA.
• INTENTO CON DEXAMETASONA EN SUTHERLAND (GRA)
PRUEBAS PARA DETERMINAR EL ORIGEN DEL SÍNDROME DE CUSHING
DISPONEMOS DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS PARA ESTE PASO:
-
Determinación de niveles de ACTH plasmática.
-
Supresión fuerte con 8 mg de dexametasona.
-
Test de estimulación con CRH.
-
Cateterismo del seno petroso.
-
Pruebas de imagen (RMN, TAC)
SINDROME DE
CUSHING
ACTH
<5 pg/mL
> 5 pg/mL
TAC
SUPRARRENALES
SUPRESIÓN
FUERTE + CRH
SE SUPRIME O SE
ESTIMULA
NI SE SUPRIME NI
SE ESTIMULA
TUMOR
ECTÓPICO (ACTH
muy alta)
ADENOMA
HIPÓFISIS
TAC TÓRAX ABDOMEN
(o TUMOR SR?)
CATETERISMO
SENO PETROSO?
TAC SR
CUSHING
YATRÓGENO O TUMORAL
• ADENOMA HIPOFISARIO CON HIPERPLASIA SUPRARRENAL 2ª.
• TUMOR ECTÓPICO PRODUCTOR DE ACTH O CRH (OAT, CARCINOIDES).
• TUMORES SUPRARRENALES
SÍNDROME DE CUSHING
• CAMBIOS MORFOLÓGICOS. HIPERPIGMENTACIÓN EN EL ECTÓPICO.
• HTA + HIPERGLUCEMIA + HIPOPOTASEMIA Y ALCALOSIS (A VECES).
• OSTEOPOROSIS + PÚRPURA + POLICITEMIA + POLIURIA…
SINDRÓMICO Y ETIOLÓGICO
• SINDRÓMICO: CORTISOL EN SALIVA, EN ORINA Y SUPRESIÓN DOSIS BAJAS.
• ETIOLÓGICO: SUPRESIÓN FUERTE – CRH – RM – TC - CATETERISMO.
CIRUGÍA
• RESECCIÓN TRANSESFENOIDAL.
• QUIMIO Y RADIOTERAPIA PARA EL OAT.
• CIRUGÍA SUPRARRENAL PARA TUMORES DE ESE ORIGEN.
SOSPECHA
FEOCROMOCITOMA
ALTA
BAJA
METANEFRINAS
PLASMA (+ ORINA?)
ORINA 24 HORAS
(METANEFRINAS Y
CA)
DIAGNÓSTICO DE FEOCROMOCITOMA
RMN - TAC
FEOCROMOCITOMA
< 10 cm
NORMAL ó
PARAGANGLIOMA ó
FEO > 10 cm
GAMMA MIBG
DUDAS
PET - PENREÓTIDE-In
TUMOR
FEOCROMOCITOMA
TUMOR SUPRARRENAL
• 10% EXTRAADRENAL – 10% BILATERAL – 10% MALIGNO – 10%
MEN
EXCESO CATECOLAMINAS
• HTA CON SIGNOS VEGETATIVOS (TÍPICO EN CRISIS)
• HTA + HIPERGLUCEMIA + HIPOPOTASEMIA.
• SI NÓDULO TIROIDEO + HISTORIA FAMILIAR: MEN
CATECOLAMINAS + TAC
• METANEFRINAS PLASMA (ALTA SOSPECHA) – ORINA 24 HORAS.
• TAC.
• GAMMAGRAFÍA SI ALTA SOSPECHA METÁSTASIS.
CIRUGÍA
• PREPARACIÓN CON BLOQUEO ALFA Y BETA.
• VALORAR ESTUDIO GENÉTICO.