Transcript Új vastagbél léziók: serrated adenoma, lateral spreading tumor

Új vastagbél léziók: serrated
adenoma, lateral spreading
tumor,
besüppedt carcinomák.
Endoszkópos kép, szövettan
Dr. Szalóki Tibor Ph.D.
Jávorszky Kórház Gastroenterologia
Vác
Histológus munkatárs: Dr Lellei Ilona
Nem úgy alakulnak a dolgok,
ahogy képzeltük
Nem várt számban jelentkeznek az un.
intervallum colorectalis carcinomák
Jobb oldali colorectalis rákok száma
nem csökkent (nőtt?)
Nem csak adenoma-carcinoma
szekvencia létezik
Hyperplasticus polyp-carcinoma
szekvencia igazolást nyert
Post colonoscopiás (intervallum)
carcinomák
Magával a colonoscopiával kapcsolatos
okok: nem optimális előkészítés, nem
kellően képzett vizsgáló
Biológiai okok: non polypoid
carcinogenezis, gyorsabban
carcinomába progrediáló lesiók,
helytelenül megválaszott coloscopos
control időpont
Múlt század végéig
Colorectalis polypok kétszintű osztályozása
-non neoplasticus hyperplasticus polypus
-neoplasticus adenomák (tubularis,
tubulovillosus, villosus), megkülönböztetve
bennük a dysplasiát, intraepithelialis
neoplasiát és egyedül az adenomákat tartva
colorectalis carcinoma előalaknak
Főleg a proximalis colonfélben a
hyperplasticus polypusokból és az un.
serrated lesiokból alakul ki a neoplasmák
15-20 %-a
(Jass JR. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: is there a link? Clin Gastroenterol
Hepatol 2004;2:1-8.)
(Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and
molecular feaures. Histopathology 2007;50:113-30)
(Hertzel JT, Huang CS, Coukos JA, et al. Variation in the detection of serrated polyps in an
average risk colorectal cancer screening cohort. Am J Gastroenterol 2010;105:2656-64.)
(Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011;42:1-10.)
Ma úgy tűnik, hogy főleg az
elvétett/elnézett serrated lesioknak
köszönhető, hogy a colonoscopia
nem „véd” a jobb oldali CRC ellen
(Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy
and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010;362:1795-803.)
Mi az a serrated?
A serrated lesio lapos vagy sessilis,
kicsiny nyh. elváltozás főleg a jobb
colonfélben látni
Könnyen elnézhető, mivel lapos,
színben alig tér el a környezetétől
Határa bizonytalan, alakja
aszimmetrikus
Fűrészfogszerű (serrated) mintázat a
mikroszkóp alatt
Serrated lesio inkább, mint serrated
polyp
A serrated csoportban LESIO szó jobban
kifejezi a CRC premalignus előalakjainak
sokszínűségét, mint a polyp.
(Vieth M, Quirke P, Lambert R et al. Annex. Annotations of colorectal lesions. In:
Segnan N, Patnick J von Karsa L, editors. European guidelines for quality
assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Publications Office of
the European Union, Luxembourg 2010. p. 235-50.)
Mivel a histológiai diagnosztikus kritériumok és a
nomenklatúra valamelyest konfúzus és nem
egységes ma sem, az endoszkóposnak elegendőnek
tűnik az alábbi egyszerű beosztás:
Hyperplasticus polypus
Sessilis serrated lesio
Tradicionális serrated adenoma
Kevert polypus
Hyperplasticus polypus
A leggyakoribb serrated lesio, főleg a
rectosigmoid területen látjuk, ártalmatlan
Jelenlétekor gondoljunk proximalisan
elhelyezkedő nagyobb serrated lesio
jelenlétére (Kaminski MF, Mroz A, Kraszewska E, et al. Risk factors for
large serrated polyps. Gastroenterology 2011;104(Suppl 1):S-410.)
„High-risk” HP: ha sok van (>20), ha
nagy(>10mm), ha proximalis, ha van
familiaris CRC terhelés – el kell távolítani!
(Jass JR. Hyperplastic polyps of the colorectum-innocent or guilty? Dis Colon
Rectum 2001;44:163-6.)
(Rex DK, Ulbright TM. Step section of proximal colon polyps that appear
hyperplastic by endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1530-4,)
Hyperplasticus polypus
Hyperplasticus
polyp
HE 20x nagyítás
Nyáktermelés
megtartott,
Atypia nincs
Sessilis serrated lesio
(sessile serrated adenoma/polyp)
Endoscopos helytelenül HP-nek tarthatja
Halványabb a környezeténél
Nyák sapka (mucus cap) borítja, mely sárgás
vagy rozsdaszínű színezetet mutat
2 altípusba sorolják attól függően, hogy
mutat-e cytológiai dysplasiát vagy sem
Fokális cytol. dyspl. carcinomává
progrediálhat. Serrated dysplasia
agresszívabb lehet, mint azt konvencionális
adenománál látni (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps
of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et
al, editors. WHO classification of tumours of the digestive system. World Health
Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)
Sessilis serrated lesio az
endoszkópos szempontjából
Ellentétben a HP-al, jobb oldali nagy (>10mm)
különösen hajlamos CRC-ba progrediálni,
ezért in toto eltávolítás javasolt (Huang CS, O’Brien MJ,
Yang S et al. Hyperplastic polyps, serrated adenomas, and the serrated polyp
neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.)
(Oh K, Redston M, Odze RD. Support of hMLH1 and MGMT silencing as a
mechanism of tumorigenesis in the hyperplastic-adenoma-carcinoma
(serrated) carcinogenetic pathway in the colon. Hum Pathol 2005;36:101-11.)
>10 mm serrated lesio független rizikófaktor
szinkron CRC-re (Álvarez C, Andreu M, Castells A, et al.
Relationship of colonoscopy-detected serrated polyps with synchronous
advanced neoplasia in average-risk individuals. Gastrointest Endosc 2013;77:
1-9.)
Serrated lesio
Serrated lesio
Fogazott mirigyek
Tradicionális serrated adenoma
HE, 10x nagyítás
Csökkent nyáktermelés,
atypia
Tradicionális serrated adenoma
HE, 20x nagyítás
Serrated lesio a coecumascendens határon
„Veszélyesebb-e”, mint a
konvencionális adenoma?
Egyesek szerint a sessilis serrated lesio
agresszívabb, mint az adenoma
Mások a carcinomába való átalakulást 2-3x
hosszabb idejűnek (10-15 évig tartónak)
találták
(Oono Y, Fu K, Nakamura H et al. Progression of sessile serrated adenoma to an
early invasive cancer within 8 months. Dig Dis Sci 2009;54:906-9)
(Goldstein NS. Small colonic microsatellite unstable adenocarcinomas and highgrade epithelial dysplasias in sessile serrated adenoma polypectomy
specimens: a study of eight cases. Am J Clin Pathol 2006;125:132-45.)
(Sheridan TB, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low-and
high-grade dysplasia and early carcinomas:an immunohistochemical study of
serrated lesions „caught in act”. Am J Clin Pathol 2006;126:564-71.)
Tradicionális serrated adenoma
Az összes polyp 0,6-1,3%-a, az adenomák 1,7%-a
Főleg a rectum-sigmában látjuk, de a jobb
colonfélben is lehet, gyakran >10 mm
Endoscopiánál gyakran pedunculált, de 1,2-12,2 %ban lapos vagy szőnyeg-szerű (Tsuda S, Veress B, Tóth E, et al.Flat
and depressed colorectal tumors in a southern Swedish population: a prospective
chromoendoscopic and histopathological study. Gut 2002;51:550-5)(Jaramillo E, Watanabe
M, Slezak P. et al. Flat neoplastic lesions of the colon and rectum detected by highresolution video endoscopy and chromoscopy. Gastrointest Endosc 1995;42:114-22.)
2 fajta dysplasia lehet benne: serrated vagy
hagyományos adenoma típusú (Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al.
Serrated lesions of the colorectum:review and recommendations from an expert panel. Am
J Gastroenterol 2012;107:1315-28)
Malignus transformáció kb. mint adenomáknál, de a
nagyobb, proximalis gyorsabban mehet át CRC-be
(Fogt F, Brien T, Brown CA,et al. Genetic alterations in serrated adenomas. Comparison to
conventional adenomas and hyperplastic polyps. Hum Pathol 2002;33:87-91.)
Van-e specifikus endoszkópos jel? Azaz hogyan lehet
felfedezni a sessilis serrated lesiót? HP-tól való
elkülönítés? Előre megjósolható-e a histológia?
-lesio nem jól kivehető, bizonytalan határú (HR-WLE és NBI)
-felhőszerű felszínű – noduláris, cumulus-szerű (HR-WLE és NBI)
-szabálytalan alakú (aszimmetrikus, szemben a kis HP és adenoma
körszerű alakjával) (NBI)
-sötét pontok látszanak a nyitott cryptákban (NBI) {HR-WLE-nél piros
pontok}
voltak azok az endoscopos jelek, melyek előre jósolták a serrated
histológiát.
(Hazewinkel Y, López-Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated
adenomas: validation by international experts using high-resolution white-light
endoscopy and narrow-band imaging. Gastrointest Endosc 2013;77:916-924.)
DE: további prospektív tanulmányok, real-time colonoscopiákkal
szükségesek annak bizonyítására, hogy a fenti jelek hasznosak-e
az endoszkópos gyakorlatban!
Hyperplasticus/serrated
polyposis
Legalább 5, szövettannal alátámasztott
hyperplasticus/serrated polyp a sigmától
proximalisan, melyek közül legalább 2
átmérője >10 mm, vagy
Akármennyi serrated polyp a sigmától
proximalisan olyan betegben, akinek van
serrated polyposisos elsőfokú rokona, vagy
Több, mint 20 bármekkora serrated polyp
szerte a colonban (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated
polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In:Bosman FT,
Carneiro F, Hruban RH, et al, editors. WHO classification of tumours of the
digestive system. World Health Organization classification of tumours. Lyon,
France:IARC Press;2010.p.160-5.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology. Colorectal Cancer Screening; V 2.2012. Available at: www.nccn.org.
)
Hyperplasticus/serrated
polyposis
Hyperplasticus/serrated
polyposis jelentősége
Ritka, előfordulása 1:100 000. 33 év alatt 308
esetet közöltek (Orlowska J. Hyperplastic polyposis syndrome and
the risk of colorectal cancer. Gut 2012;61:470-1.)
Aluldiagnosztizált lehet, mert a legtöbb beteg
tünetmentes
Legalább 50%-ban CRC-t találtak, de ez nem
bizonyítja, hogy ez mind a serrated lesiókból
ered, mivel kevert és adenomatosus polyp is
együtt lehet (Leggett BA, Devereaux B, Biden K, et al. Hyperplastic
polyposis:association with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001;25:17784.) (Rubio CA, Stemme S, Jaramillo E, et al. Hyperplastic polyposis coli
syndrome and colorectal carcinoma. Endoscopy 2006;38:266-70.)
CRC kialakulás serrated útja
Normal mucosa (BRAF mutáció)
Microvesicularis hyperplasticus polypus (promoter
hypermetiláció)
Sessilis serrated lesio (mikroszatellita instabilitás)
Sessilis serrated lesio dysplasiával (kevert polypus)
Tradicionális serrated adenoma (tumor suppressor
gének és oncogének megnövekedett mutációja)
High-grade dysplasia (egyéb gének mutációi és
metilációi)
Carcinoma
(Orlowska J. Serrated lesions and hyperplastic (serrated) polyposis
relationship with colorectal cancer: classification and surveillance
recommendations. Gastrointest Endosc 2013;77:858-871.)
Serrated lesiok surveillance-a
A legtöbb útmutató nem ad támpontot a
serrated lesiók követéséhez
Proximalis, előemelkedő, nagy serrated
lesiok megnövekedett CRC rizikóval
járnak
Izolált HP eltáv. után nincs specifikus
ajánlás
Rizikós HP követése = mint adenoma
Teendőink
Serrated lesiok megtanulása, a diagnosztikus
munka javítása (legalább 5%-ban kell
proximalis serrated lesiot találni!)
{kromoendoszkópia és NBI szerepe}
(East, JE. Proximal serrated polyp detection at colonoscopy: the best
of times…the worst of times? Gastrointest Endosc 2012;75:521-4.)
Terápia az in toto eltávolítás
Pathológusok bevonása, a 2010-ben
megjelent WHO kritériumok szerinti
szövettani diagnózis kérése
(Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW et al. Serrated polyps of the colon and rectum
and serrated polyposis. In:Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al, editors.
WHO classification of tumours of the digestive system. World Health
Organization classification of tumours. Lyon, France:IARC Press;2010.p.160-5.)
(Ensari A, Bilezikci B, Carneiro F, et al. Serrated polyps of the colon: how
reproducible is their classification? Virchows Arch 2012;461:495-504)
Laterally spreading tumor (LST)
non polypoid lesio, melynek
szélessége meghaladja a 10 mm-t.
magasság/szélesség aránya<1:3
magassága< 2,5 mm
(The Paris endoscopic classification of superficial
neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon:
November 30 to December 1, 2000. Gastrointest
Endosc 2003;58 (S6): S3-43.)
(Lambert R, Kudo SE, Vieth M et al. Pragmatic
classification of superficial neoplastic colorectal
lesions. Gastrointest Endosc 2009;70:1182-1199.)
DE!
lehet polypoid is, ha a magasság nem
több, mint a horizontális kiterjedés 1/3a
széles alapú adenomák, melyek
felületesen terjednek a nyálkahártyán,
körkörösen követik a vastagbél fal
kontúrját
általában idősebb betegekben látjuk
férfiakban valamelyes gyakoribb
LST típusai
Granuláris, mely kissé elevált,
noduláris felszínű
Non granuláris, mely lehet kiemelkedő
vagy besüppedő, sima felszínnel.
Elkülönítés indigókarmin festéssel vagy
elektronikus kromoendoszkópiával ill.
nagyító endoszkópiával
(Kudo S, Kashida H, Tamura T et al. Colonoscopic diagnosis and
management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg
2000; 24:1081-1090)
(Kudo S, Tamura S Kakajima T et al. Diagnosis of colorectal tumorous
lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14)
Laterally spreading tumor (LST)
coecumban
Laterally spreading tumor (LST)
Coecumban indigokarmin festés után
Laterally spreading tumor (LST)
Endoscopos mucosa resectio utáni kép
Közepes cytologiai
atypia
Adenoma tubulovillosum
enyhe dyplasiával
HE 20x nagyítás
LST jelentősége
CRC non polypoid precursoraihoz
tartozik
Emelkedő számú közlemény számol be
róla mind Japánban mind nyugaton
Prevalenciáját illetően igazából
nincsenek adatok
Jelenleg inkább hipotézisekkel
rendelkezünk semmint bizonyítékokkal
A LSTspeciális, mert…
Magasabb apoptosis és alacsonyabb
proliferációs index jellemzi (Eguchi H, Hasegawa H, Yamada H
et al. Large granule-aggregating non-polypoid colorectal neoplasm: a clinically-important
entity with unique cell loss and proliferation kinetics. Eur J. Med Res 2007;12:277-283)
Elterülő terjedést mutat
Csekély az adenocarcinomába alakulás
veszélye
Még malignus átalakulás után is ritka a
submucosus invázió
Gyakran társul másik, polypoid vagy non
polypoid lesiókkal (40%) (Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al.
The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of
colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)
LST miért érdekes?
Coloscopiák kb. 1%-ában látjuk
Kb. 5% az összes precancerosus colorectalis lesio
közül
Főleg a proximális colonban fordul elő
Nagy nodulus és deprimált felszín malignus
átalakulásra gyanús
EMR vagy ESD általában alkalmazható (90%)
Malignitás valószínűsége itt is a mérettől függ
Az esetek 37%-ában adenoma súlyos dysplasiával,
mucosalis vagy submucosalis carcinoma a
szövettani lelet
(Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study
Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally
spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-861)
LST-nél endoscopos resectio
Ritka a submucosus invázió
Ideális esetben „lift and cut technique” EMR
vagy ESD
Nagy nodulus és granuláris LST-nél először
a nagy nodulust próbáljuk meg resecálni a
piecemeal technikával (Uraoka T, Saito Y, Matsuda T et al.
Endoscopic indication for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in
the colorectum . Gut 2006;55:15921597)
Non granuláris esetén en block, mivel a
submucosus terjedés és invázió szövettani
megítélése itt nehezebb (Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al.
Retrospectice study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal
dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010;42:714-722)
LST-G és LST-NG
LST-G: inkább a rectumban fordul elő, piece-meal
EMR lehetséges, mivel kicsi a sm invasio lehetősége
(7-8%). Nagy nodulus gyakran társul sm invasioval.
LST-NG: gyakoribb a jobb colonfélben, sm invasio
17%. ESD en block, mivel gyakori az invasio és
endoscoposan nehéz a mélységet és az invasio
kiterjedését megítélni és a pit pattern sem segít. Ha
átmérő>20 mm, akár 43%-os sm invasio is
lehetséges.
(Hayashi T,. Kudo S-E , Maeda Y, et al. ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION AND
ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION FOR COLORECTAL LATERALLY SPREADING
TUMORS. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A39.)
(Yagawa Y, Kudo S-E, Miyachi H, et al. CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND
THERAPEUTIC STRATEGY OF LATERALLY SPREADING TUMORS IN THE
COLORECTUM.Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A109.
De novo carcinomák
Besüppedt típusú CRC-k nem az adenomacarcinoma utat követik
Első ránézésre 0-Is típusnak gondoljuk
Chromoendoscopia után megláthatjuk a
deprimált területe(ke)t 0-Is+IIa, 0-Is+IIc az új
vélemény
sm invasio közel 100 %-os
Kicsinységük ellenére sebészhez irányítjuk a
beteget
(Kudo S-E, Watanabe D, Mori Y et al. SMALL SESSILE NEOPLASMS DERIVED FROM DE
NOVO CANCER IN THE COLORECTUM. Endoscopy 2011; 43 (Suppl I) A116)
(KudoS-E, Matsudaira S, Miyachi H. et al. WHAT IS DISTINCTIVE MALIGNANT NATURE?;
CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSED-TYPE COLORECTAL CARCINOMAS
COMPARED WITH FLAT- OR PROTRUDED-TYPE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A414.)
Besüppedt típusu CRC
Besüppedt típusu CRC
0-Is+IIc morfológia a flexura hepaticaban
Adenoma súlyos
dyplasiával
HE 40x nagyítás
Csökkent nyáktermelés, kifejezett cytologiai atypia
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!