Transcript ÚLCERA CORNEAL MICÓTICA . REPORTE DE UN CASO. Dra

ÚLCERA CORNEAL MICÓTICA . REPORTE DE UN CASO.
Dra. Herrera-Jiménez I.P.*, Dra. Mundo-Fernández E.E.,* Dra. Ortega-Larrocea G.I.*,
Dr. Pichardo-Bahena R.*
INTRODUCCION.
Las úlceras corneales son enfermedades
comunes que resultan en pérdida
significativa de visión. Son causadas por
bacterias, hongos, virus y protozoarios.
La incidencia de queratitis micóticas es
baja (6-20%) comparado con las
bacterianas.
Aspergillus es el hongo más común en
todo el mundo.(5) Globalmente, la mayoría
de las queratitis fúngicas ocurre en países en desarrollo y cerca del
90% de estas infecciones son resultado de trauma ocular.
Aunque las úlceras corneales micóticas son menos comunes que las
bacterianas, son devastadoras. Los hongos pueden penetrar en el
estroma de la córnea y a través de una membrana de Descemet
intacta, teniendo acceso a la cámara anterior. (3)
Los resultados visuales son insatisfactorios, un estudio reportó un 25%
de evisceraciones en ojos con esta infección. Aunque los factores de
riesgo han sido reconocidos, poco se sabe acerca de cómo estos
factores pueden afectar el resultado de una infección. (7)
Aunque hay muchos agentes antifúngicos disponibles, el tratamiento
resulta complicado por un estrecho espectro de actividad, falta de
penetración efectiva al ojo y toxicidad. Los principales tratamientos son
tópicos. La natamicina al 5% es el único antifúngico disponible sin
embargo su ineficiencia para tratar infecciones estromales e hipopion
vuelven el tratamiento de las úlceras más difícil. La eficacia de la
anfotericina B ha sido documentada. Ha sido utilizada como agente
antifúngico tópico y es ampliamente usado intravítreo.
Se inicia tratamiento empírico a base de vancomicina fortificada, así
como clorhidrato de moxifloxacino 0.5%, tobramicina y atropina al
1%. Se cita diariamente a revisión.
El personal de microbiología reporta a los 7 días crecimiento de
microorganismos filamentosos sugerente de hongos, recomendando
la toma de biopsia y el envío al Instituto Nacional de Nutrición, para el
aislamiento del microorganismo.
Durante 2 semanas, el cuadro fue insidioso, presentándose
disminución y después aumento del hipopion. Se decide iniciar
tratamiento oral a base de fluconazol 100 mg/día. El paciente no
obtiene medicamento por lo que se opta por iniciar tratamiento tópico
e intracamerular con anfotericina B (0.1 mg/0.1 ml). Se inicia y se
realiza ultrasonido de control, no se encuentran signos que sugieran
progresión del cuadro. Se aplica anfotericina intracamerular en tres
ocasiones más a igual dosis, cada tercer día. Posterior a la última
aplicación refiere dolor importante en ojo derecho. A la digitopresión
se encuentra la presión intraocular elevada por lo que se decide
empezar tratamiento diurético y se revisa al día siguiente
presentándose sin cambios en la evolución. Al día siguiente se realiza
ultrasonido modo B, se observan membranas vítreas compatibles con
endoftalmitis. Se comenta situación con el paciente y debido al
empeoramiento del cuadro se decide eviscerar ojo derecho.
Se realiza evisceración de ojo derecho y se envía a patología el tejido
corneal.
A los 3 días se reporta por parte de patología tejido inflamatorio
agudo, asociado a hifas y esporas grandes con aspecto vacío, que
pueden corresponder a mucor o a aspergillus.
CASO CLINICO
Se trata de masculino de 53 años de edad,
desempleado, residente del Distrito Federal.
Con diabetes mellitus de 16 años de evolución
en tratamiento con hipoglucemiantes orales.
Antecedentes heredofamiliares negados.
Acude a valoración por haber recibido
fotocoagulación por retinopatía diabética de
ojo izquierdo. Refiere epífora de ojo derecho de 10 días de evolución.
A la exploración oftalmológica ojo derecho no percibe luz (por probable
glaucoma neovascular, en el año 2009). Presenta edema de párpado
superior. Se observa reacción ciliar. En córnea con edema estromal en
toda su extensión, así como la presencia de una úlcera corneal
paracentral en cuadrante temporal inferior, de color blanquecina, que
mide 3 x 3 mm que tiñe a la aplicación de fluoresceína. En cámara
anterior se observa una colección líquida blanquecina, homogénea,
poco móvil que mide 1.2 mm con respecto al meridiano de las 6,
compatible con hipopion. El iris no responde al estímulo luminoso. La
pupila se encuentra en midriasis de 7 mm. El cristalino presenta una
opacidad no valorable por el edema corneal, al igual que vítreo y polo
posterior. A la digitopresión con presión intraocular aumentada. En ojo
izquierdo la exploración oftalmológica fue normal.
CONCLUSIONES.
Las úlceras micóticas son potencialmente devastadoras por su mala
respuesta a tratamiento principalmente en pacientes
inmunosuprimidos y/o con enfermedades sistémicas. La evisceración
ocular fue la fase final de una úlcera micótica en un ojo ciego a pesar
del diagnóstico y tratamiento adecuado.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Se realiza ultrasonido modo b, encontrándose sin datos sugerentes de
endoftalmitis. Se toma frotis de úlcera corneal y cultivo sobre medio
sangre y chocolate, remitiéndose al servicio de microbiología del
Insituto Nacional de Rehabilitación.
1. Srinivasan M., “Fungal keratitis”, Current Opinion in Ophthalmology 2004, 15:321–
327.
2. Grower E.W.et al., “Trends in fungal keratitis in the United States 2001 to 2007”,
Ophthalmology 2010;117:2263–2267.
3. Yildiz H. E., et al., “Update in fungal keratitis from 1999 to 2008”, Cornea 2010; 29:
12; 1406-1411.
4. Vegumanti K.G., et al., “Histopathology and molecular diagnosis of corneal
infections”, Diagnostic histopathology, 2010 Elsevier.
5. Krachmer H. J.,“Fungal keratitis”, Cornea 2a. Ed., Elsevier 2005, pag.1099.
6. Min Ahn, et al., “Clinical aspects and prognosis of mixed microbial (bacterial and
fungal) Keratitis “,Cornea 2011; 30: 4, 409-413.
7. Lalitha P., et al., “Risk factors for treatment outcome in fungal keratitis”,
Ophthalmology 2006;113:526–530.
*Instituto Nacional de Rehabilitación.
Correo electrónico: [email protected]