Abords d’hémodialyse au membre inférieur

Clément Capdevila Service de Chirurgie Vasculaire CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

INTRODUCTION

 Quand toutes les possibilités d’abords aux membres supérieurs sont épuisées  Avantages • simple • • taux de perméabilité sont comparables aux pontages prothétiques aux membres supérieurs prise en charge des complications plus simples qu’à l’étage thoracique  Inconvénients • infections

DEFINITIONS

 Perméabilité primaire • délai entre la création et la première intervention pour maintenir ou rétablir la perméabilité de l’abord  Perméabilité primaire assistée • depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour maintenir un accès fonctionnel perméable  Perméabilité secondaire • depuis la création en incluant les reprises (chir/ev) pour rétablir la fonctionnalité d’un abord thrombosé

MONTAGES PROTHETIQUES

 A : Loop artèrio-veineux entre l’artère fémorale superficielle et la grande veine saphène ou la veine fémorale  B : Pontage en ligne entre l’artère poplité et la grande veine saphène ou la veine fémorale

TECHNIQUE

 Echo-Doppler pré-opératoire • perméabilité (a/v) , calcifications (afs)  Abord longitudinal • • • • • • dissection des vaisseaux fémoraux sur 3-4 cm AFS en première intention AFC en cas d’occlusion FS jonction saphéno-fémorale Tunnelisation sous cutanée 8-mm PTFE ou 6-mm PTFE (réduit le vol)

MALADES OBESES

 Inconvénients • • • • plis abdominaux, profondeur des vaisseaux fémoraux difficultés techniques risque plus élevé de complications nombre plus élevé de reprises par rapport aux non-obéses  Loop fémoro-fémoral à mi-cuisse • • Incision au bord médial du sartorius, récliné en dehors tunnelisation antéro-latérale

LOOP FEMORAL A MI CUISSE

AVANTAGES

 À distance du pli inguinal  Diminution du taux d’infections (21%)  Prise en charge des complications (septiques ou anastomotiques) plus simple  Préservation des vaisseaux fémoraux proximaux pour un futur abord

LOOP PROTHETIQUE ARTERIEL

 Loop artériel fémoro fémoral • • • complication ischémique d’un abord précédent insuffisance cardiaque haut débit débit moins important

RESULTATS (1)



Cull JD ( J Vasc Surg 2004 )

• • • • • • • 100 malades Perméabilité primaire à 12 et 24 mois : 34 et 19% Perméabilité secondaire à 12 et 24 mois : 68 et 54% Durée moyenne de survie d’un accès : 28 mois 41% d’infections avec reprise chirurgicale (4% de mortalité) 13 malades avec une ischémie post-opératoire (10 amputations majeures) IMC facteur significatif de reprises

Séries Cull (2004) Bhandari (1995) Korets (1998) Khadra (1997) Tashjian (2002) Scott (2006) Malades

RESULTATS (2)

Perméabilité primaire à 12 mois Perméabilité IIre 12 mois 24 mois Infections (%) 100 34 68 54 41 Ischémies (%) 11 49 37 74 73 46 50 71 85 73 74 83 43 82 65 63 83 21 35 11 16 22 21 0 11 3 2 13

TRANSPOSITION DE LA VEINE SAPHENE

• • • • • •  Technique prélèvement de la crosse jusqu’au condyle section distale de la veine abord de l’AFS proximale tunnel sous-cutané à la face antérieure de cuisse création d’un loop veineux anastomose termino latérale sur l’ artère fémorale superficielle

RESULTATS (1)

•

Pierre-Paul D ( Ann Vasc Surg 2004)

• • • • • • 7 malades 5 montages fonctionnels 100% sténoses sur la veine perméabilité primaire moyenne de 7 mois perméabilité primaire assistée moyenne de 15 mois avec 3 ATL/malade 57% infections locales

RESULTATS (2)

•

Illig KA ( Cardiovasc Surg 2002)

• • • • 4 malades prélèvement endoscopique de la veine 1 thrombose précoce et 3 fonctionnels à 1 an pas de complications locales majeures ni d’infections •

Gorski TF ( Am. Surg 1998)

• • • 5 malades ; VIH + perméabilité primaire à 1 an de 80% pas de complication locale majeure

A RETENIR

 Les contres-incisions et techniques endoscopiques réduisent les complications locales  Diamètre de la veine saphène d’au moins 3 mm  Première ponction à 6 semaines afin de réduire le risque d’hématome  N’est pas indiquée chez les malades obèses

TRANSPOSITION DE LA VEINE FEMORALE

 Technique • Echo-Doppler pré-opératoire • Libération de la veine jusqu’à son origine en respectant la veine fémorale profonde (syndrome des loges)

• • ligature distale de la veine tunnel sous cutanée à la face antérieure de cuisse en arrière de l’AFS

• anastomose termino-latérale sur l’AFS

LOOP COMPOSITE

• • •  Indications pouls distaux abolis IPS < 0.85

AFS calcifiée •  Matériel PTFE 5 mm

RESULTATS



Gradman WS ( J Vasc Surg 2001)

• • • • • • 25 malades 18 transpositions et 7 loops composites 28% complications locales majeures perméabilités primaire et secondaire à 12 mois de 73 et 86% 1 amputation de jambe pour syndrome des loges

8 reprises pour ischémie symptomatique

• • • • 

COMPLICATIONS ISCHEMIQUES

Gradman WS (J Vasc Surg 2005)

réduction spatule veineuse à 4.5-5 mm exclusion des malades avec IPS à 0.85 ou pouls distaux absents aponévrotomies si aboli ° des pouls en post-op aucune reprise pour ischémie

CONCLUSION

 Indications très rares  Technique simple  Complications septiques et ischémiques  Pouvoir et savoir faire des fistules natives aux membres supérieurs