Transcript adelega permanente aulss 7 - Azienda Ulss 4 Alto Vicentino

Azienda ULSS n.7 PEDEMONTANA
Codice Fiscale e Partita IVA 00913430245
Al Distretto Sanitario n. 2
DE LE G A P E RM ANE NTE PER RI TI RO REFE RTI
E A C C E R TA M E N T I D I A G N O S T I C I
Io sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a il ________________
a _______________________________ residente a _____________________________________
in via __________________________________________________ n° civico __________________
DELEGO IN MODO PERMANENTE
E FINO A MIA DIVERSA DICHIARAZIONE DI VOLONTA'
Il Sig./ la Sig.ra _____________________________________ nato/a il ________________________
a _______________________________ residente a _____________________________________
in via __________________________________________________ n° civico __________________
Al ritiro di tutti i referti conseguenti a visite e accertamenti diagnostici eseguiti presso l'ULSS n° 7
“Pedemontana” a far data da oggi ___ / ___ / ______
Con ciò esonero l'Azienda Sanitaria da qualsiasi responsabilità prevista dal D. Lgs. n. 196 del
30.06.2003 relativo alla tutela della riservatezza delle persone.
Luogo _______________ data ___ / ___ / ______ IL DELEGANTE __________________________________
Luogo _______________ data ___ / ___ / ______ IL DELEGATO ___________________________________
(per accettazione della delega)
Il presente documento ha valore permanente fino a diversa espressione di volontà del Delegante.
Dovrà essere esibito nei luoghi di distribuzione dei referti sanitari dell’Alto Vicentino unitamente ad un
documento del Delegante e del Delegato.
Allegato 3/A Rev. 01 del 28/02/2017