Regione del Veneto

Azienda ULSS n. 1 Dolomiti

Sede legale: via Feltre, n. 57 – 32100 – BELLUNO Centralino Belluno: 0437 516111 Centralino Feltre: 0439 8831 Codice Fiscale e Partita IVA: 00300650256 SERVIZIO CONVENZIONI E PRESTAZIONI

MODULO DELEGA

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a _______________________________________ il ___/____/____ e residente a _________________________________________________ in via _______________________________________________________ Delego il signor/signora NOME :_______________________________________________________ COGNOME : __________________________________________________ DATA DI NASCITA :___/____/_____ C.F. : ______________________________ ad espletare la seguente richiesta: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________ si allegano fotocopia dei documenti di identità del delegante e del delegato Firma per esteso del delegante ___________________________ Firma per esteso del delegato ___________________________