Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte Ufficio I

ALLEGATO 2 – DELEGA per altra persona fisica

AL DIRIGENTE DELL’UFFICIO I UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PIEMONTE [email protected]

_l_ sottoscritt_ ____________________________________ nat_ a ________________ (Prov. ______) il __________, inclus_ nelle graduatorie del

concorso di cui al DDG ___/2016

, classe di concorso _____ impossibilitato/a a : � presenziare personalmente alle operazioni di individuazione per la scelta della provincia previste per il giorno_________; con il presente atto il Sig. o la Sig.ra

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DELEGA

_____________________________________ nat_ a____________________________ e residente a ______________________________________________________________________________ in ________________________________________________________________________ n. ___________ a rappresentarl_ nella scelta della provincia per l’

a. s. 2016/2017, impegnandosi di conseguenza ad accettare, incondizionatamente, la scelta operata dal designato in virtù della presente delega

. Indica, in ordine di preferenza, le seguenti sedi qualora disponibili all’atto del turno di scelta: 1. ______________________________________ 5. ______________________________________ 2. ______________________________________ 6. ______________________________________ 3. ______________________________________ 7. ______________________________________ 4. ______________________________________ 8. ______________________________________ Data ____/ ____/_____ Firma _______________________ RECAPITO: ____________________________________________________________________ Tel. _____________________________ Allegati (1): copia del documento di identità del delegato e del delegante 1

Il delegato deve presentare proprio documento di riconoscimento e copia del documento del delegante e delegato.