Transcript richiesta ritiro diploma

Presentarsi muniti di Documento d’Identità Personale
ALLA DIRIGENTE SCOLASTICA
I.I.S. “C. MARZOLI”
DI PALAZZOLO S/O
BS
Il sottoscritto _______________________________________________________________
nato a _______________________________________ (prov. ____) il__________________
abitante a _______________________________via ________________________________,
tel. _______________ classe _________ sez. _________indirizzo___________________
avendo sostenuto gli Esami di Stato nell’a.s. _____________ in qualità di candidato interno:

C H I E D E il rilascio del Diploma Originale e del Certificato di Superamento
dell’Esame di Stato (allegando ricevuta di versamento di € 15.13 sul c/c postale n.
1016);

R I T I R A i documenti originali depositati presso la segreteria tra cui: Attestato di
terza media, Pagelle dei vari anni scolastici;

A U T O R I Z Z A / N O N A U T O R I Z Z A (barrare la scelta che non interessa) la
pubblicazione di fotografie e/o video della cerimonia di consegna diplomi.
_________________________
data
________________________________
(firma leggibile)
DELEGA PER RITIRO DOCUMENTI
Il
delegante_______________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ________________________
DELEGA
il/la sig./sig.ra ___________________________________________________________________
nato/a _________________________________________ il _______________________ a ritirare i
seguenti documenti:

Il diploma di superamento dell’esame di stato

I documenti originali depositati
Il delegante
_________________________
(luogo e data)
_______________________________
(firma leggibile)
N.B.: allegare fotocopia del documento di identità del delegante