Transcript delega - Azienda Ulss 4 Alto Vicentino

Azienda ULSS n.7 PEDEMONTANA
Codice Fiscale e Partita IVA 00913430245
DELEGA
P E R I L R I T IR O D E L R E F E RTO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ (delegante)
nato/a a _______________________________________ il ____________________
residente a ___________________________________________________________
Estremi del documento identificativo:
□ Carta d'identità
□ Patente
□ Passaporto n° ________________________________
rilasciato da _____________________________________ il ___________________________
DELEGA
Il/la Sig./ra __________________________________________________ (delegato)
Estremi del documento identificativo:
□ Carta d'identità
□ Patente
□ Passaporto n° ________________________________
rilasciato da _____________________________________ il ___________________________
AL RITIRO DI:
□ Referto esame di laboratorio
□ radiologico
□ istologico
□ Documentazione non sanitaria (cartella clinica, copia cd, …)
□ Ri)ro referto esame ___________________________ □ eseguito il _____________________
Data _____________________
Firma del Delegante
_____________________________________________________
Firma del Delegato
____________________________________________________
La delega deve essere accompagnata da un documento originale o fotocopiato del delegante e da un documento del delegato.
I dati saranno trattati esclusivamente ai fini del presente modulo e nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs.
196/2003 e successive modificazioni e integrazioni.
Allegato 3 Rev. 01 del 28/02/2017